integrat FORMATO DE REQUERIMIENTO DE SERVICIOS T1 42133817 Teléfono de Contacto HUANCOLLO ZURIGA DEYSI GABRIELA deysi_3000@hotmail.com Cargo/Funcién digitador 16/08/2018 OiSede central CJGmR = [upr RED DE SALUD CAMANA CARAVELI MODULO ‘OPCION DETALLE ATENCION ATENCION | MODIFICACION DE FUAS Orc Ctaptop | C1 otre_ Crea [Cw | Duss modem Dtecura | Ci Esrtura | 0) Control Total qojojo Generar Backup | CRestaurar Backup EQUIPO TELEFONICO CIFie Local | Fiio Nacional | C2 celuar Internacional o/ojo;o/o}o : R a E ‘SE SOLICITA LA ACTUALIZACION DEL USUARIO QUIEN SE HARK RESPONSABLE DE REALIZAR LA MODIFICACION DE LAS FUAS SEGUN ADENDAS Y CONVENIOS DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD SUSCRITOS ENTRE EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD , LOS GOBIERNOS REGIONALES Y LAS DIRECCIONES DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD. Firma y sello del Responsable dela UTT HUANCOLLO ZUNIGA DEYSI APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES‘Seguro | | Ss i See. | FORMATO DE REQUERIMIENTO DE SERVICIOS Tl | l N° DNI 41039158 Teléfono de Contacto | 999388382 Apellides y Nombres | Vizcardo Lipe Marcos Felix Correo Electrénico | marcosfvi@hotmail.com Cargo/Funcién Digitador Tipo de personal Bacar Chcas Los LIexT | Fecha Solicitud 16/08/2018 peta Cisede centri Clemk Cluor = Cioisworesa = PPD] temo Gerencia / Oficina / Area de Trabajo SIASIS ATENCION ATENCION MODIFICACION DE FUAS HASTA CIINDETERMINADO SERVICIO DETALLE © SERVICIO DETALLE O | equiro ve compuro. | CL] pc Qiaptop | Dowo____| © | instatac. sorrware DD | werner Cored | Cwirr | Qusemodem | 1 | conrrcuractones: 1 | carrera comparrioa | CI Lectura | Ci eseritura | C) contro! Total | | comreo eLecTRONIc. OD | copia pe securipap | C) Generar Backup ORestaurar Backup | [J | EQUIPO TELEFONICO | Wanaoa Teveronica | [) jo Local | C] Fijo Nacional | C1] Celular Ci Internacional O | oro ‘SE SOLICITA LA ACTUALIZACION DEL USUARIO QUIEN SE HARA RESPONSABLE DE REALIZAR LA MODIFICACION JUSTIFICACION DE LAS FUAS SEGUN ADENDAS Y CONVENIOS DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD SUSCRITOS ENTRE EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD , LOS GOBIERNOS REGIONALES Y LAS DIRECCIONES DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD, Viecaveo Aipe_| Havas Selig YNOMBRESN° DNI 41608344 991673570 Apellidos y Nombres | MOLLO YUPANQUI ALVARO DAVID Correo Electrénico | Vioo.acimy@amailcom Cargo/Funcién ‘Técnico informatico/digitador Tipode personal — | []cap cas Clos Clext | Fecha Solicitud 16/08/2018 nee Csede cent Coy Our Coisworresa —PPDD SS Jexterno Gerencia / Oficina / | 00768 RED DE SALUD CAMANA - CARAVELI UE 00768 SISTEMA MODULO OPCION DETALLE STASIS. ATENCION ATENCION MODIFICACION DE FUAS: DESDE HASTA ; INDETERMINADO SERVICIO DETALLE r SERVICIO DETALLE D[ cquroceconmure [Orc | Ou | Cow. i | insrasccsorwase | werner OCRed O wrt uss Modem | conricuractones Gi | crweraconrarrion | Chuecta | Chescrture | Ccontor Tot | El | comreo eiecrrome C1 | copia ve securipad | 1) Generar Backup Oirestaurar Backup © | equiro Teerowico. D1 | Wamapa Teteronica | C1] Fijo Local | C] Fijo Nacional O Celular C1 Internacional | oro ‘SE SOLICITA LA ACTUALIZACION DEL USUARIO QUIEN SE HARK RESPONSABLE DE REALIZAR LA HODIFICACION JUSTIFICACION DE LAS FUAS SEGUN ADENDAS Y CONVENIOS DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD SUSCRITOS ENTRE EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD , LOS GOBIERNOS REGIONALES Y LAS DIRECCIONES DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD. OBSERVACIONES © Firma del Solicitante Final Fie Yeiode Rese Z 2) ALVARO DAVID MOLLO YUPANQUI APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES