SARCINA OPRITA iN EVOLUTIE. MOARTEA ANTENATALA A FATULUI Generalit&ti Etiologie Patogenezi . Tabloul clinic Diagnostic Evolutia sarcinii gi nasterii la femeile cu sarcin& stagnat& in evolutie . Conduita cazurilor de sarcina stagnati in evolutie ga<2BRr I. GENERALITATI arcina oprita in evolutie (missed abortion) este moartea embrionului (fatului) fara semne clinice de avort spontan (nastere prematura). In structura pierderilor reproductive frecventa acestei patologii ramane stabila si constituie 10-20% din numiarul total de sarcini. in conformitate cu recomandarile OMS, moartea fatului poate fi divizata in precoce (12-20 sapt.), intermediara (20-28 sapt.) si tardiva (dupa 28 sapt.). in moi clasic, prin moartea intrauterina a fatului se intelege moartea produ- sului de conceptie de la 28 siptaméni (180 zile), expulzia lui fiind considerata nastere. Dar, deoarece cauzele mortii fetale, evolutia si complicatiile acestui accident, in special, hemoragia gi infectia, sunt analoge sarcinilor de dupa 12 s4ptamAni oprite in evolutie si deoarece din anul 2008 in Republica Moldova, limita viabilitatii fetale, deci a nasterii, este masa fetala de 500 g sau termenul de 21-22 sptamani gestationale, putem s4 extindem notiunea de moarte intra- uterina a fatului la ultimele 2 trimestre ale sarcinii. Moartea intrauterina a fatului este una din esecurile evolutiei sarcinii, care, prin complicatiile pe care le comporta, este tributara excesului de mortalitate materna gi contribuie la stabilirea nivelului mortalitatii perinatale. Concomitent cu micsorarea natalitatii si cresterea num@rului de avorturi, aceasta patologie reprezinti una din formele de pierderi reproductive. Se considera, in general, cA rata sarcinii oprite in evolutie variaza intre 10 si 12% din numirul total de sarcini. Dintre acestva, mortalitatea fetala propriu- zis& detine 0,5-4%. Conform datelor stiintifice, frecventa MIUF constituie 5-10 la 1000 nasteri.IL. ETIOLOGIE Oprirea in dezvoltare a produsului de conceptie se face fie prin lipsa de adaptare locala sau biologica general a organismului matern la conditiile create de sarcina, fie prin elemente patologice conceptionale sau survenite in viata embrionara care duc la moartea sau alterarea produsului de conceptie. Orice factor din mediul intern sau extern care produce alterari ale conditiilor de dezvoltare a sarcinii normale, mult schematizate de altfel, se poate solda cu intreruperea cursului normal al sarcinii. Astazi sunt cunoscute multiple cauze ce determina aceasti complicatie, fiecare din ele posedand o rata variat& in raport de studiul efectuat. Ele actio- neaz& prin mecanisme diverse, unele singulare, altele asociate. in practicd cel mai des este imposibil de stabilit factorul concret, ce a de- terminat patologia data, deoarece maceratia tesuturilor impiedica cercetarea genetica si morfologica. Cea mai frecvent& cauza a mortii fetale este asfixia, fie acuta prin acciden- te brutale, fie prin leziuni vasculare uteroplacentare care duc la anoxie cronica (abrubtio placentae, placenta praevia, hipertensiunea indusa sau asociata sar- cinii, diabetul, prolabarea sau procidenta de cordon, insuficienta placentara). Rata ei in structura cauzelor decesului fetal este de la 16 la 70%, in functie de studiul efectuat. Nu poate fi neglijat rolul infectiei bacteriene si virale in moartea produsu- lui de conceptie, care actioneaza fie direct prin traversarea barierei placentare, fie prin modificari endometriale si placentare importante. in aceasta categorie intra sifilisul, gripa, starile septice ca pneumonia, septicemiile, infectia urinara. severa si rebela la tratament, rubeola etc. Se mentioneaza ca infectia intraute- rina cauzeaza decesul fetal in 15% cazuri. Asa cauze materne, cum sunt cardiopatiile severe, anemiile, afectiunile renale, hepatitele decompensate, diabetul duc la moarte fetala prin anoxie sau tulburari metabolice. Patologia lichidului amniotic — hidramniosul, oligoamniosul sunt, mai des, consecinte ale patologiilor ce au determinat decesul fetal sau a decesului insusi, decat cauze ale mortii intrauterine a fatului. Cauza cea mai frecventa a mortii unuia din gemenii monozigoti in sarcina monocoriala biamniotica este sindromul hemotransfuziei feto-fetale (sindro- mul transfuzor-transfuzat), care este determinat de prezenta anastomozelor vasculo-vasculare placentare ce unesc sistemele vasculare ale gemenilor. Ca regula, mai mult sufera fatul donator, dar survenirea precoce a acestui sindrom poate cauza moartea ambilor feti. Anomaliile de dezvoltare deseori servesc drept cauz4 a mortii intraute- rine a fatului. Ele detin circa 25% din cauzele decesului fetal, iar anomaliile determinate de aberatiile cromozomiale nu ocupa decat 5,6% in structura malformatiilor.OBSTETRICA PATOLOGICA 325 Actualmente, se acord’ o important& crescuta aspectelor imunologice ale morfii intrauterine a fatului. in aceste afectiuni mama prezinta fenomene imu- nologice raspunzatoare de prezen{a anticorpilor patogeni pentru fat. Incompatibilitatea in sistemul Rhezus, ABO, sistemele Kell, Duffy si Kidd poate duce la patologii hemolitice perinatale gi moarte fetala in circa 6% ca- zuri. Unele maladii autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, trombo- citopenia, produc anticorpi antiplacentari, anticoagulanti, antiribonucleinici, care pot afécta produsul de conceptie pana la moartea lui. In ultimul deceniu a fost demonstrat rolul prezentei anticorpilor antifosfo- lipidici in decesul fetal. Acest grup de anticorpi include anticorpi antilupici si anticardiolipidici. in lumina descoperirilor recente, pentru diagnosticarea si/ sau prognosticarea sarcinii stagnate in evolutie este utila determinarea in serul mamei a anticorpilor antifosfolipidici, reiesind din faptul cA 80% din femeile purtatoare de acesti anticorpi au avut cel putin o data intrerupere spontana a sarcinii prin moarte intrauterina a fatului, in comparatie cu 25% din femeile nepurtatoare de acesti anticorpi. Circa 50% din nereusitele sarcinilor la paci- entele purt&toare de anticorpi antifosfolipidici reprezinta decesul fetal, compa- rativ cu mai putin de 15% la pacientele antifosfolipidic-negative. Rolul factorului ce predispune la moartea antenatala a fatului poate s&-1 joace si hipoxia cronica. in stadiile precoce ea conduce la malformatii, in cele tardive — la hipotrofie, imaturitate functionala, insuficienta mecanismelor de adaptare a faitului, provocand cresterea sensibilitatii la actiunile nefavorabile ale altor factori. Neindiferenta pentru fat este si nicotina: fumatul stimuleaza hipoxia fetal si modificarile morfologice in placenta care maresc riscul morfii intrauterine a fatului. Studiind rolul varstei mamei in survenirea mortii fetale, s-a ajuns la con- cluzia, ca in pofida progreselor obtinute in practica obstetricala, varsta inain- tat a primiparei (mai mult de 30 ani) continua sa prezinte unul din factorii de risc pentru survenirea acestei grave complicatii. Retardarea in dezvoltarea intrauterina (RDIU) provocata de diverse cauze, igi are propriul rol in majorarea riscului de deces fetal. Astfel, s-a constatat ci fetii parametrii de crestere a cdrora se situeaza intre a 10-a si a 15-a percentila sunt supusi unui risc major de deces fetal, iar insasi RDIU a fatului detine 8% in structura cauzelor decesului fetal. Vom mentiona ca la un numar important de cazuri cauza decesului fetal nu poate fi apreciata. Nivelul acestui indicator poate varia de la un studiu la altul si si alcdtuiascd de la 12 pana la 50%. Printre factorii etiologici de baz ai stagnarii sarcinii se mentioneaza: Factori infectiosi. Nu fiecare embrion ce contacteaza cu agentul infectios se infecteaza, in plus, gradul de infectare este diferit. El este determinat de tropismul unor microorganisme fata de unele tesuturi si de insuficienta vascu- lar cauzata de inflamatia vaselor embrionului sau a placentei. Spectrul agen-