KASUS COPD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.W
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 10 Agustus 2019
Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2019
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : Sesak Nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 SMRS, sesak dirasakan terus menerus dan
bertambah berat dengan aktivitas. Pasien sudah sering mengalami sesak nafas bila
beraktivitas sejak 5 tahun yang lalu, sesak berkurang ketika beristirahat. Sesak nafas
disertai batuk yang ngikil, dahak (+) warna kuning, Nyeri dada (+), Batuk darah( -),
mengi (-), BB turun( -), keringat malam hari (+) kadang-kadang. Pasien tidur dengan 1
bantal. Pasien kontrol ke dokter tiap bulan.
Demam (-), pusing (-), mual(-), muntah(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Sakit Gula : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat OAT : Disangkal
Riwayat modok : (+) 2 tahun yang lalu di DKT dipasang selang di dada untuk
mengeluarkan cairan.
Riwayat merokok : (+) Sejak usia 18 tahun. 1 hari ±7 batang.
Berhenti merokok akhir-akhir ini.
D. Riwayat Keluarga
Riwayat Sakit Gula (-) : Disangkal
Riwayat Alergi (-) : Disangkal
Riwayat Hipertensi (+) : Disangkal
Riwayat Asma (+) : Disangkal
Riwayat OAT (+) : Disangkal
Riwayat batuk lama : Disangkal
 E. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani, sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu karena sesak nafas
bila beraktifitas. Pasien memiliki seorang istri, 10 anak, 5 cucu
F. Riwayat Status Gizi
Pasien makan teratur 3x sehari sedikit-sedikit, makan dengan nasi, sayur dan lauk
seadanya, jarang makan daging dan ikan
G. Anamnesis Sistemik
1. Kulit : Kering (-), gatal (-), kuning (-)
2. Kepala : Nyeri Kepala
3. Mata : Pandangan Kabur (-), warna kuning (-)
4. Hidung : Keluar cairan (-), mimisan (-), Hidung mampet (-)
5. Telinga : Keluar cairan (-), darah(-), berdengung (-), gangguan pendengaran (-)
6. Mulut : Mulut Kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), lidah kotor (-)
7. Leher : Benjolan (-), Kaku leher (-)
8. Pernafasan : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+), batuk darah (-), mengi (-)
9. Kardiovaskuler: Berdebar-debar (-), nyeri dada (+)
10. Muskulosketal : Nyeri sendi (-), kesemutan (+) terutama tangan dan kaki kanan
11. Genitourinaria : Sering kencing (-), kencing sedikit (-), nyeri saat kencing (-),
kencing saat malam hari (-), kencing darah (-)
12. Ekstremitas : Bengkak (-), luka (-), kuning (-), biru (-), terasa lemah (+) terutama
sebelah kanan, terasa kesemutan (+)
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : sedang, gizi kesan kurang
B. Tanda vital
TD : 120/70 120/80 130/90 120/80
RR : 24 x/mnit 24x/mnit 24x/mnit 24x/mnit
HR : 84 x/mnit 86x/mnit 86x/mnit 86x/mnit
Suhu : 36,7°C 36,7°C 36,6°C 36,8°C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat badan : 50 kg
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
 Darah rutin tanggal 10 November 2011 Darah rutin tanggal 13 November
Hb : 12,1 gr/dl 2011
Hct : 37% Hb : 12,2 gr/dl
GDS : 86 mg/dl Hct : 36,3 %
Cr : 0,7 mg/dl Na : 135
Urea : 40 mg/dl K : 3,8
Analisa Gas Darah tunggal Cl : 105
PH : 7,39 Urea : 46 mg/dl
pCO2 : 40,7mmHg Cr : 0,8 mg/dl
pO2 : 87 mmHg Asam urat : 3,9 mg/dl
CHCO3: 24,2 mmol/l GDP : 129 mg/dl
SO2 : 96.5% GDPP : 200 mg/dl
Kolesterol : 96 mg/dl
Trigliserida: 157 mg/dl
HDL : 59mg/dl
LDL : 146 mg/d

B. Pemeriksaan sputum
Tanggal 11 November : BTA tidak terlihat
Tanggal 12 November : BTA tidak terlihat
Tanggal 13 November : BTA tidak terlihat
C. Radiologis
Fototorax ditandai dengan :
1. Kekerasan cukup, jaringan lunak, dank eras masih bisa dibedakan
2. Kesan tidak simetris, trachea terletak di tengah
3. Hiperinflasi sela iga melebar
4. Sudut kostophrenicus kanan dan kiri lancet
5. Diafragma kesan mendatar
6. Tear drop jantung, CTR kesan < 50 %
7. Tampak corakan bronkhovasculer meningkat pada kedua lapangan paru
8. Kesan emfisematous
D. EKG : ventrikel ekstra sistole
V. Diagnosis : PPOK Eksaserbasi akut
VI. Terapi yang diberikan selama rawat inap
1. O2 ruangan
2. Infus RL 20 tpm +aminophilin drip 140 mg/8 jam
3. Nebulizer B:A (Berotec + atroven) + NaCl = 16: 16 / 8 jam
4. Injeksi cefotaksim 1gram/ 12jam
5. Injeksi Dexametason 1 ampul (5mg) /8jam
6. OBH syrup 3x C I
7. Amkbroxsol tablet 30 mg 3x I
8. Injeksi Citicolin 1 ampul/8jam
 9. Injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
10. Aspilet 1x1
11. Citicoline iv 1 ampul/8 jam

ANALISA KASUS COPD

A. Tujuan penatalaksanaan : .......................................

B. FORM PEMANTAUAN PASIEN
Subjective
1. (Patient Description)
Nama : Umur: :
No RM : Jenis Kelamin: :
Ruang : Berat Badan: :
Tanggal MRS : Tinggi badan :

2. KELUHAN UTAMA (Chief Complaint) : ...............................................................................

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( Past Medical History):..................................................
4. RIWAYAT KELUARGA/SOSIAL (Family & Social History:...............................................
5. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT (Medication History): ….……………………………..
6. STATUS ALERGI (Allergic) : ………………………..
7. PEMERIKSAAN FISIK (Pysical examination)
TD :
RR :
HR :
Suhu :
Objective
1. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Assesment :
1. DIAGNOSIS/ (Diagnosis/ Provisional diagnosis) : ……………………….
2. DATA PENGGUANAAN OBAT SEKARANG (Current Drug Treatment)
Terapi Untuk Pasien
Tanggal Penggunaan
Nama Obat Dosis
Plan
1. Evaluasi Pemantauan Drug Related Problem (DRP)
Jawaban () Keterangan
Pertanyaan
Yes No
1. Kesesuaian Indikasi
a. Indikasi tanpa obat
b. Obat tanpa indikasi
2. Kesesuaian pilihan terapi
a. Sesuai standar terapi atau tidak
b. Pemberian obat yang kurang tepat
3. Kesesuaian dosis
a. Dosis berlebih
b. Dosis kurang
4.Interaksi Obat
a. Obat dengan makanan
b. Obat dengan obat
5. ADR
a. Kontra Indikasi
b. Inkompatibilitas
c. Inkompliance

C. PEMBAHASAN
1. Evaluasi Obat Terpilih
Nama obat : …………………………………………..
Mekanisme aksi :……………………………………………………...
KI : ………………..
ES :…………………..
Dosis : ………………………
Alasan pemberian: ……………
2. Monitoring
3. Komunikasi, Informasi dan Edukasi terhadap pasien