CERTIFICADO MÉDICO

NOMBRE: _________________________________________________________ SEXO: M F EDAD:________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S) (años)
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________
Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio CP
FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________ GRUPO/RH:__________________________________
Día Mes Año
SIGNOS VITALES: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________

INDICE DE MASA CORPORAL___________________________________ AGUDEZ VISUAL_____________________________

SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________

CIRUGIAS: SI _______ NO ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________

CARTILLA DE VACUNACION:__________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

MEDICACIÓN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________

EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )

ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________

7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
LA QUE SUSCRIBE DRA._________________________________________________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE
AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE SE ENCUENTRA:____________________________________________________________

______________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________________________

SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN

ACAMBAY EDO. DE MÉXICO A _________ DE ______________________ DE 20_________

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FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO