LISTA DE VERIFICACIÓN PARA 

EL PROCESO DE 
VACUNACIÓN EN ATENCIÓN 
PRIMARIA.

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de Riesgos
Forma parte de una estrategia más amplia 
que pretende conseguir que el proceso de 
vacunación sea más seguro.

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medicamentos
INCIDENTES NOTIFICADOS/ANALIZADOS. Enero 
vacunas 2008‐ 31  diciembre de 2009.
comunicación y gestión de
la información 4% 1%
6%
4%
documentación clínica 34%
8%

equipamiento 58%
procedimientos técnicos 8%

11%
entorno

organización y gestión 24%

profesionales Total: 140

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 ERRORES CON VACUNAS
N= 25
10 10
9
8 8
7
6
5
4
3 2 2 2
2 1
1
0
dosis incorrecta error en la error en registro medicamento selección via de
preparación deteriorado inapropiada administración
incorrecta

Resultados del análisis de incidentes con vacunas.
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de Riesgos
¿Hay muchos errores en el 
proceso de vacunación?

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Unidad Funcional de Gestión
de Riesgos
Unidad Funcional de Gestión
de Riesgos
Número de dosis de vacunas puestas en la comunidad 
de Madrid en los cinco primeros meses del año 2009:

1.596.758 dosis de vacunas a la población de 0 a 18 
años de la región. 

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SE VACUNA DOS VECES DE VARICELA

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SE VACUNA DOS VECES DE TRIPLE VÍRICA A UN BEBE.

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SE ADMINISTRAN DOS DOSIS DE VACUNA
ANTIMENINGOCOCICA

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ERROR EN DOSIS DE DTP en niño de 6 años

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 Los errores que hay preocupan
a los profesionales…..

Se presta mayor importancia a la seguridad de los 
productos de vacunación que al proceso de 
vacunar en si mismo, siendo éste susceptible de 
errores que se traducen en una inmunización 
incorrecta.

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Línea estratégica 4:
Mejorar la seguridad en la atención a los 
pacientes.

4.4.‐ Mejorar la seguridad de la asistencia 
en la Atención Primaria

4.4.5. Implantar medidas y procedimientos para 
prevenir errores en el proceso de Vacunación.

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‰ Análisis conjunto de los errores de 
vacunación.
‰ Elaboración de medidas correctoras/de  ‰Separar
‰Separarvacunas
vacunas
barrera más adecuadas. infantiles
infantiles deadulto.
de adulto.
‰ Documento con el listado de  ‰Identificar
‰Identificarconconetiquetas
etiquetas
en
enneveras.
neveras.
recomendaciones.
‰Separar
‰Separarvacunas
vacunasconcon
‰ Actividades y procedimiento. cartonajes similares.
cartonajes similares.
‰Colocar
‰Colocarcalendarios
calendarios
‰ Implantar: actualizados
actualizadosenenlas
lasneveras.
neveras.
‰ Sesión de formación a todos los  ‰‰Aviso
Aviso/sesión
/sesión
responsables de vacunas. informativa
informativacuando
cuandohayhay
‰Se envió documento que recopilaba  nueva
nueva presentación deuna
presentación de una
el listado de actividades/  vacuna.
vacuna.
procedimiento.

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Preparación del paciente
Preparación

Selección de
Selección delalavacuna
vacuna

Registro
Preparación dede
la la vacuna
vacuna

Administraci
Preparaciónóndedelalavacuna
vacuna

Administración
Administración
Registro vacuna
vacuna
de vacuna

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de Riesgos
Preparación del paciente

Selección de la vacuna

Registro de la vacuna

Preparación de la vacuna

Administración
Administraciónvacuna
vacuna

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Unidad Funcional de Gestión
de Riesgos
Diseño de un listado de verificación.

Unidad Funcional de Gestión

de Riesgos
 Diseño de un listado de verificación.
Content and format. Contenido y formato.
Timing. Momentos de aplicación.
Trial and feedback. Ensayos y opiniones.

Formal testing and evaluation. Evaluación de la implantación.

Local modification. Modificaciones específicas.

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Unidad Funcional de Gestión
de Riesgos
Unidad Funcional de Gestión
de Riesgos
 Cuestionario sobre percepciones

293 profesionales de enfermería en el área.

Muestra n = 100.
Muestreo estratificado por CS

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 Tasa de respuesta de 90%
¿ Con qué frecuencia cree Ud. que hay errores en el proceso de
vacunación ?

70,00
61,80
60,00

50,00

40,00

30,00

20,00 15,73 15,73

10,00 3,37
1,12
0,00
frecuentes, más relativamente poco frecuentes, ns/nc muy poco
de 10 errores en 6 frecuentes, 5-10 1-3errores en 6 m frecuentes< 1 error
m en 6 m en 6 m

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de Riesgos
 ¿ Considera adecuada la medida de Registrar antes que Vacunar para
evitar errores en el proceso de vacunacíón ?

90,00

80,00

70,00
82,22
60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00
12,22
0,00
5,56

si
no
ns/nc

Unidad Funcional de Gestión

de Riesgos
 ¿ Considera adecuada la medida de Registrar antes que Vacunar para
¿ Cree que un listado
evitar de verificación
errores le de
en el proceso resultaría últil en
vacunacíón ? el proceso de

90,00
vacunación?

80,00

90,00
70,00
82,22
80,00
60,00
70,00 84,27
50,00
60,00
40,00
50,00

40,00
30,00

30,00
20,00

20,0010,00

10,00 12,22
8,99 6,74
0,00
5,56
0,00
si
si no
no ns/nc
ns/nc

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 Content and format. Contenido y formato.
Una sóla página.
Sentencias o ítems deben ser simples y claros.
Fuente del escrito legible con mayúsculas y  minúsculas.
ítems asociados con acciones que permitan correcciones.
Ítems que contemplen las medidas más críticas.

Timing. Momentos de aplicación.
Diseño alrededor del flujo de trabajo operativo.
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 Vía Dosis
Vacuna
Momento
Paciente

Jornada de trabajo con varios 
responsables de vacunas de los CS
Los 5 “Correctos”. Los 5 “ Adecuados “
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Unidad Funcional de Gestión
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 Paciente
PACIENTE
Momento

Vacuna

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 Dosis

Momento

Vacuna

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Vía

Vacuna

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‰Pilotaje.
‰Evaluación de la implantación
y opiniones.
‰Modificaciones específicas.

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‰Proceso de validación de la lista de verificación.
‰Implantación. A MODO DE RECOMENDACIÓN.
‰Inspección del resto de medidas implantadas. 
‰ Lista de verificación para el personal suplente (manual de 
acogida).
‰Formación periódica en vacunas para los profesionales. 

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 Hay que implicar a los pacientes en el proceso de vacunación
‰ Aportar el calendario de vacunación.
‰ Si el producto lo trae de su casa comprobar que es el correcto.
‰ Que recuerden al profesional la dosis que les corresponde de 
vacuna.
‰ Que pidan al profesional que les registre la vacuna que ha 
puesto en su calendario.
‰ Dípticos informativos.
‰ Etc.
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de Riesgos
 Hay que implicar a los pacientes en el proceso de vacunación
‰ Aportar el calendario de vacunación.
‰ Si el producto lo trae de su casa comprobar que es el correcto.
‰ Que recuerden al profesional la dosis que les corresponde de 
vacuna.
‰ Que pidan al profesional que les registre la vacuna que ha 
puesto en su calendario.
‰ Dípticos informativos.
‰ Etc.
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Un listado de verificación nos 
ayuda a hacer:
TODAS las cosas correctas, a
TODOS los pacientes,
TODO el tiempo 

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Un listado de verificación nos 
ayuda a hacer:
TODAS las cosas correctas, a
TODOS los pacientes,
TODO el tiempo 

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