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Psicología SUA 7010

CASO CLÍNICO DE DISTIMIA


Ficha de identificación
Nombre: Ana Ruth Ramírez Miranda Sexo. Femenino

Edad: 48 años Ocupación: Hogar

Lugar de nacimiento: México DF 15 de febre Raza: Mestiza


ro 1977

Religión: Católica Estado civil: casada

Domicilio: C. 5 de mayo N°28 Tel. 5521 0055

Col. Potrerillo, Magdalena Contreras

Acompañante y/o responsable: Relación: Hija

Liliana Tenorio Ramírez

Servicio de atención: Urgencias Fecha de elaboración de Historial clínico:

12/10/2015

Motivo de Consulta: “Me fue infiel mi esposo, y yo le encontré mensajes…Me siento muy mal, pero
no quiero que se vaya… (sic)”.
Padecimiento actual
Información:
Paciente femenino de 48 años, cuenta como antecedente el ser criada por su abuela desde recién na
cida, desconoce causa por la cual sus padres se peleaban, se separaban, reciben educación tradicio
nal, acude a la escuela hasta segundo año. Comenta un noviazgo a los 17 años de edad, con quien
tuvo su primera relación sexual, con planes de matrimonio, sin embargo su pareja deciden irse a
EE.UU
A los 18 años se casa, y procrea tres hijos, dedicándose a su casa y a trabajar. Comenta que su
esposo siempre ha sido celoso teniendo peleas por esta razón, llegando a los insultos por ambas
partes. Él es el que toma las decisiones de la casa, a donde ir, la educación de sus hijos, en el
presupuesto de la casa y a consumir alcohol de manera regular siendo irritable y violento cuando
consume, y llegando al abuso y dependencia por un periodo de 5 años, siendo a diario el consumo y
llegando a la disfuncion total, viviendo en la calle, en esa época la paciente menciona ser la que
sostiene la casa, soportando la violencia de su marido y limitar o ser nulos los gastos para las
necesidades. Pero en ningún momento pensó en separarse, sintiéndose sola e insegura sin él.
Desde hace 17 años el esposo dejó el consumo del alcohol.
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Comenta la paciente que tiene una vida rutinaria, siendo ama de casa, disfruta de las labores, y de
ver la televisión. Su esposo era chofer particular por lo que no tenía hora de llegada, incluso pasando
varios días fuera de la casa. Hasta los 10 años identifique infidelidad al encontrar mensaje en celular
y llamadas a casa. Ella se comunica al teléfono, y debido a este altercado su esposo pierde su
trabajo, ella se sintió tranquila porque él iba a dejar de tener contacto con su amante. Comenta que
tuvieron discusiones, sin embargo al poco tiempo regresaron a la normalidad.
Posteriormente hace 3 meses, ella identifica en el celular de su esposo llamadas, y que esté deja de
tener el dinero suficiente probablemente gastando lo con su amante. La paciente consigue el
número de celular y llama identificando una voz de una mujer, por lo cual presenta enojo, ira y
posteriormente tristeza, anhedonia, insomnio, melancolía, hiporexia, distraibilidad, ansiedad,
sentimientos de culpa e ideas minusválidas, sin acudir a atención médica. Permanecen con estos
síntomas hasta aproximadamente un mes cuando se agregan ideas de muerte y suicidio, sin plan
estructurado por lo que acude a valoración a INPRF, donde se decide acudir a esta unidad por no
contar con los requisitos administrativos que solicita. Al acudir a este centro aún continúa con esas
ideas, se le recomienda el internamiento, sin embargo la familia y la paciente deciden iniciar
tratamiento en medio ambulatorio liberación de responsiva, y se inicia tratamiento con sertralina de
50 mg y Clonazepam gotas.
El día de hoy acude a valoración, ha podido comprar su medicamento, refiere una mejoría de
sintomatología ansiosa, y remisión de ideas de muertes suicidas. La paciente comenta que le da
mucho miedo a perder a su marido, trata de no reclamarle lo que hizo pensando que lo mejor será
que cambia de trabajo. Se le invita a participar en grupo para pacientes con depresión, lo que se le
agenda cita subsecuente.
Historia Familiar:
Proviene de una familia urbana, disfuncional, y desintegrada la paciente se cría con su abuela desde
recién nacida
Madre viva de 67 años aparentemente sana
Padre vivo de 67 años con antecedentes de DM2
4 hermanos aparentemente sanos
3 hijos de 28, 22 y 18 años aparentemente sanos
Resto de antecedentes neuropsiquiátricos interrogados y negados.
Historia personal:
Producto de la gesta 3/5, embarazo normo-evolutivo, obtenido por vía vaginal, sin complicaciones
peri o post natales. DPB: Aparentemente normal.
PPM: “Alegre, muy feliz, y positiva... (sic) AGO: Menarca a los 12 años eumenorreica, ritmo regular,
menopausia a los 46 años, G3 P0 C3. Toxicomania inicial a los 16 años con alcohol, de tipo social,
en fiestas, resto de interrogados negados. AAP: 3 cesárea, traumatismo transfusiones y crónico
degenerativos negados. Alérgico negados.
Historia Escolar:
Inicio de educación primaria a los 6 años de edad con buen rendimiento escolar, a los 12 años de
edad inicia la educación secundaria, abandona en 1er año debido a desinterés.
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Historia Psicosexual.
Refiere no haber recibido educación sexual. Comenta que no le agrada tener relaciones sexuales por
que su esposo es muy brusco, siendo cada 15 días los encuentros. IVSA 19 años PS 2. MPF DIU.
Papanicolau nunca realizado, mastografía y autoexploración negadas.
Historia ocupacional:
Inicia a los 24 años en taller de costurera, durante 10 años con una buena relación con las
compañeras. Posteriormente se dedica a ser ama de casa.
Tiempo Libre:
Televisión
Interrogatorios por Aparatos y Sistemas.
Dolor de rodilla izquierda, desde hace 8 meses, entrenamiento con celecoxib en caso de dolor.
Exploración física y neurológica

Peso: Estatura: Temperatura: 36 C Frecuencia respiratoria 18x’


98 kilos 154 cm
T.A.: 130/180 mmHg frecuencia cardiaca76 x Estado De Conciencia
Alerta

Inspección general: exploración de cabeza, cuello, tórax, región de precordial, abdomen


extremidades superiores e inferiores.
Exploración neurológica: cráneo, columna vertebral, sistema motor, sistema digestivo, reflejos.
Sistema nervioso vegetativo, troficidad, parés craneales. Comentarios: Todos los hallazgos
anormales eran descritos con amplitud.
Paciente femenino con adecuado estado de hidratación y buena coloración tegumentos; cráneo
normacefalo, sin sexo ni endostosis, ocular espontanea pupilas isocoricas y normoreflecticas,
movimientos oculares normales, narinas permeables cuello cilíndrico simétrico, no se palpan
adenomegalias, pulsos carotideos presentes, sin soplos no ingurgotacion yugular, tórax normolineo
con movimientos ventilatorio simétricos, ruidos respiratorios sin agregados, ruidos cardíacos rítmicos
de adecuada a intensidad y frecuencia, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación
peristalsis normoactiva, sin masas visceromegalias, sin datos de alarma quirúrgica, genitales
diferidos, extremidades con fuerza y tono muscular 5/5 llenado capilar inmediato 9 más por sus
pedios presentados. Neurológicamente sin alteraciones.
Examen Mental:
Femenino de edad aparente similar a la referida, talla baja, mesomorfica, mestiza, en adecuadas
condiciones de higiene y alineo, viste ropa de acorde a su género, actitud cooperativa, en alerta
neurológica, con marcha y movimiento sin alteraciones, orientada globalmente, atención dirigida al
medio externo, compresión adecuada, lenguaje verbal emitido con tonos disminuidos volumen y
velocidad, discurso espontáneo, coherente y congruente, llega a metas sin mucha ayuda, sigue línea
directriz. En el contenido y pensamiento no se integran ideas delirantes, niega ideas de muerte,
suicidio homicidio: “Desde que vi los mensajes me sentí mal, en su celular de él venía que eran de
Max pero llamé y resulta que era una mujer… El mensaje decía, que tengas buen día amor, le he
dicho y no lo acepta ya no quiero reclamar porque no quiero que se vaya me da miedo quedarme
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sóla, sin esposo me siento inválida ya no quiero morir, solo olvidar y perdonar y que él deje de ser
taxista…(sic)” Juicio disminuido, afecto triste, por momentos con llantos. FMS conservadas,
psicomotrocidad normal, parcial y proyección a futuro.
Diagnóstico (cie- vigente)
Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado F331 PB TS de personalidad dependiente
F 60.7
Fundamentación Diagnóstica
Paciente de la quinta década de la vida, quien recibe una educación tradicional por su abuela, no
tiene una figura de padres. En la infancia aparentemente con un buen desempeño académico, pero
pobre estimulación. Inicia vida de pareja a temprana edad, siendo siempre su esposo quién toma las
decisiones importantes, ella delegando sus necesidades.
Desde el inicio el consumo alcohol y es violento, sin embargo esto no hace que la paciente piense en
terminar un matrimonio al sentirse con miedo de estar sola. Hace 10 años descubre infidelidad,
posteriormente a la cual presenta episodios depresivos, mismos que sucede desde hace tres meses,
llegando a presentar ideas de muertes suicidas, sin embargo sin consumar intento, por lo que acude
a atención médica. Posteriormente a esto acude a este centro donde se inicia ISRS e hipnótico con
mejoría. Se decide a continuar con tratamiento y canalizar a grupo de pacientes con depresión
severa se dará de alta y seguimiento en esta unidad.
Psicodinámico (Consideraciones Psicogenética Psicodinámicas)
Paciente con estructura débil de la personalidad, no cuenta con figura paterna, siendo su abuela la
figura materna.
Tiene que cubrir las necesidades de los otros antes de las suyas. Ocupa mecanismo de defensa
como negación, la fantasía y la escisión. Idealiza a su esposo y mantiene la relación por miedo a
sentirse sola.
Plan Terapéutico:
Farmacológico
Sertralina tabletas 50 mgvía oral 1 - 0 – 0
Clonazepam gotas 2.5 mg/ml 3-0-5 reduccion a dos meses
Pronóstico:
Paciente de la quinta década de vida, tiene como principal barrera la problemática de pareja, la pobre
estimulación social, su entorno de personalidad. Cuenta como facilitador su familia y acudir a
atención médica. Se considera que podrá mejorar su situación si existe interés de la pareja de
continuar una vida con la paciente. Presenta un buen pronóstico para la vida y para la función.
Nota de evolución
Consulta externa
Se trata de una paciente femenina de 49 años de edad, quien cuenta con el diagnóstico de distimia y
obesidad. En tratamiento con sertralina de 50 mg/día.
Se presenta puntual, sola refieren buen apego al tratamiento y adecuada respuesta, síntomas
afectivos, sin embargo refiere que ha subido de peso. Los problemas familiares han disminuido, nieg
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a errores de juicio y conducta. Vive con su esposo e hijo, trabaja en una tienda de regalos sin
alteraciones en el patrón de sueño.
Signos vitales, T.A 120/80 mmHg FC 71x’ FR20x’ temperatura 35.5 C, peso 101.6 kg, talla 1.57 mt.
Examen Mental femenino de edad aparente de similar a la referida, mestiza, talla media,
endomorfica. En adecuadas condiciones de higiene y aliño, viste ropa acorde a su edad y género
acude de manera voluntaria o llamado a consultorio y adopta posición decente. Marcha normal no se
observan movimientos anormales o estereotipados, actitud activa, cooperativa, atención y
comprensión discretamente disminuida. Expresión facial no característica, realiza contacto visual,
con sonrisa social, alerta, orientada en persona, tiempo y lugar y circunstancia, lenguaje con volumen
y velocidad conservados. Discurso coherente, congruente llega a la meta y sigue en línea directriz.
Niega ideas delirantes de muerte suicidas y homicidas niega alteraciones de sensopercepción “ya me
vi ya me siento mejor, pero estoy subiendo mucho de peso, yo creo que como un poco, pero no hago
ejercicio”.
Paciente con juicio dentro del marco de la realidad. Afecto eutimico. Adecuada conciencia de
enfermedad y proyección a futuro. Psicomotricidad conservada.
Comentario: femenino de la quinta edad de vida con buen apego al tratamiento farmacológico y
adecuada respuesta. Niega en este momento criterios de internamiento. Proporcionamos su
coeducación y estilos de vida sanos. Proporcionamos datos de alarma y cita abierta a urgencia en
caso de presentación, tratamiento sertralina de 50 miligramos tableta vía oral 0-0-1 cita en 3 meses
pronóstico es reservado acorde a guías clínicas y diagnóstico de tratamiento.
La etiología
La etiología del trastorno distímico es compleja y multifactorial; involucra mecanismos biológicos,
psicológicos y sociales, aunque aún no se ha llegado a un consenso o conclusión definitiva al
respecto. Actualmente hay varias hipótesis que tratan de explicar las causas subyacentes de este
trastorno, entre ellas la genética. Se ha propuesto que la transmisión genética de la vulnerabilidad a
la depresión se debe a un modo poligénico de herencia, que también involucra factores ambientales.
Hasta ahora se han identificado algunos marcadores genéticos potenciales para los trastornos del
ánimo en ciertos cromosomas, pero no se ha logrado distinguir algún patrón específico o certero para
la distimia. Por su parte, la hipótesis aminérgica sostiene que los trastornos depresivos son causados
por una deficiencia de serotonina, noradrenalina y/o dopamina en el sistema nervioso central o en la
neurotransmisión de alguno de ellos.

Tratamiento

El manejo terapéutico de la distimia es similar al tratamiento del trastorno depresivo mayor. De


manera óptima, el tratamiento involucra una combinación de tratamiento con medicamentos
antidepresivos y con psicoterapia. Cuando se comparan ambas modalidades, la psicoterapia resultó
menos efectiva que la farmacoterapia; se ha observado repetidamente que esta es superior al
placebo, pero cuando se combinan ambas, el tratamiento resulta más eficaz que cuando se
administran solo antidepresivos. La mayoría de las clases de antidepresivos se han mostrado
efectivos para tratar la distimia en diversos estudios, especialmente los antidepresivos tricíclicos, los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO ), pero los ISRS se toleran mejor y, por lo tanto, son los medicamentos de
primera elección. Sin embargo, se debe considerar factores adicionales al elegir el tipo de
antidepresivo, como la historia de respuesta que el paciente o algún familiar de primer grado hayan
tenido, la facilidad de adherencia al esquema de las dosis, el costo del medicamento y la posibilidad
de que interactúe con otros. Además de los antidepresivos, las alternativas de tratamiento a partir de
hormonas han mostrado influencia en los síntomas distímicos. Específicamente se observó que la
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administración de dehidroepiandrosterona aliviaba los síntomas de anhedonia, falta de motivación y


energía, preocupación, incapacidad para hacer frente a las dificultades, entumecimiento emocional y
tristeza, y estos efectos se obtienen después de sólo 3 semanas de. Sin embargo, esta sustitución se
ha estudiado poco, y básicamente en reportes experimentales.
A pesar de contar con una adecuada selección farmacológica, desafortunadamente, los
antidepresivos mejoran la distimia sólo en un 50‑70% de los pacientes. Se han estudiado casos en
que la distimia es resistente a los antidepresivos, por lo que se ha tenido que agregar litio o tiroxina,
pues se ha probado que esta potencia los efectos de una variedad de antidepresivos, lo que confirma
que, en el caso de esta enfermedad, son muchos los mecanismos neuroquímicos implicados, dada la
respuesta favorable ante la combinación de la terapia, aun a pesar de la gravedad de los efectos
adversos. Con todo, la interrupción del tratamiento con antidepresivos se ha asociado con un 89% de
recaídas en un estudio de seguimiento a 4 años. Puesto que la distimia afecta al funcionamiento
emocional de los pacientes, se ha recurrido a la psicoterapia como una forma paralela al tratamiento,
y particularmente, entre las modalidades de psicoterapia que se han probado eficaces en su manejo,
se encuentran las terapias cognitiva, conductual, cognitivo‑conductual, interpersonal, psicodinámica y
de apoyo.

Identificación de síntomas

Presenta enojo, ira y posteriormente tristeza, anhedonia, insomnio, melancolía, hiporexia,


distraibilidad, ansiedad, sentimientos de culpa e ideas minusválidas, sin acudir a atención médica.
Permanecen con estos síntomas hasta aproximadamente un mes cuando se agregan ideas de
muerte y suicidio.

Tratamiento de la Paciente

Sertralina de 50 miligramos tableta vía oral 0-0-1 cita en 3 meses pronóstico reservado.
Terapia grupal para px con depresión.
Hija asistió a terapia psicoeducativa para cuidadores de Px con Ts del estado de ánimo.

Comentario final

Px que en este momento se encuentra sin criterios de hospitalización por lo que se envía a la
consulta para que se inicie manejo. Al momento integra un episodio depresivo moderado más
distimia, este segundo Dx por el referente de q la Px ha padecido una tristeza mayor a dos años pero
que a lo largo de ese trayecto no se logra integrar un episodio depresivo como tal e incluso en este
momento la Px niega la existencia de un cuadro similar al de hoy, se inicia manejo con ISRS que
favorezca la somnolencia y así evitar el sobreuso de medicamento