Tanggal Cetak : 14/07/2015 11:49:10

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1100293808

Nama JUMINI BINTI MARTOYO

Alamat DUWET KIDUL RT.01 RW.15 KAB. WONOGIRI JATENG
Umur 63 Tahun
No. Paspor
No. Porsi 1100293808
Tahun Hijriah 1436

INFORMASI B. PEMERIKSAAN FISIK

Nama Dokter dr. Rita Yuliandari 1. Tanda Vital

Jabatan Dokter a. Tekanan Darah

Sistol 120 mmHg
Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. WURYANTORO
Distol 80 mmHg
Tgl. Pemeriksaan 6/23/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD) Frekuensi 88 kali/menit
Tidak ada
Volume Cukup

Ritme Regular
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
c. Napas
Tidak ada
Frekuensi 16 kali/menit
Volume Cukup

d. Suhu
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
Suhu 36 0C
Gastritis
3. Kulit
a. Inspeksi warna kulit sawo matang
2. Postur b. Palpasi turgor kulit baik
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
Proporsional 4. Kepala
a. Inspeksi simetris,mesochepal
b. Pemeriksaan Syaraf reflek fisiologik dalam
Kranial batas normal
b. IMT(Indek Masa Tubuh) c. Mata simetris,visus OD/OS : +3/
Tinggi Badan 147 cm +3
(TB) d. Telinga simetris,fungsi
Berat Badan 47 pendengaran baik
(BB) e. Hidung bentuk normal
c. Rasio LPP f. Tenggorokan & Mulut stomatitis negatif
Lingkar 74 cm 5. Leher
a. Inspeksi Halaman : 1 of 3
 Tanggal Cetak : 14/07/2015 11:49:10
cm
Pinggang a. Inspeksi simetris,gerakan leher
Lingkar Pinggul 95 cm normal
b. Palpasi pulsasi normal
7. Dada
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Umum & Paru
a. Inspeksi tidak ada pembesaran
Inspeksi mammae simetris,thorak
simetris b. Palpasi pembesaran kelenjar
tidaka ada,dalam batas
Palpasi sterm fremitus kanan kiri
normal
sama,benjolan abnormal
negatif 8. Perut
Perkusi sonor
Inspeksi cembung,simetris
Auskultasi vesiculer Palpasi massa abnormal
negatif,nyeri epigastrium
b. Jantung negatif
Inspeksi bentuk dada normal Perkusi ascites negatif

Palpasi dalam batas normal Auskultasi peristaltik usus normal

Perkusi dalam batas normal 9. Ekstremitas

Auskultasi bising jantung negatif Inspeksi pembengkakan
negatif,bentuk dan ukuran
10. Rektum dan Urogenital normal

Inspeksi(Traktus Palpasi(Traktus Urinarius) Palpasi nyeri negatif

Urinarius) Kekuatan Otot 5
benjolan negatif,dalam nyeri perabaan negatif Refeks dalam batas normal
batas normal
C. PEMERIKSAAN JIWA
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
tidak ada
benjolan negatif,dalam nyeri tidak ada
batas normal
Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)
Keluhan Psikosomatik
peradangan negatif nyeri perabaan negatif tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keluhan Mental Emosional
1. Laboratorium
tidak ada
a. Darah
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)
12.8 11
b. Urin
Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit Makroskopis Mikroskopis
7.4 56.6/33.7/8.7/0.7/0.3 kuning jernih darah +2 (25)
Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS) Glukosa Urin Protein Urin
O 87
negatif negatif
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas
Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Indikasi
Indikasi
106 tidak ada
2 tidak ada
4/25/2015

3. Pencitraan Radiologi/USG 2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan

lampiran hasil cetakannya)

Halaman : 2 of 3
 Tanggal Cetak : 14/07/2015 11:49:10

tidak dilakukan dalam batas normal

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN 2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th) Metode Nilai
Skore Keterangan HARVARD 3
18 ATUR POLA MAKAN F. DIAGNOSA
Diagnosa 1 Gastritis and K29
G. FAKTOR RISISKO H. KESIMPULAN duodenitis
JEMAAH HAJI Diagnosa 2
Saran / Anjuran
Merokok
Diagnosa 3
HIDARI MAKAN TERLALU
False
ASAM,FREKUENSI Diagnosa 4
Kurang Aktivitas Fisik PEMBERIAN DALAM PORSI
KECIL TAPI SERING Diagnosa 5
False
Menggunakan Alat KATEGORI
Bantu Observasi
False

Halaman : 3 of 3