PENANGANAN PADA CIDERA JARINGAN LUNAK EKSTREMITAS DENGAN

MENGGUNAKAN CANGKOKAN KULIT

Latar Belakang : “Cedera degloving” disebut sebagai terpisahnya jaringan kulit dari
struktur tubuh yang lebih dalam. Meskipun telah banyak metode telah digunakan untuk
mereformasi integritas jaringan; defatting dan readaptation dari flap avulsi masih merupakan yang
paling efektif.

Metode : Dari 2000-2012, dilakukan total sembilan pasien dengan ekstremitas

avulsi dengan defatting dan readaptation dari flap yang sama. Kompartemen lemak pada flap
diangkat dan kulit disambung. Para pasien ditindak lanjuti dengan rata-rata 12 bulan (kisaran: 8-
18 bulan).

Hasil : Total penutupan defek dan penyembuhan tercapai pada 7 pasien.

Meskipun 30% dari total luas permukaan cangkokan hilang pada satu pasien, dan 10% di lain,
epitelisasi total dicapai kemudian dengan pencangkokan sekunder.

Kesimpulan : Defatting, meshing dan readaptasi dari flap yang sama ke situs aslinya
masih merupakan pilihan yang berharga untuk cedera avulse karena relatif mudahnya prosedur,
waktu operasi yang lebih singkat, dan kegunaan prosedur oleh ahli bedah umum. Teknik ini
mungkin sangat penting di tempat-tempat di mana ahli bedah plastik rekonstruktif tidak tersedia.
PENDAHULUAN

Cedera Degloving ditandai dengan avulsi kulit dan jaringan kulit subkutan dari ekstremitas dari
struktur dalam yang lebih kaku akibat dari trauma Dorloving seperti itu, dapat terjadi pada fasia
dalam, otot atau permukaan tulang .[1,2] Setelah kerusakan pada perforator jaringan muskulus
kutaneus kulit dan subkutan, viabilitas jaringan seperti itu menjadi terganggu.

Hidalgo membagi cedera degloving menjadi tiga kelompok utama. Tipe 1 adalah cedera avulse
rata-rata, yang paling umum jenis dan ditandai dengan laserasi dan area avulsi yang terlihat. Luka
tipe 2 disebut sebagai avulsi cedera atipikal. Pada pandangan pertama, tidak ada tanda trauma
serius, Namun, sebenarnya ada avulsion di area yang luas. Ketika cedera disebut sebagai cedera
avulsi di area tertentu. Jenis cedera seperti itu meliputi area plantar dan kulit kepala.
Revaskularisasi dan replantasi diperlukan untuk sebagian besar dari cedera ini.

Pada cedera avulsi ekstremitas, kerusakan serius dapat terjadi dijaringan yang terletak dalam,
seperti otot, tulang, atau neurovascular struktur. Dalam kasus ini, manifestasinya menjadilebih
serius. Jika perawatan tidak segera dimulai, beratkomplikasi seperti infeksi luka, sepsis, dan
nekrosis jaringan dapat terjadi.

saat ini, pengobatan digunakan dalam kasus cedera ekstremitas yang kompleks termasuk
debridemen segera jaringan yang telah rusak dan memperbaiki kecacatan dengan menggunakan
jaringan lunak yang sehat. [7] prinsip seperti itu juga berlaku untuk cedera tipe avulsion. [6]
Namun, mungkin ini tidak selalu untuk menilai kelangsungan hidup dari avulable flap. [6,8] Oleh
karena itu, berbagai prosedur telah ditetapkan, termasuk re-adaptasi flap, rekonstruksi dengan
cangkokan, flap bebas atau lokal, revaskularisasi, replantasi,dll.

Pilihan pengobatan yang paling sederhana dan efektif adalah konversi flap menjadi cangkokan dan
kembali menyesuaikannya dengan struktur aslinya. Dalam studi ini, kami menyajikan pendekatan
flap avulsi setelah defatting sebagai cangkok ketebalan penuh, yang telah diremehkan sebagai
pilihan perawatan, tetapi menunjukkan hasil yang menjanjikan.
METODE PENELITIAN

Karena semua pasien mengalami cedera avulse tipe umum, maka daerah avulsi mudah terlihat
(Gambar 1a, b). Pasien sudah di disinfeksi dan dilakukan profilaksis tetanus sebelum operasi.
Irigasi efekif dilakukan dengan menggunakan garam NaCl untuk meminimalkan kontaminasi
dengan bakteri. Lemak subkutan dan jaringan dipotong untuk mendapatkan cangkok kulit full-
thickness untuk melindungi kontak antara flap dan jaringan yang mendasarinya (Gambar 1c).

Cangkokan disambung untuk mengeluarkan hematoma dan serosa. Kemudian, cangkokan dijahit
ke lokasi aslinya. Banyak lapisan jahitan ditempatkan pada luka untuk meningkatkan stabilisasi.
Cangkok itu di imobilisasikan menggunakan dressing yang dikompresi dan beristirahat. Dressing
diganti pada post operasi hari ke 3. Imobilisasi dipertahankan sampai 10 hari pasca. Pasien diikuti
selama 12 bulan rata-rata (kisaran: 8-18bulan). Masa rawat inap rata-rata adalah 9 hari. Hampir
semua cangkokan utuh pada tujuh pasien. Dalam satu pasien, 30% dari total luas permukaan
cangkok hilang, sementara 10% hilang di tempat lain. Pencangkokan sekunder dilakukan pada
pasien dengan cangkok kulit split-ketebalan parsial yang diperoleh dari lateral paha. Ada sedikit
kerugian pada satu pasien, yang ditangani dengan langkah-langkah konservatif. Infeksi luka
lokal,dikontrol dengan perawatan luka, tercatat pada satu pasien. Bekas luka hipertrofik
berkembang pada dua pasien. Pasien ini diobati dengan dressing luka yang dikompresi dangel
bekas luka silikon.

DISKUSI

Pada kerusakan yang ekstrim, sangat penting untuk memilih perawatan sambil
mempertimbangkan kelangsungan hidup pada avulsi. Banyak teknik telah ditetapkan untuk
menilai kelayakan dari flap avulen dalam literatur. [1,8,14,15] masalah yang paling penting adalah
memutuskan jaringan mana yang akan dilindungi dan jaringan mana yang akan dihilangkan. [2].

Cedera Degloving paling sering disebabkan oleh trauma,di mana perforator muskulokutaneus
pecah tetapi skin cover masih utuh. [16] Meskipun pada awalnya, perawatan yang paling
fungsional dan kosmetik, dilaporkan bahwa flap yang direaksikan dapat menyebabkan nekrosis.
[1,8] Efek dari berbagai agen dalam meningkatkan kelangsungan hidup flap avulsi telah dipelajari
dalam literatur. Misalnya, Milcheski dkk. [17]diberikan pentoxifylline intraperitoneal dan
allopurinol dalamdua kelompok berbeda setelah adaptasi flap di tempat aslinya dalam model tikus
degloving eksperimental. Peneliti menentukan bahwa flap viabilitas lebih tinggi pada kelompok
uji dibandingkan dengan kelompok kontrol. Meski hasil sukses diperoleh dalam studi
eksperimental, perbaikan utama dipengaturan klinis sering menyebabkan kekecewaan karena
sirkulasi vena, bahkan jika pasokan flap arteri awalnya sudah cukup. [10,14] Oleh karena itu, tes
yang menunjukkan suplai arteri, seperti tes fluoresen, mungkin tidak sangat berguna untuk flap
dalam kasus-kasus cedera degloving. [18]

Teknik mikro telah diterapkan untuk menutup dan menutup avulsi sebanyak mungkin. Waikakul
et al., [10] flap avulsi dikelompokan ke dalam tiga kelompok dalam 32 pasien. Kelompok 9 pasien
pertama termasuk pasien dengan kerusakan serius pada kulit flap dan jaringan subkutan.
Dikelompok ini, cangkok yang diperoleh dari flap digunakan untuk rekonstruksi.Semua pasien
dalam kelompok ini melaporkan kerugian korupsi5-35%. Kelompok kedua termasuk pasien yang
terlihatpembuluh darah di jaringan subkutan yang tidak memiliki venaarus balik. Dalam kelompok
ini, arterialisasi diterapkan dan penuhperfusi dicapai pada 4 dari 13 pasien. Di grup ketiga,Re-
anastomosis vena dilakukan karena tidak ada venaarus balik. Kehilangan flap terjadi pada 2 dari
10 pasien dalam kelompok ini.Penulis menyatakan bahwa kelompok yang menerapkan cangkok
tersebutpulih dan menjadi lebih cepat ambulatori meskipun memiliki kelebihan teknik bedah
mikro yang diterapkan. Selain itu,penulis melaporkan bahwa flap harus segera digunakan sebagai
cangkok jika perfusi tidak dapat dicapai setelah arterialisasi dan anastomosis vena. [10]
Revaskularisasi mikro tidak selalu memungkinkan secara teknis dan tingkat keberhasilannya
bervariasi;itu membutuhkan pelatihan dan peralatan lanjutan, yang mungkin dianggap sebagai
kelemahan dari metode ini. [19] Flaps mungkin merupakan pilihan lain untuk menutupi cedera
cacat degloving. Misalnya, Graf et al. [11] memperlakukan dua kasuskaki degloving luka
menggunakan revaskularisasi dan dorsalis pedismetode flap, masing-masing. Penulis melaporkan
bahwa kaki diobati dengan revaskularisasi lebih stabil dan lebih banyak distribusi beban fisiologis.
Rautio dkk. [12] melaporkan flap itu bebas yang dibuat setelah cedera berlebih pada ekstremitas
bawah mungkin mengalami nekrosis pada waktunya karena beban. Mereka menyarankan bahwa
hasil jangka panjang lebih menjanjikan jenis-jenis cedera ketika flap bebas dibuat neurosensorial.

Lai et al. [13] melaporkan aliran balik flap adipofascial dalam satu kasus cedera avulsi dan
mencapai hasil yang menjanjikan. Elshahat dkk. [9] pada pediatrik cacat cedera avulsi kaki dengan
"delay bipedicled" flap ”dirancang dari area luka yang berdekatan. Kelemahan dari tekniknya
adalah penundaan 2 minggu dan persyaratan untuk cangkok tambahan di lokasi donor.
Rekonstruksi dengan flap dapat memperpanjang waktu pemulihan dan rawat inap. Secara teoretis,
infeksi nasocomial dapat terjadi karena perawatan yang panjang. [20] Selain itu, rekonstruksi
dengan flaps memilikikerugian dari mengorbankan struktur utuh untuk lukapenutupan. [21,22]
Dengan demikian, perbaikan dengan penutup harus dibatasi padakasus di mana tulang langsung,
sendi, atau struktur terkena neurovakular.

Saat ini, banyak ahli bedah menyarankan adaptasi dini dari flap avulen ke situs aslinya setelah
mengalami defatting. [1,6,15] Pembentukan cangkok kulit full-thickness dari kulit avulsi dan
penutupan defek pertama kali dilaporkan oleh Farmer pada tahun 1939. [23] Di dalam studi
dilakukan oleh Kudsk dan Ziv, tidak ada perbedaan yang signifikan diamati antara ketebalan penuh
dan ketebalan parsial graft dalam hal viabilitas graft. [8,24] Namun, ketebalan penuhcangkokan
menghasilkan hasil kosmetik yang lebih baik. [16,25] Jeng et al. [6] terapancangkok ketebalan
penuh diperoleh dari flap untuk semua 42 pasiendengan luka degloving di ekstremitas bawah dan
dilaporkantingkat keberhasilan 91%. Cedera avulsion tipe biasa di 90% dari pasien, sementara
10% dari pasien cedera avulse atipikal. Graft loss terjadi pada 12 pasien dan dibuang menggunakan
cangkokan sekunder. Kontraktur fleksi minimal pada lutut diamati pada 4 pasien. Tidak ada pasien
kehilangan fungsional yang dikembangkan, dan semua pasien puas dengan hasil kosmetik. Jeng et
al. [6] menyarankan penggunaan flap avulsi sebagai cangkok ketebalan penuh sebagai perbaikan
yang aman dan cepatmetode. Çelebioğlu dkk menerapkan metode yang sama pada merekaseri
enam kasus dan melaporkan keberhasilan dalam semua kasus tanpaperlu untuk operasi sekunder.

Dalam kasus di mana flap digunakan sebagai cangkok, sukses adalah terutama terkait dengan
imobilisasi cangkok. [6] Itupenggunaan vakum-dibantu penutupan (VAC) diusulkan
untukimobilisasi graft untuk meningkatkan viabilitas graft oleh PTmenghilangkan masalah yang
mungkin terjadi dengan gerakangraft. [4] Wolter dkk. [5] diterapkan dermis bilayer buatanganti
dengan cacat setelah debridemen dan kemudian diperbaikiitu menggunakan graft. Namun, metode
semacam itu menyebabkan tambahan beban biaya. Jeng et al. [6] mengusulkan prosedur lain,yang
termasuk membuka lubang drainase pada ketebalan penuhcangkok dan memperbaiki banyak
cangkok di atas dasar reseptor. Merekamencapai tingkat kelangsungan hidup cangkok yang sangat
tinggi menggunakan ini sederhanametode.
Dalam penelitian kami, kami mencapai hasil yang mirip dengan literatur. Tujuh dari sembilan
pasien sembuh tanpa operasi sekunder. Kerugian parsial diamati pada dua pasien dan dirawat
dengan pencangkokan kulit sekunder. Tidak ada pasien kami yang mengalami komplikasi lanjut
seperti kontraktur sendi. Aplikasi cangkok segera memiliki waktu rawat inap singkat (rata-rata 9
hari). Inimetode yang ekonomis dan dapat diandalkan untuk menghilangkan kecanggihanaplikasi
flap. Dalam teknik ini, area yang rusakditutupi dengan jaringan aslinya. Karena cangkok yang
diperoleh adalah cangkok ketebalan penuh, ia memiliki semua komponen dermal. Iniberkontribusi
terhadap penurunan risiko pengembangan kontraktur.

Akhirnya, membentuk cangkok kulit tebal penuh dari flap di cedera degloving merupakan
keuntungan penting dalam hal memiliki cakupan luka cepat. Defatting mengurangi risiko infeksi
karena itu juga memastikan debridemen. Perbaikan awal dengan mempercepat pemulihan dan
mempersingkat waktu rawat inap. Demikian,kebutuhan untuk rekonstruksi sekunder dicegah.

Kesimpulannya, flap avulsi pada cedera avulse segera mungkin diubah menjadi cangkok dengan
melepas jaringan lemak subkutannya. Ini khususnya penting jika adasedikit kecurigaan tentang
kelangsungan hidup flap avulsi. Inimetode menyediakan efisien, aman, sederhana, dan jangka
panjang dan hasil dapat diterima.