BUKU OBJEKTIF PRAKTEK KLINIS

KEPERAWATAN IV (PKK IV)

Nama Mahasiswa : ________________________

Disusun Oleh:
Nurhayati Siagian., M.Kes., AIFO

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ADVENT INDONESIA
2019
 STUDENT PERSONAL PROFILE

Name : ____________________________________

Sex : MALE/FEMALE (*)

Date of birth : ______________________ (day/month/year)

Program : S-1 / D- III (*)

School of year : 20___ / 20 ___

Picture
 CLINICAL PRACTICE APPROVAL SHEET

I hereby recommend that,

Student name :

Level :

Date :

had taken this practical experience level IV with this following grade:

a. Skill Performance :
b. Attitude Performance :
c. Daily Reports :
d. Practical Examination :
Total :

Grade :

Nursing Assignment Record/NAR : Completed

Incompleted ………………………..

Coordinator Signature

(________________)
 PREFACE

“ No matter where care is delivered, no matter what

pathophysiologic process, no matter how many lines,
medications, or pieces of equipment are involved, nursing
unique role Is care for the person”.

Thanks God for the blessings He gave to the team, which has enabled us to
complete these 4 series of Student’s Practical Hand Book. We realize that in order to
master nursing unique role demands sensitivity, caring, commitment, and skills based on
a broad body of knowledge and its application in to practice, the Student’s Practical
Hand Book need to be developed.

Each serial of this book is designed to help the student focus on competencies
which they should accomplished through each level of clinical practice, so at the end of
their study in faculty of Nursing Science, it is hope they will show a high quality skills
and values of caring nurses who are able to apply their knowledge in any workplace:
hospital, community or anywhere they are assigned.

Each series of this book is related to each practical level requirement including
general information of what they should accomplished in each level of clinical practice,
description, requirement, daily worksheet, form of skills and attitude evaluation, sample
of Nursing Assignment Record (NAR), approval of skill performance, classification of
disease according to each system of the body and final practical examination form.

This book also used by Clinical Instructor to evaluate the student more
objectively of her/his skills and attitude and whether their daily report has been complete
and correct.

We hope this book also can guide and motivate the student to achieve their goal
in learning process through practical experiences.

We believe this book is not perfect, therefore your suggestions and corrections
are highly appreciated to make this book better.

The Student’s Practical Hand Book Team

 ROTASI MAHASISWA

Department TANGGAL TANDA TANGAN CI

LABDAY
(Persarafan,
Respirasi, Cardio)

1 minggu

MATERNITAS

2 minggu

MEDICAL SURGICAL

1 minggu

KRITIS (HCU/ICU)

1 minggu

JIWA

2 minggu

KLINIK UNAI

1 minggu
 ATTENDANCE LIST

NO DATE DEPT STUDENT CASE CI/INCHARGE

SIGNATURE SIGNATURE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
30
 ATTENDANCE LIST

NO DATE DEPT STUDENT CASE CI/INCHARGE

SIGNATURE SIGNATURE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
30
KOMPETENSI
 Approval
Competencies
Date CI Signature
Cardiovascular system:
1. Aneurysm
2. ARrhytmia
3. Bradycardia
4. Cyanosis
5. Diastole
6. Dyspnea
7. Edema
8. Embolism
9. Embolus
10. Hypertension
11. Hypotension
12. Infarction
13. Ischemia
14. Palpitation
15. Phlebitis
16. SA node
17. Stenosis
18. Systole
19. Tachycardia
20. Thrombosis
21. Thrombus
22. AF
23. AR
24. ASD
25. AT
26. BP
27. CABG
28. CAD
29. CHF
30. CPR
31. CPR
32. EKG
33. HDL
34. JVP
35. LDL
36. PMI
37. VT
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Competencies Sign
Date
Musculoskeletal system
1.Osteoporosis
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
2.Osteomalacia
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
3.Paget’s disease
a. Definition
b.Etiology
c.Signs and Symptoms
4.Osteomyelitis
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
5.Fracture
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
6.Osteoarthritis
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
7.Gout
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
8. Low Back Pain
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
Others
9.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
10.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
11.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
12.
a.
b.
c.
13.
a.
 b.
c.
14.
a.
b.
c.
15.
a.
b.
c.

Neurology System
1.Stroke
a. Signs and Symptoms
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
2.Head Injury
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
3.Meningitis
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
4.Transient Ischemic Attack
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
Others
5.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
6.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
7.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
8.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
9.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
10.
a. Definition
b. Etiology
c. Signs and Symptoms
11.
a.
b.
c.
12.
a.
b.
c.
13.
a.
b.
c.
14.
a.
b.
c.

2nd
1st Performance 3rd Performance CI Approval
Competencies Cardio, ICU/HCU Performance
Date Sign Date Sign Date Sign Date Sign
1.Perform Cardiovascular system
Examination

2. Preparing patient for ECG

3. Operating ECG (12 lead)

machine & recording the ECG

4. Perform Suctioning
a. Performing Adult CPR
b. Observing Oxygen
Saturation

5. Obtaining Vital Signs

6. Observing the medicines titration

a. Dopamine
b. Adrenalin
c. KCI
d. Bicnat
e. Sulfas atropine inj
f. Valium inj
g. Cedocard tab
h. Xylocard tab
i. Lidocaine in
9. Operating
a. Syringe pump
b. Infusion pump
c. Respiratory machine

10. Measuring CVP

11. Measuring JuguJaris Venous

distention

12. Preparing instruments in ETT

insertion

13. Observing client's LOC

14. Interpreting Cardiac

Dysrythmias
a. Sinus Tachycardia
b. Sinus Bradycardia
c. Premature Atrial
Contraction
d. Paroxysmal Atrial
Tachycardia
e. Atrial Flutter
f. Atrial Fibrillation
g. Premature Ventricular
Contraction
h. Ventricular Bigeminy
i. Ventricular Tachycardia
j. Ventricular Fibrillation
k. First Degree A V Block
l. Second-degree A V block
m. Third-degree A V block

15. Others
 2nd
1st Performance 3rd Performance Approval
Competencies Performance
Date Sign Date Sign Date Sign Date Sign
Management of the client with
Musculoskeletal System
disorders
1.Perform complete physical
assessment of musculoskeletal
system

2. Manage the client with:

a. Cast
b. Splint / brace
c. Traction
d. Assisting client for
ambulation using:
 Crutches
 Walker
 Others

3. Health Teaching
a. Non weight bearing
b. Prevent Osteoporosis
c. Others

4. Care for post operative clients

a. Amputation
b. Spinal surgery
c. Post ORIF:
 Radius
 Ulna
 Tibia
 Fibula
 Humerus
 Clavicle

5. Managing post op. clients with

a. Tendon repair
b. Removing plate and screw
 1st Performance 2nd Performance 3rd Performance Approval
Competencies Date Sign Date Sign Date Sign Date Sign
Management of clients
with Neurologic system
disorders
1. Perform physical
assessment neurologic
system
2. Health Teaching
3. Preparing clients for :
a. CT Scan
b. MRI
c. Cerebral angiography
d. Myelography
e. Lumbar Puncture
4. Preparing instruments
for Lumbar puncture
5. Preparing clients for
Encephalography
6. Measuring client's GCS
1. Determining client's
LOC
8. Performing superficial
reflex test
9. Performing assessment
of Cranial Nerves Function
a. Olfactory
b. Optic
c. Oculomotor
d. Trochlear
e. Trigeminal
f. Abduscence
g. Facial
h. Vestibulocochlear
i. Glossopharyngeal
j. Vagus Accesory
k. Spinal
l. Hypoglossal
10. Performing Deep reflex
test
a. Biceps reflex
b. Triceps reflex
c. Brachioradialis reflex
d. Quadriceps reflex
e. Achilles reflex
11. Performing Brudzinski' s
test
12. Performing Kernig's test
13. Performing Babinski test
 2nd
1st Performance 3rd Performance CI Approval
Competencies Performance
Date Sign Date Sign Date Sign Date Sign
Obstetrics and Gynecology (OB):
1. Ante Natal care:
a. Physical examination to
the pregnant
b. Leopold maneuver
c. Fetal assessment
d. Breast care
e. Personal Hygiene
f. Health Teaching (nutrition
and ante natal care)

2. Intra -natal care

a. Physical examination
b. Monitoring uterine
contraction
c. Monitoring fetal heart rate
d. Preparing instruments
e. Monitoring Vital Signs
during labor
f. Positioning the mother
g. Emptying the bladder
h. Identify the placenta
i. Observe the bleeding
j. Bathing
k. Applying the under pad
l. Cleaning the instruments

3. Newborn Care:
a. Suctioning
b. Physical Examination
c. Measuring Weight
d. Monitoring Vital Signs
e. Bathing with oil and
Daravine
f. Administering eye drop
g. Umbilical care
h. Putting personal ID on the
baby
i. Positioning the baby in the
warm crib
j. Feeding Test
k. Assisting breast feeding
l. Providing formula feeding
m. Burping the baby after
feeding
n. Checking the reflexes
 2nd
1st Performance 3rd Performance CI Approval
Competencies Performance
Date Sign Date Sign Date Sign Date Sign
4. Post-natal care:
a. Observation and
massaging the fundus
uteri
b. Observe the vagina
condition
c. Monitoring the elimination
d. Breast care
e. Vulva hygiene
f. Health teaching:
 Breast feeding for the
baby
 Usage of the breast
feeding
 Caring for the baby
 Nutrition
 Promoting for
immunization

5. Others
 DAILY REPORT

Pt Name : Marital Status : Physician :

Address : Occupation : Diagnosis :
Sex : Religious :
Age :

I. Definition (2 references):

II. Etiology (reference):

III. Signs and symptoms (reference):

IV. Pathophysiology (reference):

V. Assessment:
A. Health History

1. Chief complaint

2. History of present illness (PQRST)

3. Past History
a) Childhood illness:

b) Accident:

c) Allergic:

d) Hospitalization :

e) Medication):

4. Family history (Genogram)

 5. Life-style
Life-Style Before Admitted During Admitted
Diet Pattern (Food
and Liquid)

Sleep and Rest

Pattern

Elimination Pattern
(Bowel and
Urination)

Activities Daily
Living (ADL)

Hobbies &
Recreation

B. Physical Examination

1. Vital Sign

2. Head/neck

a. Head:

b. Eye:

c. Ear:
 d. Nose:

e. Throat:

3. Chest

a. Inspection:

b. Palpation:

c. Percussion:

d. Auscultation:

4. Upper Extremities:

a. Inspection:

b. Palpation:

5. Abdomen:

a. Inspection:

b. Auscultation:

c. Palpate:
d. Percussion:

6. Lower extremities:

a. Inspection:

b. Palpation:

7. Genitalia:

a. Inspection:
C. Social Data

D. Spiritual Data

E. Psychology Data

F. Diagnostic Test.
VI. Medication and Treatment

No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

VII. Data Analysis

Data “S” and “O” Etiology Problem

VIII. Nursing Diagnosis according to priority

 Form “ NCP”
Pt Name: Age: Room: Dx: Physician:
DATE/ PLANNING
NO NURSING DIAGNOSIS(*) IMPLEMENTATION EVALUATION
TIME GOAL(*) INTERVENTION (*) RATIONALE(*)
DATE/ NURSING PLANNING
NO IMPLEMENTATION EVALUATION
TIME DIAGNOSIS (*) GOAL(*) INTERVENTION (*) RATIONALE (*)

Note: Sign (*) must be with references

 Form of “HT”
Pt Name: Age: Room: Dx: Dr:
Nursing Diagnosis (knowledge deficit, specify):
NO TOPIC/SUBTOPIC OBJECTIVE MATERIAL METHOD/MEDIA EVALUATION

Topic: General: Methode:

Subtopic Specific: Media

LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : …………………...Tanggal pengkajian…………………………..

NIM : …………………………………Ruangan/ RS/ PKM……………………………
DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
1. Initial klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN JENIS PENOLONG JENIS KEADAAN BAYI MASA
PERSALINAN KELAMIN WAKTU LAHIR KEHAMILAN
1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :………………………….

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan……………………..
Riwayat ginekologi :
Menarche :…………………………….. Dismenorhea : …………………………
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : …………………………………Taksiran partus : ………………………
BB sebelum hamil : ……..kg BB saat hamil: ……..kg TB: ……. cm
Berapa kali periksa hamil : ……………………… tempat periksa/pemeriksa :

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…..P…….Ab………Usia kehamilan : ……………

Keadaan umum : ……………………….Kesadaran : ……………
Tanda-tanda vital
TD saat ini: …………mmHg TD sebelum hamil :.………mmHg
Nadi : ……………x/mnt, Suhu : ……………˚C, Pernafasan : ………… x/mnt

Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

Masalah khusus : ……………………………………………………………..

2. Dada
Jantung
Paru
Payudara
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

3. Abdomen
a. Uterus
Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
 Tinggi fundus uteri …………cm, Taksiran Berat Janin :………… gram
Leopold II
 Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
 Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
 Denyut jantung janin : ………. x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
Pigmentasi
 Linea nigra
 Strie gravidarum

b. Fungsi pencernaan : ……………………………………..

Masalah khusus : …………………………………………….

4. Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : …………………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………
Bau : …………………………………………………………
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak

Masalah khusus : ……………………………………………

5. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
 Lingkar Lengan Atas : …… cm
 Edema : ya/ tidak

Ekstremitas bawah
 Edema : ya/ tidak
 Varises : ya/ tidak
 Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
6. Eliminasi

BAK
 Frekuensi :
 Jumlah :
 Warna Urine :
Masalah khusus :
BAB
 Frekuensi :
 Konsistensi :
 Jumlah :
 Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
7. Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali,
pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………

8. Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi : …………………………………
 Latihan/ senam : …………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………..
9. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
 cukup/ kurang
 Mual/muntah : ya/tidak
 Frekuensi :
Masalah khusus : ………………………………………………………………………
10. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………………………………………….
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………………………..
Masalah khusus : …………………………………………………………………………..
11. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ……………………………………

12. Persiapan persalinan

 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara

13. Obat – obatan yang dipakai saat ini : ………………………………………………….

14. Hasil pemeriksaan penunjang :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
Perencanaan kunjungan rumah :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : …………………………...Tanggal pengkajian : ……………………

NIM : …………………………………………Ruangan/ RS/ PKM : ……………………
DATA UMUM
1. Initial klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : ………cm /…………kg /…..……kg
2. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………….
3. Obat – obatan : ……………………………………………………………….
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
5. Diet khusus : …………………………………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan……………………………………………………………………….
7. Frekuensi BAK, masalah : ……………………………………………………
8. Frekuensi BAB, masalah : ……………………………………………………
9. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………
DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
3. HPHT………………… taksiran partus………………………….
4. Jumlah anak :
NO JENIS CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR
KELAMIN
1
2
3
4
5
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : ……………………
8. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………
9. Masalah kehamilan sekarang : ……………………
10. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa………………………..
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya……………………
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara memberi minum dengan botol/ senam nifas/
metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan…………………………..
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi suami/ teman/ orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C,
RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………
h. Kontraksi : ……………………………DJJ : …………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ………………
Hasil : …………………………………………………………………………………
………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
 7. Hasil laboratorium :
…………………………………………………………………………………….…

DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …………………

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal ....................................Jam......................
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….oC, P….x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen……………………………………………….
4. Hasil periksa dalam: ........................................................................................
5. Persiapan perineum: ........................................................................................
6. Dilakukan enema: (ya/tidak), jelaskan ............................................................
7. Pengeluaran pervaginam..................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan.....................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .............................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) .......................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)...................................................

II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal............................................. jam ...........................
2. Tanda dan gejala:..............................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu……oC, P……x/menit
4. Lama kala I ......................jam................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial..........................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ...................................................................................
7. Tindakan ...........................................................................................................
8. Pengobatan........................................................................................................
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal............................................. jam ...........................
2. Tanda-tanda vital: TD...............mmHg, Nadi........... x/menit, Suhu………oC,
P......................x/menit
3. Lama kala II......................jam................... menit .................. detik
4. Tanda dan gejala:..............................................................................................
5. Keadaan psikososial.........................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ...................................................................................
7. Tindakan ...........................................................................................................
KALA III
 1. Tanda dan gejala:..............................................................................................
2. Plasenta lahir jam..............................................................................................
3. Cara lahir plasenta ............................................................................................
4. Karakteristik plasenta
 Ukuran .............cm × ................cm × .............. cm
 Panjang tali pusat.......................cm
 Jumlah pembuluh darah: ..................... arteri................... vena
 Kelainan ....................................................................................
5. Perdarahan ....................ml, karakteristik.........................................
6. Keadaan psikososial..........................................................................
7. Kebutuhan khusus.............................................................................
8. Tindakan ...........................................................................................
9. Pengobatan.........................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam............................
2. Tanda-tanda vital: TD...............mmHg, Nadi........... x/menit, Suhu………oC,
P......................x/menit
3. Kontraksi uterus ................................................................................
4. Perdarahan ....................ml, karakteristik..........................................
5. Bonding ibu dan bayi.........................................................................
6. Tindakan ............................................................................................

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ............................
2. Jenis kelamin ........................................
3. Nilai APGAR.......................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: .................... gram............... cm ................cm
5. Karakteristik khusus bayi.....................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu...............oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat...............................................................................
10. Perawatan mata .....................................................................................

Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama ......................................... Tanggal Pengkajian .......................................

NIM ......................................….. Ruangan/RS .................................................
DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien .................................... Initial Suami .....................................
2. Usia ................................................ Usia ...................................................
3. Status Perkawinan ......................... Status Perkawinan .............................
4. Pekerjaan ....................................... Pekerjaan ...........................................
5. PendidikanTerakhir ....................... Pendidikan Terakhir ...........................
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
NO TAHUN TIPE PENOLONG JENIS BB KEADAAN BAYI MASALAH
PERSALINAN KELAMIN LAHIR WAKTU LAHIR KEHAMILAN
1
2
3
4

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama:

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I................................Tgl/Jam: ....................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB ....................gram/.............. cm, A/S:.................................
3. Perdarahan ..................cc
4. Masalah dalam persalinan......................................................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P ...............A...........Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
 Jika tidak alasan:.............................................................................................................
Keadaan Umum .........................................................Kesadaran.................................................
 BB/TB .................. kg/ ................cm
Tanda Vital
 Tekanan Darah ................mmHg, Nadi............... x/menit, Suhu ................. Oc
 Pernafasan.................x/menit
Kepala Leher
 Kepala
 Mata
 Hidung
 Mulut
 Telinga
  Leher
Masalah khusus: .............................................................................................................
Dada
 Jantung
 Paru
 Payudara
 Puting Susu
 Pengeluaran ASI
Masalah khusus: .............................................................................................................
Abdomen
 Involusi uterus
 Fundus uterus: .............................Kontraksi:…………………Posisi:...........................
 Kandung kemih
 Fungsi pencernaan
Masalah khusus: .............................................................................................................
Perineum dan Genital
 Vagina: Integritas kulit………Edema…….Memar................. Hematom..............
 Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
 Tanda REEDA
 R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
 Kebersihan
 Lokia
 Jumlah
 Jenis/warna
 Konsistensi
 Bau
 Hemorrhoid: derajat………lokasi…….berapa lama……….nyeri: ya/tidak
Masalah khusus: ........................................................................................................................
Ekstremitas
 Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi...................................................................
 Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi ..............................................................
 Varises : ya/tidak, lokasi...............................................................................................
 Tanda Homan : +/-
Masalah khusus :........................................................................................................................
Eliminasi
 BAK : Kebiasaan BAK .................................................................................................
 BAK saat ini..................................nyeri: ya/tidak
 BAB : Kebiasaan BAB
 BAB saat ini..................................konstipasi: ya/tidak
Masalah khusus: ..........................................................................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
 Pola tidur: Kebiasaan: tidur…..lama .....jam, frekuensi……..pola tidur saat ini………
 Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi……….sifat ……intensitas...................
 Mobilisasi dan latihan
 Tingkat mobilisasi
 Latihan/senam
Masalah khusus: ..........................................................................................................................
Nutrisi dan Cairan
 Asupan nutrisi: .............................................Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
 Asupan cairan:………….cukup/kurang
Masalah khusus: ..........................................................................................................................
Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus:
......................................................................................................................................................
Kemampuan
menyusui......................................................................................................................................
Obat\obatan................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Keadaan umum ibu......................................................................................................................
Tanda vital .................................................................................................................................
Jenis persalinan ...........................................................................................................................
Proses persalinan .........................................................................................................................
Kala I ......................... jam
Indikasi.......................................................Kala II .......................... menit
Komplikasi persalinan: Ibu .............................................................……………………………
Janin ............................................................................................................................................
Lamanya ketuban: pecah..............................................................................................................
kondisi ketuban ...........................................................................................................................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: ...........................................Jam:................... Jenis Kelamin...........................

Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA NILAI JUMLAH
0 1 2
Denyut jantung  Tidak ada  < 100  > 100

Usaha napas  Tidak ada  Lambat  Nangis

Tonus otot  Lumpuh  Gerakan aktif

  Ekstremitas
Iritabilitas fleksi sedikit
reflex  Tidak  Reaksi
bereaksi  Gerakan melawan
Warna sedikit
 Biru/pucat  Kemerahan
 Tubuh
kemerahan
tangan dan kaki
biru
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi ......................................................................................................................

Plasenta: Berat ..................................Talipusat: Panjang ............................................................
Ukuran ................................... Jumlah pembuluh darah .............................................................
Kelainan.......................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang

....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

Perencanaan Pulang
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*

NamaMahasiswa .............................................Rumah Sakit .....................................................

Nama Ayah-Ibu ..............................................TanggalPengkajian ............................................
Alamat ............................................................Jam Pengkajian ..................................................

Riwayat Persalinan
BB/TB Ibu.........................kg/ ............cm, Persalinan di:..............................................
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal:………Jam:……….Jenis Kelamin...............
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
TANDA NILAI JUMLAH
0 1 2
 Denyut jantung  Tidak ada  < 100  > 100

Usaha napas  Tidak ada  Lambat  Nangis

Tonus otot  Lumpuh  Ekstremitas  Gerakan aktif

fleksi sedikit

Iritabilitas  Tidak  Gerakan  Reaksi

reflex bereaksi sedikit melawan
Warna  Biru/pucat  Tubuh  Kemerahan
kemerahan
tangan dan kaki
biru
Keterangan: penilaian menit ke-1, penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi .....................................................................................................................
Plasenta: Berat ..................................Talipusat: Panjang ............................................................
Ukuran ................................... Jumlah pembuluh darah……..Kelainan………………………..

Pengkajian Fisik
Umur............ hari .............jam
Berat Badan ………………………..gr
Panjang Badan ........................................ cm
Suhu ........................................oC
Lingkar Kepala ....................................... cm
Lingkar Dada ........................................cm
Lingkar Perut ........................................ cm
KEPALA TUBUH
Bentuk Bulat Warna  Pink
Pucat
Kepala Lain-lain Sianosis
Molding Kuning
Kaput
Cephalhematom Pergerakan Aktif
Kurang
Ubun-ubun Besar
Kecil Dada Simetris
Sutura Asimetris
Mata Posisi......................................... Retraksi
Kotoran Seesaw
Perdarahan
STATUS NEUROLOGI
Mulut Refleks Tendon
Simetris (dinilai
Palatum mole semua) Moro
Gigi
Palatum curum Rooting

Hidung Menghisap
Lubang hidung
Keluaran Babinski
Pernafasan cuping hidung
Menggenggam
Telinga
 Posisi......................................... Menangis
Bentuk………………………...
Lubang telinga Berjalan
Keluaran
Tonus leher
Leher Pergerakan leher
NUTRISI
Jantung & paruparu  Normal Jenis makanan
Bunyi nafas ngorok ASI
lain-lain PASI
Bunyi nafas ……..x/menit Lain-lain
Denyut jantung ……..x/menit
PUNGGUNG
Perut lembek Keadaan punggung
kembung simetris
benjolan asimetris
Bising usus……..x/menit Pilonidal dimple
Lanugo................................................. Fleksibilitas
Vernix ................................................. tulang punggung Kelainan …………..
Mekonium ......................

GENETALIA ELIMINASI
Laki-laki Normal BAB Pertama: tgl ..................jam.............
Hypospadius BAK Pertama: tgl ..................jam.............
Epispadius
Testis......................................... DATA LAIN YANG MENUNJANG
Perempuan (Lab, psikosal, dll)
Labia minora Menonjol
Tertutup labia mayor
Keluaran.........................
Anus Kelainan ......................... Kesimpulan ....

EKSTREMITAS
Jari tangan Kelainan ......................
Jari kaki Kelainan ......................
Pergerakan Tidak aktif
Asimetris
Tremor
Rotasi paha
Nadi Brachial ...................
Femoral ...................
Posisi Kaki ........................
Tangan ....................
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia  24 jam
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FORMAT PENGKAJIAN PADA GANGGUAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : NIM :

I. Identitas klien
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama bekerja :
Tanggal masuk RS :
Sumber informasi :
Keluarga terdekat yang
dapat segera dihubungi :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

2. Faktor pencetus :
3. Lamanya keluhan
4. timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri
Oleh orang lain :
7. Diagnosa medik :
a. tanggal:
b. tanggal:
c. tanggal:

III. Riwayat keluarga

Genogram

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak :
b. Kecelakaan :
c. Pernah dirawat :
d. Operasi :

2. Alergi
Tipe : Reaksi
Tindakan

3. Imunisasi
Tipe : Reaksi
Tindakan

4. Kebiasaan
Merokok/kopi/obat/alkohol/dll :

5. obat-obatan
Lamanya :
Sendiri :
Orang lain (resep) :

V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami

Keadaan umum :
1. Kesadaran :
2. Vital sign : T: P: R: BP:

Kepala :
Bentuk
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala:

Mata :
Ukuran pupil: isokor:
Reaksi terhadap cahaya:
Akomodasi:
Bentuk:
Konjungtiva:
Fungsi penglihatan :
 Baik/kabur/tidak jelas/ ………………………………………………………..
 Dua bentuk ………………………………………………………………….........
 Tanda-tanda radang …………………………………………………………….
 Pemeriksaan mata terakhir ………………………………………………….
 Operasi ………………………………………………………………………………..
 Kaca mata …………………………………………………………………………...
 Lansa kontak ………………………………………………………………………

Hidung
 Reaksi alergi ………………………………………………………………………..
 Cara mengatasinya ……………………………………………………………...
 Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun ………………………………
 Sinus ……………………………………………………………………………………
 perdarahan ………………………………………………………………………….

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi …………………………………………………………………………….
 Kesulitan atau gangguan berbicara ………………………………………
 Kesulitan menelan ……………………………………………………………….
 Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………………………….

Pernapasan
 Suara paru …………………………………………………………………………..
 Pola napas …………………………………………………………………………..
 Bentuk ………………………………………………………………………………..
 Sputum ……………………………………………………………………………….
 Nyeri …………………………………………………………………………………..
 Kemampuan melakukan aktifitas ………………………………………..
 Batuk darah …………………………………………………………………….....
 Chest X-ray terakhir ……………………………………………………………
Hasil:

Sirkulasi
 Nadi perifer …………………………………………………………………………
 Capilary refill …………………………………………………………………......
 Distensi vena jugularis ………………………………………………………….
 Suara jantung ……………………………………………………………………….
 Suara jantung tambahan ……………………………………………………….
 Irama jantung (monitor) ……………………………………………………….
 Nyeri …………………………………………………………………………………….
 Oedema ……………………………………………………………………………….
 Palpitasi ……………………………………………………………………………….
 Baal ……………………………………………………………………………...........
 Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) …………………………………..
 Clubbing ………………………………………………………………………..........
  Keadaan ektremitas ……………………………………………………………..
 Sinkop …………………………………………………………………………..........

Nutrisi
 Berat badan ………………….,tinggi badan…………………………………….
 Status gizi ……………………………………………………………………………….
 Jenis diet ………………………………………………………………………...........
 Napsu makan ………………………………………………………………………….
 Rasa mual ……………………………………………………………………………….
 Muntah …………………………………………………………………………………..
 Intake cairan …………………………………………………………………………..

Eliminasi
BAB
 pola rutin ……………………………..obat pencahar …………………………
 Kolostomi/ileostomi ………………………………………………………………..
 Konstipasi/obstipasi ………………………………………………………………..
 Diare ……………………………………………………………………………………….
BAK
 pola rutin ………………………………………………………………………………..
 Inkontinensia ………………………………………………………………………….
 Hematuri ………………………………………………………………………………..
 Kateter …………………………………………………………………………………..
 Urine output ………………………………………………………………………….

Reproduksi
Kehamilan G : …………….P : …………….A :………………………………………………..

No Anak Gangguan Proses Persalinan

Kehamilan Lama Tempat Masalah Masalah Masalah
persalinan persalinan/penolong persalinan nifas dan bayi
laktasi
1
2
3
4

Pemeriksaan payudara ..…………………………………………………………………………………………………

Keluhan payudara ……………………………………………………………................................................

Pemeriksaan genetalia ……………………………………………………………………………………………………

Keluhan genetalia …………………………………………………………………………………………………………..
Usia menarkhe………………………………………………………………….................................................
Siklus menstruasi ……………………………………………………………………………………………………………
Karakteristik menstruasi …………………………………………………………………………………………………
Menopause …………………………keluhan yang muncul selama ini ……….................................
…………………………………………………………………………………........................................................
masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi ……………………………………………
…………………………………………………………………………………........................................................
Sejak kapan …………………………sudah dilakukan apa……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pembedahan ginekologi ...……………………………………………………………………………………………
Kapan ………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas …………………………………………….
………………………………………………………………………………….....................................................
Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………………………....................................
Hasil ……………………………………………………………………………………………………………………………
Keputihan …………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan payudara sendiri ……………………………………………………………………………………
Penggunaan kateter …………………………………………………………………………………………………..

Neurosis
Tingkat kesadaran………………………GCS : E :………V :……..M :…………………………………………..
Disorientasi ……………………………………………………………………...............................................
Tingkah laku ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ……………………………………………...................................
Reflek …………………………………………………………………………...................................................
Kekuatan menggenggam ……………………………………………………………………………………………..

Muskuloskeletal
Kekuatan otot …………………………………………………………………..............................................
Pergerakan ektremitas ………………………………………………………………………………………………..
Nyeri ……………………………………………………………………………………………………………………………
Kekakuan …………………………………………………………………………………………………………………….
Pola latihan gerak ………………………………………………………………………………………………………..

Kulit
Warna …………………………………………………………………………...................................................
Integritas ……………………………………………………………………….................................................
Turgor …………………………………………………………………………...................................................

VI. Kesehatan lingkungan

 Kebersihan ……………………………………………………………………………………………………….
 Bahaya …………………………………………………………………………………………………………….
 Polusi ……………………………………………………………………………………………………………….

VII. Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan
( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( ) membaca/ menulis

2. Persepsi diri
 Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini
  Harapan setelah menjalani perawatan ………………………………………

 Perubahan yang dirasakan setelah sakit …………………………………….

3. Suasana hati
 Rentang perhatian …………………………………………………………………...
.
4. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara
Bahasa utama ……………………………………………………………………
( ) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mempu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu ………………………………
c. Kehidupan keluarga
Adat-istiadat yang dianut …………………………………..
Pembuat keputusan dalam keluarga ………………….
Pola komunikasi …………………………………………………
Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
( ) hubungan dengan orang tua
( ) hubungan dengan sanak saudara
( ) hunbungan perkawinan

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ……………………

c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ……………….

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan ………………………
b. Yang disukai tentang diri sendiri ………………………………
c. Yang ingin diubah dari kehidupan …………………………….
d. Yang dilakukan jika stress
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
 ( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan :
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan :

b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan :

8. Tingkat perkembangan :
Usia : ………………………………., Karakterisrik : …………………………

DAFTAR KOMPETENSI

A. UNIT ANTENATAL

NO KOMPETENSI TARGET DIOBSERVASI PENILAIAN

MANDIRI HARUS OLEH PERAWAT KOMPETENSI TIDAK
DENGAN RUANGAN KOMPETENSI
BIMBINGAN TANGGAL/PARAF
1 Melakukan 3
anamnesa
kehamilan
2 Melakukan 3
pemeriksaan
kehamilan
a. Mengukur 3
fundus uteri
(cm) dan
perkiraan
berat janin
 b. Maneuver 3
leopold
c. Menentukan 3
usia
kehamilan
d. Perhitungan 3
DJJ
3 Memberikan 1
Penkes
4 Penatalaksanaan 1
kegawatdaruratan
dengan
preeklamsia
/eklamsia

B. UNIT INTRANATAL

NO KOMPETENSI TARGET DIOBSERVASI PENILAIAN

MANDIRI HARUS OLEH PERAWAT KOMPETENSI TIDAK
DENGAN RUANGAN KOMPETENSI
BIMBINGAN TANGGAL/PARAF
1 Melakukan 3
anamnesa
intranatal
2 Melakukan 3
observasi
kemajuan
persalinan
a. Melakukan 3
pemeriksaan
dalam
(pembukaan
serviks dan
penurunan
bagian
terdepan
janin)
 b. Observasi 3
kontraksi
uterus
3 Melakukan 3
obeservasi DJJ
4 Manajemen nyeri 3
persalinan
5 Melakukan 1
episiotomy
6 Mengisi partograf 1
7 Menolong 3
persalinan normal
8 Penatalaksanaan 1
pasien bersalin
dengan asma,
anemia, hepatitis,
HIV Aids, dll

C. UNIT BAYI BARU LAHIR

NO KOMPETENSI TARGET DIOBSERVASI PENILAIAN

MANDIRI HARUS OLEH PERAWAT KOMPETENSI TIDAK
DENGAN RUANGAN KOMPETENSI
BIMBINGAN TANGGAL/PARAF
1 Menghitung nilai 3
APGAR bayi
2 Melakukan 3
pemeriksaan fisik
bayi baru lahir
3 Mencegah 3
hipotermi
4 Merawat tali 3
pusat
5 Memfasilitasi 3
bonding &
attachment dini
6 Memberikan 3
antibiotic salep
7 Memberikan 3
injeksi vitamin K
di paha kiri
8 Memberikan 3\
injeksi hepatitis
di paha kanan
9 Penatalaksanaan 1
bayi baru lahir
dengan ibu
menderita
 hepatitis dan HIV
AIDS

D. UNIT POST PARTUM

NO KOMPETENSI TARGET DIOBSERVASI PENILAIAN

MANDIRI HARUS OLEH PERAWAT KOMPETENSI TIDAK
DENGAN RUANGAN KOMPETENSI
BIMBINGAN TANGGAL/PARAF
1 Melakukan 5
pemeriksaan
umum nifas
2 Melakukan 5
perawatan
payudara (masase
payudara)
3 Melakukan 5
masase punggung
4 Melakukan 5
perawatan
payudara pada ibu
yang bayinya
meninggal
5 Melakukan 5
perawatan
perineal
6 Membantu 5
persiapan
tindakan SC
7 Melakukan rawat 5
luka post
episotomi dan
post SC
8 Manajemen 5
laktasi
9 Memandikan bayi 5
dan merawat tali
pusat
10 Merawat ibu post 5
partum patologi
11 Memberikan 5
pendidikan
kesehatan
12 Penatalaksanaan 1
infeksi post
partum, depresi

E. UNIT GINEKOLOGI

NO KOMPETENSI TARGET DIOBSERVASI PENILAIAN

MANDIRI HARUS OLEH PERAWAT KOMPETENSI TIDAK
DENGAN RUANGAN KOMPETENSI
BIMBINGAN TANGGAL/PARAF
1 Melakukan 3
anamnesa
ginekologi
2 Membantu 1
persiapan
tindakan
ginekologi
3 Membantu 1
persiapan
pemberian
kemoterapi
4 Memberikan 1
transfusi darah
5 Manajemen nyeri 3
6 Menyiapkan 1/1
pasien untuk
tindakan re
operative nursing
( pre/post
operative) pada
pasien ginekologi
7 Memberikan 2
PenKes
F. UNIT KELUARGA BERENCANA

NO KOMPETENSI TARGET DIOBSERVASI PENILAIAN

MANDIRI HARUS OLEH PERAWAT KOMPETENSI TIDAK
DENGAN RUANGAN KOMPETENSI
BIMBINGAN TANGGAL/PARAF
1 Konseling 3
keluarga
berencana
2 Membantu 3
memasang/melep
as IUD
3 Memberikan 3
suntik KB
4 Membantu 3
memasang
Implant
5 Menyiapkan 3
pasien untuk
tindakan
perioperative
nursing(pre/post
operative) pada
pasien MOW
(metode operasi
wanita)
6 Menyiapkan 3
pasien untuk
tindakan
perioperative
nursing (pre/post
operative) pada
pasien MOP
(metode operasi
pria) kalau ada
kasusnya harus
dikerjakan.