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Capítulo 2
Anamnesis y exploración
Í N DI CE DEL CAP ÍTULO

ANAMNESIS CADERA
MUÑECA Y MANO RODILLA
CODO Y ANTEBRAZO TOBILLO Y PIE
HOMBRO COLUMNA VERTEBRAL
La anamnesis (fig. 2.1) y la exploración clínica deben empezar siempre

por la presentación al paciente, comunicándole su nombre y su función.
A continuación es importante identificar al paciente, por lo general
preguntándole su nombre y fecha de nacimiento, seguido de una explicación
de lo que le va a hacer y solicitándole su consentimiento verbal.
La exploración clínica (v. fig. 2.1) en ortopedia y reumatología sigue por lo
general un sistema de «tres pasos» ideado por Graham Apley que consiste en
inspección, palpación y movilización. Después se realizan pruebas especiales y
una exploración vasculonerviosa según esté indicado. Es importante recordar
que la inspección empieza cuando el paciente entra en la sala. La manera
de andar, el uso de ayudas para caminar y cualquier signo de dolor al mover
pueden aportar información útil antes de empezar la consulta.
Una exploración clínica óptima debe respetar la dignidad del paciente pero
precisa una exposición adecuada de la articulación proximal y distal a la región
afectada así como del lado contrario para comparar. Los puntos principales de la
inspección son la piel (p. ej., cicatrices, eritema, erupciones, equimosis y signos
de enfermedad), los tejidos blandos (p. ej., derrame, tumefacción articular,
masas, atrofia) y la alineación y la configuración global del esqueleto (p. ej.,
varo o valgo, deformidad fija en flexión, cifosis o escoliosis). Antes de pasar a
la palpación es importante saber si el paciente tiene dolor y observar la cara
del paciente para determinar si tiene molestias. Debe realizarse una valoración
de la movilidad activa (por el paciente) y pasiva (por el médico). Los términos
importantes son:
• Abducción (lejos de la línea media) y aducción (hacia la línea media).
• Flexión (movimiento hacia delante/anterior del tronco/extremidad) y
extensión (hacia atrás/posterior).
• Rotación interna (medial, rotación hacia dentro/línea media interna) y
externa (lateral, rotación hacia fuera/línea media externa).
• Pronación-supinación (palmas/plantas hacia abajo/atrás y palmas/plantas
hacia arriba/delante).
• Inversión-eversión (pie hacia el lado interno/externo).
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44 Capítulo 2 Anamnesis y exploración
En algunos pacientes, la amplitud de movimiento puede superar

los límites normales. Si es así, deben realizarse pruebas especiales
de hiperlaxitud (tabla 2.1). Una puntuación de Beighton de 6 o más
indica hiperlaxitud articular.
Para explorar la sensibilidad puede emplearse la prueba de caricia comparada
con el lado contrario, pero para una exploración detallada de una anomalía
sensitiva puede ser necesaria la prueba de discriminación de dos puntos.
La fuerza muscular puede graduarse con la escala del Medical Research Council
(MRC) (tabla 2.2). Es importante conocer la acción los músculos y las raíces
nerviosas y los nervios periféricos que los inervan.
FIGURA 2.1
Algoritmo para anamnesis (A) y exploración (B) del aparato locomotor. En la
exploración física, los epígrafes inspección, palpación, movilización y pruebas
especiales siguen un orden lógico. Recuerde explorar la marcha en los trastornos de
la extremidad inferior y de la columna vertebral. Por favor, consulte la figura 2.20 y la
tabla 2.5 para detalles sobre exploración neurológica de las extremidades superiores
e inferiores.
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Capítulo 2 Anamnesis y exploración 45
FIGURA 2.1 (cont.)
TABLA 2.1
PUNTUACIÓN DE BEIGHTON DE HIPEREXTENSIÓN
Prueba Puntuación*
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Hiperextensión del meñique > 90° en la AMCF 1 punto por cada lado

Llevar el pulgar a la superficie de flexión del antebrazo 1 punto por cada lado
Hiperextensión del codo > 10° 1 punto por cada lado
Hiperextensión de la rodilla > 10° 1 punto por cada lado
Tocar el suelo con la palma de las manos y las rodillas extendidas 1 punto
*Una puntuación de 6 o más indica hiperextensión.
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Cuando sea posible debe obtenerse una descripción concisa del problema (p. ej.,
traumatismo en tobillo izquierdo, dolor en cadera izquierda, dolor y tumefacción
articular generalizada).
TABLA 2.2
GRADUACIÓN DE LA FUERZA PARA VALORACIÓN NEUROLÓGICA DEL MRC
Grado Descripción
0 Sin contracción
1 Contracción apreciable
2 Amplitud de movimiento completa a favor de gravedad
3 Amplitud de movimiento completa contra gravedad
4 Disminución de fuerza en movimiento activo contra resistencia
4+ Mínima disminución de fuerza en movimiento activo contra resistencia
5 Fuerza completa y normal contra resistencia
Anamnesis del motivo de consulta

Se pregunta al paciente cuándo empezó el síntoma principal y se le pide que
describa cómo fue. Los aspectos importantes son:
• Inicio brusco o gradual.
• Una o varias articulaciones.
• Articulaciones pequeñas o grandes.
• Factores precipitantes como infección, medicación o traumatismo.
• Si el síntoma inicial es dolor deben registrarse las características clave:
localización, comienzo, tipo, irradiación, factores de mejora, tiempo, factores
de empeoramiento e intensidad.
• Se pregunta por tumefacción, eritema y aumento de temperatura.
• Se pregunta por síntomas generales:
• Malestar, pérdida de peso o anorexia.
• Se pregunta por rigidez matinal (indica una causa inflamatoria)
• Se pregunta si los síntomas empeoran al mover (indica una causa mecánica)
o si empeoran de manera paradójica en reposo (no mecánica).
• Se pregunta por la repercusión funcional:
• Influencia en las actividades cotidianas y en la actividad laboral.
• Se pregunta por debilidad muscular.
• Proximal o distal.
Las señales de alarma como el dolor de espalda son posibles indicadores de
patología importante (p. ej., infección, tumor, compresión medular espinal
o de la cola de caballo):
• Inicio repentino del dolor de espalda.
• Traumatismo importante reciente.
• Cáncer previo.
• Síntomas generales (p. ej., pérdida de peso idiopática y fiebre).
• Inmunodepresores (p. ej., corticoides, FAME, fármacos biológicos).
• Cambios neurológicos graves o progresivos (sensitivos y/o motores).
• Retención urinaria sin dolor.
• Parestesia en perineo o nalgas y/o incontinencia fecal.
Antecedentes médicos
Es importante indagar trastornos reumatológicos diagnosticados con
anterioridad, como AR, vasculitis, LES, artrosis y osteoporosis. Del mismo modo,
es importante determinar si ha habido algún episodio traumático en el pasado,
incluyendo las intervenciones quirúrgicas por trastornos del aparato locomotor.
Es fundamental conocer todos los antecedentes de retraso del desarrollo o de
problemas articulares en todos los pacientes, como una infección en la infancia
o una intervención quirúrgica previa. Hay que preguntar al paciente por otras
enfermedades importantes como:
• Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
• Embolia pulmonar (EP) o trombosis venosa profunda (TVP) previas, o
antecedente familiar de coagulopatía.
• Diabetes u otras enfermedades endocrinas.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma.
• Epilepsia.
• Enfermedad digestiva.
• Nefropatía crónica.
• Inmunodepresión, por ejemplo, VIH/sida.
• Medicación (v. «Antecedentes farmacológicos»).
Antecedentes familiares
Muchos trastornos del aparato locomotor tienen un componente hereditario y
puede haber un antecedente familiar en:
• Enfermedades reumáticas, por ejemplo, AR, artritis psoriásica, espondilitis
anquilosante, LES, gota.
• Síndrome de hiperlaxitud (v. tabla 2.1).
• Osteoporosis.
• Anomalías congénitas del esqueleto, por ejemplo, displasia del desarrollo de
la cadera.
• Algunos tumores óseos primarios y enfermedades seudotumorales, por
ejemplo, neurofibromatosis.
• Trastornos hematológicos, por ejemplo, hemofilia.
• Displasias óseas, por ejemplo, displasia fibrosa y enanismo.
Antecedentes farmacológicos (v. capítulo 8)

Los fármacos importantes por los que se debe preguntar son:
• Analgésicos:
• AINE, por riesgo de hemorragia digestiva y de afectación renal.
• Opioides por los posibles efectos secundarios y tolerancia; también es un
indicador útil de la intensidad del dolor en la mayoría de los pacientes.
• Anticoagulantes:
• Ácido acetilsalicílico, clopidogrel, warfarina y anticoagulantes orales
nuevos (p. ej., rivaroxabán).
• El consumo de estos fármacos indica un antecedente de enfermedad
cardiovascular o tromboembólica y puede ser necesario ajustar la
dosis o suspenderlos provisionalmente en el período perioperatorio
(v. capítulos 4 y 8).
• Corticoides, porque el tratamiento a largo plazo predispone a osteoporosis y

a infecciones, además de numerosos efectos secundarios.
• Diuréticos, en especial tiacidas, porque causan gota con frecuencia.
• Minociclina, hidralacina y procainamida porque pueden causar lupus.
• FAME porque producen muchos efectos secundarios.
• Biológicos inmunodepresores:
• Habitualmente deben suspenderse en el preoperatorio.
• Fármacos sin receta, como las hierbas medicinales.
• Alergias a fármacos.
Anamnesis social
Debe realizarse una valoración completa que incluya:
• Profesión, incluyendo la de la pareja.
• Ambiente doméstico (apartamento, casa, número de escaleras).
• Dinámica familiar:
• ¿Hay que atender a algún progenitor o pareja discapacitada?
• ¿Qué pasa con los hijos? ¿Están disponibles para ayudar si es necesaria
una intervención quirúrgica con una recuperación prolongada?
• Actividades cotidianas:
• Movilidad normal y uso de ayudas para andar.
• Aseo, vestido, andar (escaleras), escribir y preparar las comidas.
• Apoyo social, por ejemplo, cuidadores.
• Consumo de alcohol.
• Tabaquismo y drogas.
• Alimentación.
Anamnesis general
Además de una anamnesis por aparatos del sistema cardiovascular, respiratorio,
digestivo, genitourinario y neurológico debe preguntarse de manera específica por:
• Malestar general: fiebre, sudoración, decaimiento y pérdida de peso:
• Puede indicar infección, vasculitis o cáncer oculto.
• Disnea:
• Debe valorarse la posibilidad de fibrosis pulmonar o de afectación cardíaca
en vasculitis, LES o enfermedad del tejido conjuntivo (ETC).
• Cavidades ungueales y onicólisis:
• Indican artritis psoriásica.
• Exantema en superficies de extensión:
• Indica artritis psoriásica.
• Exantema fotosensible:
• Indica LES.
• Boca seca u ojos arenosos:
• Indica síndrome de Sjögren.
• Dolor o hiperemia conjuntival:
• Valorar uveítis o conjuntivitis.
• Úlceras bucales:
• Valorar LES o síndrome de Behçet.
• Abortos recurrentes:
• Indica LES o síndrome antifosfolipídico.
CONSEJOS PRÁCTICOS
ANAMNESIS
Los aspectos clave de una anamnesis óptima empiezan por un motivo de
consulta claro y sus detalles, junto con cualquier síntoma asociado. Las señales
de alarma, que habitualmente indican una patología subyacente grave, son
dolor no mecánico, dolor nocturno, anorexia y pérdida de peso, fiebre, malestar
y sudoración nocturna. La anamnesis médica y farmacológica debe incluir los
antecedentes infantiles y las intervenciones quirúrgicas previas. Una anamnesis
familiar relevante ayuda a hacer el diagnóstico y pone de relieve los posibles
factores de riesgo. La anamnesis social debe incluir detalles sobre tabaquismo,
alcoholismo, profesión, grado de movilidad y uso de ayudas para andar, así como
actividades cotidianas y necesidad de apoyo social.
MUÑECA Y MANO
Inspección
• Alteraciones cutáneas y ungueales:
• Onicólisis y cavitación en pacientes con psoriasis.
• Infartos ungueales y úlceras en la vasculitis.
• Exantema eritematoescamoso en las superficies de extensión en la artritis
psoriásica.
• Exantema fotosensible en el LES.
• Fenómeno de Raynaud en el LES y en la ETC.
• Engrosamiento de la piel en la esclerodermia y en la ETC.
• Atrofia muscular (unilateral o bilateral):
• Eminencia tenar (nervio mediano).
• Eminencia hipotenar (nervio cubital).
• Músculos interóseos (hundimiento intermetacarpiano en el dorso de la
mano observado a veces en AR o en una lesión del nervio cubital.
• Tumefacción, eritema y aumento de temperatura en una sola articulación:
• Indicativo de gota, seudogota, infección o artritis reactiva.
• Tumefacción de tejidos blandos de varias articulaciones:
• Indicativo de AR, artritis psoriásica y espondiloartropatía seronegativa.

• Tumefacción ósea de AIFP y AIFD:
• Artrosis.
• Tumefacción de tendones y vainas tendinosas:
• Indicativa de AR, infección y otras enfermedades inflamatorias.
• Deformidades:
• Subluxaciones y fracturas.
• Deformidad ósea en la enfermedad de Paget.
• Cuello de cisne, ojal, nódulos, desviación cubital y pulgar en Z en AR
(v. capítulo 5).
• Nódulos de Bouchard y Heberden en artrosis (v. capítulo 5).
• Tofos en la gota.
• Esclerodactilia (diabetes, esclerodermia, LES).
• Engrosamiento de la fascia palmar con deformidad fija en flexión del dedo
(enfermedad de Dupuytren).
Palpación
• Dolor óseo:
• Fractura (p. ej., tabaquera anatómica en sospecha de fractura de escafoides).
• Entesis (p. ej., inserciones tendinosas en espondilitis anquilosante).
• Osteomalacia (dolor óseo generalizado).
• Tumefacción de tejidos blandos:
• El dolor y el aumento de temperatura periarticular indican sinovitis o
infección.
• Tendón flexor (vainas) para detectar tumefacción y engrosamiento.
• Sensibilidad en dermatomas del nervio cubital, radial y mediano
(v. capítulo 1, fig. 1.12).
• Crepitación o dedo en gatillo al mover la articulación.
Movilización
• Pregunte al paciente si tiene dolor al mover.
• Fuerza de pinza, pinza de precisión y fuerza de prensión.
• Desviación radial de la muñeca 0-25°, desviación cubital 0-50°, flexión dorsal/
extensión 0-90° (fig. 2.2) y flexión 0-90° (fig. 2.3).
• Flexión y extensión de las AMCF, AIFP y AIFD.
• Hiperextensión de los dedos (puede indicar hiperlaxitud; v. tabla 2.1).
• Los músculos específicos y la inervación se detallan en la tabla 2.3.
Pruebas especiales
• Prueba de Finkelstein (tenosinovitis de De Quervain; v. capítulo 6).
• Prueba de Tinel y de Phalen:
• Síndrome del túnel carpiano (v. capítulo 6).
• Patología del nervio cubital.
• Signo de Froment (fig. 2.4):
• Prueba de Allen:
• Explora la contribución de las arterias radial y cubital al arco palmar.
• Se ocluyen ambas arterias mediante presión en la muñeca.
FIGURA 2.2
Extensión de muñeca (signo del orador).
FIGURA 2.3
Flexión de muñeca.
TABLA 2.3
EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS Y LOS NERVIOS DE LA MANO Y LA MUÑECA
La flexión de la AIFP de los dedos se explora sujetando los otros dedos en extensión fija y pidiendo al
paciente que flexione el dedo explorado. Para explorar la flexión de la AIFD de los dedos se sujeta la AIFP
en extensión fija del dedo explorado. El extensor común de los dedos está inervado por la rama interósea
posterior del nervio radial y contribuye a la extensión de la mano, la muñeca y los dedos (pero recuerde
que los lumbricales y los interóseos pueden extender también las articulaciones IF y flexionar la AMCF)
Movimiento Músculo Inervación
Abducción del pulgar Abductor corto del pulgar Nervio mediano
Abductor largo del pulgar Nervio radial (NIP)
Aducción del pulgar Aductor del pulgar Nervio cubital
Flexión del pulgar:
AMCF Flexor corto del pulgar Nervio mediano
AIF Flexor largo del pulgar Nervio mediano (NIA)
Extensión del pulgar:
AMCF Extensor corto del pulgar Nervio radial (NIP)
AIF Extensor largo del pulgar Nervio radial (NIP)
Abducción del dedo Interóseos dorsales Nervio cubital

Aducción del dedo Interóseos palmares Nervio cubital
Flexión del dedo:
AIFP Flexor superficial de los dedos Nervio mediano
AIFD (índice, medio) Flexor profundo de los dedos Nervio mediano (NIA)
AIFD (anular, meñique) Flexor profundo de los dedos Nervio cubital
Extensión y abducción de la muñeca Extensor radial largo del carpo Nervio radial
Extensor radial corto del carpo Nervio radial (NIP)
Extensión y aducción de la muñeca Extensor cubital del carpo Nervio radial (NIP)
Flexión y abducción de la muñeca Flexor radial del carpo Nervio mediano
Flexión y aducción de la muñeca Flexor cubital del carpo Nervio cubital
NIP, nervio intraóseo posterior.

FIGURA 2.4
Signo de Froment. El paciente no puede retener el papel al tirar y flexiona la AIF del
pulgar (flexor corto/largo del pulgar: nervio mediano) por debilidad para la aducción
del pulgar derecho (aductor del pulgar: nervio cubital).
• El paciente abre y cierra el puño varias veces hasta que la mano queda pálida.
• Se deja de presionar cada arteria por turno para valorar la reperfusión de
la mano.
CONSEJOS PRÁCTICOS
MUÑECA Y MANO
Se puede obtener mucha información de la inspección de las manos y las
muñecas. La distribución de la afectación articular suele ser suficiente para
sospechar AR (afectación simétrica de muñecas, AMCF y AIFP), artrosis (AIFP,
AIFD, primera ACMC) o artritis psoriásica (afectación asimétrica de las AIFD y
AIFP con distrofia ungueal y lesión cutánea). En los pacientes con AR suele ser
difícil realizar una valoración formal de la amplitud de movimiento y puede ser
útil explorar algunos movimientos genéricos como escribir y abrochar un botón.
Una exploración neurológica concisa de la mano incluye el nervio mediano
(sensibilidad en los tres primeros dedos y mitad del cuarto, fuerza de abducción
del pulgar), nervio interóseo anterior («signo de OK» para valorar el flexor largo del
pulgar y el FPD del índice), nervio cubital (sensibilidad en la mitad del cuarto y en
el quinto dedo, fuerza de abducción del meñique) y nervio radial (sensibilidad en
la región dorsal de la primara comisura, fuerza de extensión del pulgar).
CODO Y ANTEBRAZO
Inspección
• Tumefacción, eritema y aumento de temperatura:
• Bursitis olecraniana (AR).
• Placas psoriásicas en superficies de extensión.
• Derrame (presente con frecuencia en el espacio infracondíleo externo).
• Deformidades:
• Articulaciones (AR, artrosis, infección).
• Tendones y vainas tendinosas (AR).
• Nódulos (AR).
• Fractura y/o luxación.
• Alteración del ángulo de transporte normal:
• Ángulo entre el brazo y el antebrazo.
• Paciente levantado con los codos en extensión completa y supinación
del antebrazo.
• Normal ∼7-16° (mayor en mujeres que en hombres).
• Anómalo, por ejemplo, codo en varo después de una fractura
supracondílea.
• Atrofia muscular.
Palpación
• Dolor o aumento de temperatura regional:
• Epicóndilo y epitróclea (codo de tenis o de golf, respectivamente).
• Complejo ligamentoso lateral externo e interno.
• Olécranon:
• Nódulos (AR), derrame y tofos.
• Crepitación al mover la articulación, como la cabeza radial en supinación y
pronación.
Movilización
• Preguntar por dolor al mover.
• Flexión y extensión (0-150°).
• Pronación (0-90°) y supinación (0-90°) con los codos a 90° de flexión y los
hombros en aducción.
• Ligamentos laterales con el brazo en extensión y en 25° de flexión
aproximadamente:
• Valorar inestabilidad en varo-valgo.
Pruebas especiales
• Epicondilitis (codo de tenis):
• Dolor al realizar extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia.

• Epitrocleítis (codo de golf):
• Dolor al realizar flexión de la muñeca y los dedos contra resistencia.
• Prueba de Tinel:
CONSEJOS PRÁCTICOS
CODO Y ANTEBRAZO
El arco de movilidad funcional del codo es de 30° de extensión a 130° de flexión.
La mano en garra (por debilidad de los músculos intrínsecos) puede estar
causada por una lesión del nervio cubital en la muñeca, por ejemplo, en el canal
de Guyon. Sin embargo, si la lesión es más proximal en el codo se produce una
paradoja cubital con una garra menos pronunciada por pérdida de inervación del
músculo FPD para el dedo anular y meñique.

HOMBRO
Inspección
• Anterior y posterior:
• Simetría del contorno del hombro.
• Atrofia muscular:
• Capsulitis adhesiva.
• Patología del manguito de los rotadores.
• Trastorno neurológico.
• Derrame, que puede estar oculto por el músculo deltoides.
• Deformidades:
• Escápula alada (p. ej., parálisis del nervio torácico largo).
• Luxación (articulación acromioclavicular o «escalón» glenohumeral).
• Prominencia de articulación acromioclavicular o esternoclavicular (artrosis
y/o lesión previa).
Palpación
• Dolor articular y en tejidos blandos y/o tumefacción en:
• Articulación acromioclavicular, esternoclavicular o glenohumeral.
• Clavícula (comprobar deformidad o signos de inestabilidad).
• Extremo del hombro y espacio subacromial.
• Espina escapular.
• Crepitación al mover la articulación.
• Sensibilidad en el territorio de inervación cutánea del nervio circunflejo
(signo del escudo de hombro).
Movilización
• Pregunte por dolor al mover.
• Manos detrás de la cabeza y empujar los codos hacia atrás (fig. 2.5A):
• Explora flexión, abducción y rotación externa de hombro.
• Manos juntas detrás de la espalda (fig. 2.5B):
• Explora extensión, aducción y rotación interna de hombro.
• Movimientos específicos de la articulación del hombro:
• Rotación interna (punta de los dedos a apófisis espinosa D4-D9) y
rotación externa (0-50°) con el codo a 90° de flexión y el hombro en
aducción completa (fig. 2.6A).
• Flexión (180°) y extensión (60°) con una mano sobre la escápula para
inmovilizarla (fig. 2.6B).
• Abducción (180°) y aducción (30°) con una mano sobre la escápula para
inmovilizarla (fig. 2.7). Los primeros 60-80° de abducción se realizan en
la articulación glenohumeral y después participan tanto la articulación
glenohumeral como la escapulotorácica.
Pruebas especiales
• Manguito de los rotadores:
• Abducción dolorosa contra resistencia indica inflamación del tendón
supraespinoso.
FIGURA 2.5
Exploración global de la movilidad del hombro. A. Manos detrás de la cabeza tirando
de los codos hacia atrás. B. Manos detrás de la espalda tirando de los codos hacia
atrás. (Adaptado de Ford et al 2005.)
• Si es posible iniciar la abducción activa y después se produce dolor entre

40-120° hay que sospechar un síndrome de arco doloroso (fig. 2.8), por

pinzamiento del manguito de los rotadores. Los síntomas reaparecen
en abducción de ∼100° y rotación interna (prueba de Hawkins de
pinzamiento supraespinoso).
• Abducción pasiva a 30-45°, después abducción activa (por el deltoides)
indica rotura del manguito de los rotadores (supraespinoso):
• Signo de Jobe con la extremidad superior a 90° de abducción,
30° de flexión anterior y rotación interna con los pulgares hacia el suelo,
empujando la extremidad inferior hacia abajo.
• La debilidad o el dolor indican rotura o pinzamiento.
• El dolor al realizar rotación interna contra resistencia indica patología del
subescapular (prueba de Gerber para confirmar, el paciente es incapaz de
separar el dorso de la mano de la espalda).
• El dolor al realizar rotación externa contra resistencia indica patología del
infraespinoso.
FIGURA 2.6
Movimientos de la articulación del hombro. A. Rotación interna y externa del hombro.
La pérdida de rotación externa puede indicar capsulitis adhesiva, artrosis o luxación
de hombro. El dolor al realizar rotación externa contra resistencia puede indicar una
alteración del infraespinoso. El dolor al realizar rotación interna contra resistencia
puede indicar una alteración del subescapular. B. Flexión y extensión del hombro.
(Adaptado de Ford et al 2005.)

FIGURA 2.7
Abducción y aducción del hombro.
FIGURA 2.8
Un síndrome del arco doloroso puede indicar pinzamiento subacromial. Sin embargo, un
arco doloroso cerca de la vertical (160-180°) puede indicar patología acromioclavicular, que
se comprueba con una prueba de bufanda positiva (dolor sobre AAC con la extremidad
superior elevada a 90° y aducción activa sobre el tórax). (Adaptado de Ford et al 2005.)
• Exploración del plexo braquial:

• Para la exploración motora y sensitiva puede consultar la figura 2.20 y la
tabla 2.5.
• Prueba de Yergason:
• El dolor al realizar supinación del antebrazo contra resistencia indica
inflamación del tendón del bíceps.
• Prueba de escápula alada:
• Al empujar contra la pared la escápula se hace prominente.
• Escápula alada interna: lesión del nervio torácico largo (C5-C7) para el
serrato anterior, por ejemplo, durante una resección ganglionar linfática
axilar o por mononeuritis.
• Escápula alada externa: debilidad del trapecio (nervio accesorio espinal).
CONSEJOS PRÁCTICOS
HOMBRO
El dolor por patología cervical puede localizarse en el hombro, por lo que en los
pacientes con dolor de hombro debe realizarse una valoración completa del cuello.
Los problemas del manguito de los rotadores son muy frecuentes y es importante
saber distinguir entre rotura e inflamación. La rotura no siempre produce dolor
pero sí una disminución de la amplitud de movimiento y una pérdida de función.
En la capsulitis adhesiva está muy alterada la movilidad glenohumeral con una
disminución patognomónica de la rotación externa. La escápula alada puede ser
interna (por debilidad del serrato anterior) o externa (por debilidad del trapecio).
CADERA
Inspección
• Ritmo y simetría de la marcha (tabla 2.4):
• Signo de Trendelenburg (marcha de pato o bamboleante) por disfunción
de los abductores pélvicos que impide elevar la pelvis en el lado de apoyo
en carga al andar.
• La prueba de Trendelenburg (fig. 2.9) puede ser positiva si los abductores
glúteos son débiles, por ejemplo, displasia del desarrollo de la cadera, coxa
vara, poliomielitis, luxación de cadera, deformidades del cuello femoral o
posquirúrgica.
• La marcha antiálgica es una manera de andar para evitar el dolor en la que
el paciente intenta acortar la duración del apoyo en carga sobre la cadera
afectada, mediante acortamiento del paso unilateral.
• La marcha con pie en equino se debe a debilidad de los músculos flexores
dorsales del tobillo y consiste en una elevación de la rodilla al apoyar los
dedos, por ejemplo, parálisis del nervio ciático poplíteo externo.
• Paciente levantado:
• Escoliosis, cifosis y disminución de lordosis lumbar.
• Oblicuidad pélvica.
• Paciente tumbado:
• Comprobar que la pelvis está «cuadrada» (en ángulos rectos) con la
columna vertebral.
• Tumefacción (derrame), eritema, aumento de temperatura y atrofia
muscular, por ejemplo, glúteo, deformidad y cicatrices quirúrgicas.
TABLA 2.4
TRASTORNOS DE LA MARCHA FRECUENTES
Marcha Descripción Causas
Trendelenburg Marcha bamboleante o de pato Displasia del desarrollo de la cadera, coxa
Disfunción de los abductores glúteos vara, poliomielitis, intervención quirúrgica
(débiles) de cadera previa, radiculopatía L5
Antiálgica Marcha punto-coma Artrosis
Apoyo breve en el lado afectado
Marcha para disminuir el dolor
Base amplia Falta de equilibrio Ataxia cerebelosa, intoxicación alcohólica,
Ritmo alterado fármacos, accidente cerebrovascular,
neuropatía periférica
Pie equino Marcha con paso alto Neuropatía del ciático poplíteo externo
Flexión de la rodilla alta con Pérdida de propiocepción
contacto de los dedos
Flexores dorsales débiles
Deformidad Pie hacia dentro Anteversión femoral persistente
Marcha trastabillante: el pie choca en
la extremidad de apoyo en carga
Reproducido de Datta PK, Bulstrode CJK, Nixon IJ. MCQs and EMQs in Surgery: A Bailey & Love Revision Guide.
2nd edition. CRC Press; 2015. Table 33.3.
FIGURA 2.9
Prueba de Trendelenburg. Se realiza arrodillado frente al paciente con las manos en
las espinas ilíacas anterosuperiores. Se pide al paciente que levante las extremidades
inferiores por turno mediante flexión de la rodilla, con apoyo en carga sobre un pie.
A. Función abductora normal en la extremidad inferior izquierda, de manera que el
lado izquierdo de la pelvis desciende y el derecho asciende. B. Función abductora
deficiente de la extremidad inferior izquierda, de manera que el lado izquierdo de la
pelvis asciende
Descargado parayAnonymous
el derecho desciende.
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FIGURA 2.10
Medición de la longitud real y aparente de la extremidad inferior. (Adaptado de Ford
et al 2005.)
• Deformidad fija en flexión con la prueba de Thomas: paciente en decúbito

supino, se coloca la mano bajo la lordosis lumbar y se flexiona la cadera
sana hasta que desaparece la lordosis y se hace patente la deformidad fija
en flexión de la cadera afectada.
Palpación
• Dolor y tumefacción articular, óseo y de tejidos blandos:
• Pelvis (p. ej., espinas ilíacas anteriores y posteriores).
• Trocánter mayor (bursitis).
• Longitud de las extremidades inferiores con el paciente en decúbito supino,
la pelvis centrada y las extremidades inferiores extendidas y en el mismo
ángulo de abducción (fig. 2.10):
• Verdadera: espina ilíaca anterosuperior a maléolo interno.
• Aparente: apófisis xifoides a maléolo interno.
• Prueba de Galeazzi:
• Paciente en decúbito supino, caderas a 60° de flexión y rodillas a 90° de
flexión.
• Se confirma la diferencia de longitud de las extremidades inferiores en la
tibia o en el fémur.
Movilización
• Se pregunta al paciente si tiene dolor al mover.
• Flexión 0-120° (decúbito supino) y extensión 20° (decúbito prono) de la cadera.
• Paciente y pelvis estabilizados colocando la extremidad superior sobre la
espina ilíaca anterosuperior contraria:
• Abducción 0-50° (en adulto), aducción 0-30° (fig. 2.11).
FIGURA 2.11
Abducción y aducción de cadera. Rotación externa e interna de cadera. La disminución
de abducción y rotación interna puede estar causada por artrosis de cadera. (Adaptado
de Ford et al 2005.)
• Paciente en decúbito supino con cadera y rodilla flexionadas 90°:

• Rotación interna 0-30°, rotación externa 0-60° (en adulto) (v. fig. 2.11).
• Si el dolor es intenso, la rotación de la extremidad inferior con el paciente
tumbado en supino sobre la camilla permite determinar una cadera irritable.
• El choque femoroacetabular puede explorarse mediante flexión de
la cadera a ≥ 90°, aducción y rotación interna.
CONSEJOS PRÁCTICOS
CADERA
Una exploración adecuada de la marcha del paciente facilita el diagnóstico y
orienta la exploración clínica adicional. Se comprueba que la alineación de las
extremidades inferiores se explora con el paciente tumbado en supino y con
apoyo de carga. En la artrosis se limita antes la rotación interna y externa que la
flexión y la extensión, y es característica la disminución de rotación interna.
RODILLA
Inspección
• Marcha y deformidades con el paciente levantado:
• Deformidad fija en flexión.
• Valgo (distancia entre los maléolos internos, es decir, genu valgum).
• Varo (distancia entre los cóndilos internos del fémur, es decir, genu varum).
• Recurvatum (deformidad en extensión) o antecurvatum (deformidad en flexión).
• Atrofia muscular:
• Cuádriceps: si es notable, se mide la circunferencia de ambos muslos
10 cm proximal a la rótula.
• Inspección anterior y posterior.
• Derrame anterior (forma de herradura) proximal a la rodilla.
• Cicatrices quirúrgicas, por ejemplo, incisión en la línea media y portales
artroscópicos.
• Deformidades en decúbito supino:
• Contorno óseo.
• Alineación de la rodilla.
• Recurvatum o antecurvatum al levantar de la camilla la extremidad inferior
extendida.
Palpación
• Línea articular y dolor en ligamentos (con la rodilla a 90° de flexión).
• Tumefacción:
• Posterior en la fosa poplítea (quiste de Baker).
• Bursitis prerrotuliana (rodilla de empleada de hogar).
• Bursitis infrarrotuliana (rodilla de clérigo).
• Derrame:
• Prueba de abombamiento o barrido: con el paciente en decúbito supino
y la rodilla extendida se presiona con cuatro dedos la cara interna de la
rodilla, distal a la rótula y se desplaza en sentido proximal para mover el
derrame del compartimento anterointerno de la rodilla. Se espera unos
segundos y se repite la maniobra, pero en esta ocasión se desplaza en
sentido distal sobre la cara externa de la rodilla. En presencia de líquido se
observa un abultamiento en la cara interna de la rodilla al desplazarlo de
vuelta al compartimento interno.
• Golpeo rotuliano (fig. 2.12): con la rodilla extendida, se desplaza el líquido del
fondo de saco suprarrotuliano, después se empuja hacia abajo sobre la rótula
y debe notarse un «golpe» palpable por el líquido desplazado bajo la rótula.
• Crepitación al mover la articulación.
FIGURA 2.12
Exploración del derrame con la prueba de golpeo rotuliano. (Adaptado de Ford et al 2005.)
• Aprensión rotuliana al desplazarla pasivamente en sentido externo.

• Eritema y/o aumento de temperatura.
Movilización
• Pregunte al paciente si tiene dolor al mover.
• Extensión y flexión de rodilla (0-140°).
• Prueba de los ligamentos cruzados y laterales (fig. 2.13):
• La laxitud de los ligamentos laterales en extensión indica una lesión
concomitante de ligamento cruzado. Para explorar solo los ligamentos
laterales se coloca la rodilla a ∼10-20° de flexión.
• El resultado puede clasificarse como normal, dolor sin laxitud, laxitud con
tope firme o laxitud sin tope.
Pruebas especiales
• La prueba de Lachman es útil para explorar la inestabilidad del LCA (rodilla a
20° de flexión, una mano en el muslo y la otra detrás de la tibia con el pulgar
en la tuberosidad tibial anterior, se desplaza la tibia hacia delante).
• Prueba de desplazamiento del pivote:
• Explora una insuficiencia del LCA.
• Difícil de explorar a menos que el paciente esté muy relajado o anestesiado.
• Prueba de McMurray para lesión meniscal (chasquido o dolor en la interlínea
articular al extender y realizar rotación interna/externa del pie).
• Prueba de elevación de la extremidad inferior extendida para debilidad y/o
rotura del mecanismo extensor (v. capítulo 6):
• Primero se hace una elevación pasiva de la extremidad inferior para
comprobar que es posible lograr la extensión completa.
• Después la realiza el paciente activamente.
• La prueba del dial se hace con el paciente en decúbito prono y las rodillas a
30° y 90° de flexión:
• Rotación externa de ambos pies, positiva si la diferencia es > 10°.
• Positiva a 30° = lesión del ángulo posteroexterno.
• Positiva a 90° = lesión combinada del ángulo posteroexterno y del LCP.
CONSEJOS PRÁCTICOS
RODILLA
Igual que en las demás articulaciones, puede ser muy útil comparar los
hallazgos en ambas rodillas. El golpeo rotuliano solo está presente si el derrame
es voluminoso y la prueba del abultamiento es mucho más sensible y permite
detectar un volumen pequeño de líquido. Una crepitación notoria sobre la rótula
al flexionar la rodilla es muy indicativa de artrosis femororrotuliana. Cuando una
deformidad frontal se asocia a artrosis de rodilla es importante saber si puede
corregirse pasivamente o es una deformidad fija.
TOBILLO Y PIE
Inspección
• Marcha (v. tabla 2.4) y deformidades en bipedestación:
• Se explora de lado, de frente y de espaldas.
• Equino fijo (puede indicar trastorno neurológico o extremidad corta).
FIGURA 2.13
A. Los ligamentos laterales se exploran con la rodilla en extensión completa y a
∼10-20° de flexión. La tensión en varo o en valgo explora los ligamentos laterales
externo e interno. B. La prueba del cajón anterior consiste en flexionar la rodilla a
∼90° y tirar de la tibia hacia delante (LCA). La prueba del cajón posterior consiste en
flexionar la rodilla a 90° y empujar la tibia hacia atrás (LCP). El examinador se sienta
junto al pie del paciente, con ambas manos colocadas en la rodilla flexionada, como
se muestra en B. (Adaptado de Ford et al 2005.)

• Retropié: varo o valgo:

• El retropié debe moverse normalmente de valgo (levantado) a varo
(de puntillas).
• Antepié: aducción o abducción.
• Arco plantar interno: coloque la mano en el arco del pie:
• Alto (pie cavo) indica un trastorno neurológico, por ejemplo,
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (pie cavo varo).
• Bajo (pie plano), si es rígido puede indicar una coalición tarsiana o una
insuficiencia del tibial posterior (signo de exceso de dedos) aislada o
asociada a otras patologías (pie plano valgo).
• Dedos: mazo, martillo y garra (fig. 2.14)
• Deformidades en decúbito supino:
• Uñas: acropaquia o cavitación.
• Piel: callosidades y pie de atleta.
• Tumefacción, eritema y aumento de temperatura, por ejemplo, gota en el
dedo gordo.
• Anomalías del dedo gordo: juanete con hallux valgus, hallux rigidus.
FIGURA 2.14
Deformidades del pie: dedo en mazo (A); el dedo en martillo (B) es más frecuente
en el segundo dedo; el dedo en garra (C) está causado a menudo por debilidad de
los músculos lumbricales e interóseos. El dedo en martillo y el dedo en garra están
relacionados con hallux valgus o con calzado inadecuado. Si el tratamiento conservador
es inefectivo puede ser necesaria una intervención quirúrgica. (Adaptado de Coote A,
Haslam P. Crash Course: Rheumatology and Orthopaedics. 2nd edition. Mosby; 2004.)
FIGURA 2.15
Flexión plantar de tobillo (A, pisar el acelerador) y flexión dorsal (B, soltar el
acelerador). Nota: La flexión dorsal es mayor con la rodilla flexionada porque se
relajan los músculos gastrocnemios.
Palpación
• Dolor, tumefacción, crepitación y aumento de temperatura de la articulación
y los tejidos blandos:
• Antepié (p. ej., AMTF), mediopié (p. ej., escafoides) y retropié
(p. ej., maléolos, astrágalo, Aquiles).
• Dolor a lo largo y en la inserción del tibial posterior (cuña interna y
escafoides).
Movilización
• Flexión dorsal (0-10°) y flexión plantar (0-30°) (fig. 2.15):
• Principalmente en articulación del tobillo (se explora con la rodilla
flexionada para relajar los gastrocnemios).
• Prueba de movilidad articular subastragalina:
• Se estabiliza el tobillo y se realiza inversión/eversión del calcáneo.
• Prueba de movilidad mediotarsiana:
• Se estabiliza el tobillo y se realiza pronación/supinación (movimientos
mediotarsianos).
• Prueba de fuerza y dolor en músculos tibial posterior, tibial anterior y
peroneos (v. tabla 1.8).
Pruebas especiales
• Signo de Mulder:
• Neuroma de Morton.
• Paciente en decúbito supino, se presiona el espacio interdigital
(habitualmente el segundo o el tercero) y la compresión de las cabezas
metatarsianas produce un dolor y un chasquido característico.
• Prueba de Silfverskiöld:
• Flexión dorsal del tobillo con la rodilla extendida y flexionada (relajar el
gastrocnemio) para valorar la contribución relativa del gastrocnemio tenso.
• Prueba de Thompson o Simmonds (v. capítulo 6):

• Paciente en decúbito prono con ambos pies colgando fuera del extremo de
la camilla.
• Se comprime la región de la pantorrilla y se observa la flexión plantar.
• Ausencia de flexión plantar = rotura del tendón de Aquiles.
• Puede palparse un defecto si hay una rotura.
• Distinción entre pie plano rígido (patológico) y flexible:
• Levantado de puntillas (prueba de tensado).
• El arco plantar debe aumentar en el pie plano flexible y el retropié se
desplaza en varo.
• Exploración neurológica:
• Distribución sensitiva (v. fig. 1.19).
• Pérdida de sensibilidad en guante y en calcetín sin distribución en
dermatoma, puede indicar diabetes o carencia de vitamina/folato.
• Exploración vascular:
• Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
• Puede ser útil la ecografía Doppler y el índice de presión tobillo-brazo (IPTB).
CONSEJOS PRÁCTICOS
TOBILLO Y PIE
Es importante explorar al paciente levantado y tumbado para definir las
deformidades del tobillo y del pie. Recuerde siempre explorar la presencia de
callosidades porque pueden indicar una zona de apoyo en carga excesivo y
ayudan a diagnosticar la patología subyacente. La subluxación de las cabezas
metatarsianas con dedos en garra es característica de AR avanzada.
COLUMNA VERTEBRAL
Inspección
• Atrofia muscular.
• Tumefacción, eritema o aumento de temperatura (infrecuente).
• Por la espalda (plano frontal) y de lado (plano sagital) para deformidades
(fig. 2.16):
• Tortícolis cervical (frontal).

• Cifosis (sagital):
• Cifosis torácica normal (20-50°).
• Aumenta al avanzar la edad.
• Escoliosis (frontal):
• El espasmo muscular puede imitar una escoliosis local.
• Lordosis (sagital):
• Lordosis cervical (20-45°).
• Lordosis lumbar (40-80°), principalmente entre L4 y S1.
• Signos de enfermedad, por ejemplo, el penacho de pelo distal en la columna
es característico de espina bífida oculta.
Palpación
• Tumefacción, aumento de temperatura y dolor:
• Paravertebral.
FIGURA 2.16
Posturas posibles durante la inspección. (Adaptado de Ford et al 2005.)
• Vertebral (apófisis):
• Escalón característico en espondilolistesis.
Movilización
• Cuello/columna cervical (fig. 2.17):
• Flexión (80°) y extensión (60°).
• Rotación a izquierda y derecha (0-80°).
• Flexión lateral a izquierda y derecha (0-45°).
• La columna dorsal es casi rígida por la parrilla costal y el esternón.
• Columna lumbar (fig. 2.18):
• Flexión (tocar los pies) y extensión.
• Rotación a izquierda y derecha de la columna dorsal (paciente sentado).
• Flexión lateral (deslizar la extremidad superior izquierda por la extremidad
inferior izquierda y viceversa).
FIGURA 2.17
A. Flexión y extensión cervical. B. Flexión lateral cervical. C. Rotación cervical.
(Adaptado de Ford et al 2005.)

FIGURA 2.18
A. Extensión de la columna vertebral. B. Flexión de la columna vertebral. C. Flexión
lateral de la columna vertebral. (Adaptado de Ford et al 2005.)

FIGURA 2.19
Prueba de Schober. Desde la línea media se hacen dos marcas 5 cm por debajo y
10 cm por encima de las espinas ilíacas posterosuperiores. Al flexionar la columna
vertebral la marca superior debería desplazarse hacia arriba 5 cm o más. Si se desplaza
menos, puede indicar una espondilitis anquilosante. (Adaptado de Ford et al 2005.)
Pruebas especiales
• Prueba de Schober (fig. 2.19).
• Ciática (prolapso discal L4-L5 o L5-S1):
• Prueba de Lasègue: paciente en decúbito supino con la extremidad
inferior completamente extendida, se levanta la extremidad de la camilla
(elevación de la pierna extendida). Es positiva si produce dolor y/o
parestesia en la cara posterior de la extremidad inferior del lado afectado.
• Prueba de Bragard: positiva si el dolor y/o la parestesia aumentan al
realizar flexión dorsal del tobillo durante la prueba de Lasègue.
• Irritación del nervio femoral (prolapso discal L2-L3 o L3-L4):
• Con el paciente en decúbito prono y la extremidad inferior completamente
extendida, se levanta la extremidad inferior de la camilla (prueba de
estiramiento femoral). Es positiva si provoca dolor y/o parestesia en la cara
anterior del muslo.
• Exploración neurológica periférica:

• En presencia de un trastorno vertebral debe realizar una exploración
neurológica completa de las extremidades superiores y/o inferiores (tabla 2.5
y fig. 2.20). No debe olvidarse una exploración de la anestesia en silla de
montar y del tono rectal por un posible síndrome de la cola de caballo.
CONSEJOS PRÁCTICOS
COLUMNA VERTEBRAL
Si existe una escoliosis aparente de la columna vertebral hay que pedir al paciente
que flexione hacia delante para inspeccionarlo desde atrás. Un aumento de la
prominencia costal (lado convexo del tórax) indica escoliosis dorsal idiopática,
pero si la deformidad desaparece es indicativo de una curva flexible secundaria
a otra deformidad, por ejemplo, diferencia de longitud de las extremidades
inferiores. La cifosis en una persona anciana es muy indicativa de varias fracturas
vertebrales, sobre todo si se ha producido una disminución de altura > 2,5 cm.
TABLA 2.5
MIOTOMAS, DERMATOMAS Y REFLEJOS DE LAS EXTREMIDADES
Nivel Miotoma Dermatoma Reflejo
Extremidad superior
C5 Deltoides (abducción del hombro) Externo del brazo Tendón del bíceps
C6 Flexión del codo/extensión de la muñeca Externo del antebrazo Supinador largo
C7 Extensión del codo/flexión de la muñeca Dedo medio Tríceps
C8 Extensión del pulgar/flexores profundos Interno del antebrazo —
de los dedos
D1 Abducción de los dedos (interóseos Interno del brazo —
de la mano)
Extremidad inferior
L2 Flexión de la cadera Anterior del muslo/ingle —
L3 Extensión de la rodilla Anterior y externo del muslo Tendón rotuliano
L4 Flexión dorsal del tobillo Interno de la pierna y el pie Tendón rotuliano
L5 Extensión del dedo gordo (extensor Externo de la pierna y dorso —
largo del dedo gordo) del pie
S1 Flexión plantar del tobillo Externo del pie y quinto dedo Tendón de Aquiles
Reproducido de Datta PK, Bulstrode CJK, Nixon IJ. MCQs and EMQs in Surgery: A Bailey & Love Revision Guide.
2nd edition. CRC Press; 2015. Table 35.2.
FIGURA 2.20
Mapa corporal de dermatomas.

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Capítulo 2

Í N DI CE DEL CAP ÍTULO

La anamnesis (fig. 2.1) y la exploración clínica deben empezar siempre

En algunos pacientes, la amplitud de movimiento puede superar

FIGURA 2.1 (cont.)

Hiperextensión del meñique > 90° en la AMCF 1 punto por cada lado

Anamnesis del motivo de consulta

Antecedentes farmacológicos (v. capítulo 8)

• Corticoides, porque el tratamiento a largo plazo predispone a osteoporosis y

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Abducción del dedo Interóseos dorsales Nervio cubital

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