Professional Documents
Culture Documents
FIŞĂ DE OBSERVAŢIE
A pacientului: Dianov Ivan, 68 ani
Controlat _____________
Chişinău* 2012
Mihai Gurschi
2
Date generale
Numele , prenumele: Dianov Ivan Vasilii
Virsta: 69 ani
Sexul: Masculin
Profesia: Pensionar. In trecut: miner.
Starea sociala: Casatorit
Adresa la domiciliu: satul Ulmu, r-nul Ialoveni.
Data internarii : 7.09.2012
I. Acuzele bolnavului
Artralgii in articulatiile mici si mari la membrele inferioare si superioare,
insotite de tumefieri periodice.
Limitarea amplitudinii miscarilor.
Redoare matinala aproximativ 10 minute.
Durere in regiunea coloanei vertebrale cervicale.
Cefalee.
II. Istoricul actualei boli
Se considera bolnav de aproximativ 15 ani, cind au aparut dureri la articulatiile
genunchilor cu tumefiere la genunchiul sting. S-a adresat la medic, a fost punctata
articulatia genunchiului sting. S-a extras lichid, a urmat tratament. Ulterior au
aparut dureri la articulatiile talocrurale, cubitale, MCF, MTF. Dupa cartela de
ambulator din 2007 este la evidenta cu OAD, gonartroza bilaterala St. Rg-III.
Urmeaza tratament ambulator cu AINS, Mydocalm, vitamine 2-4 ori pe an. Din
octombrie 2011- dureri pronuntate la articulatiile umerilor.
Cu acuzele susnumite se interneaza pentru investigatii, tratament.
Mihai Gurschi
3
6. Antecedente personale patologice. Pacientul sufera de vreo 30 de ani de
boala vibrationala.
7. Anamneza alergologica: Nu prezinta alergii la medicamente, vaccinuri,
seruri, produse alimentare.
8. Anamneza de asigurare sociala: Este asigurat social.
9. Antecedente eredo colaterale: Bolnavul nu-si aminteste ca parintii sa fi
avut boli ereditare. Ambii parinti au suferit de hipertensiune arterial, tata a avut
cardiopatie ischemica.
IV. Starea prezenta
Inspectia generala
Sistemul osteo-articular:
Articulatia temporomandibulara:
La inspectie nu se observa deformari si tumefieri si nici modificarea culorii
tegumentelor.
Palpator puncte dureroase nu se determina,nici modificarea temperaturii
tegumentelor.Miscarile de deschidere/inchidere a cavitatii bucale,miscarile
dreapta- stinga nu produc durere.
Mihai Gurschi
4
Articulatiile miini:
La inspectie se observa tumefierea articulatilor radiocarpiene si ale articulatiilor
interfalangiene II-V,bilateral.
Palpator se determina deformari ale articulatiilor sus numite, noduli
Heberden.Miscarile de flexie /extensie, pronatie/supinatie diminuate si dureroase.
La percutie crepitatii nu se determina.Forta musculara 4 puncte.
Culoarea tegumentelor si temperatura locala sunt nemodificate.
Articulatia cotului:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.
La palpatie nu se atesta dureri,noduli reumatoizi,iar temperatura tegumentelor e
nemodificata. Miscarile de flexie /extensie ,pronatie/supinatie sunt efectuate in
volum deplin si nu sunt dureroase.Circumferintele articulatiilor sunt egale-
20cm.Forta musculara-5 puncte.
Articulatia umarului:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.Umerii sunt situati la acelasi nivel.
La palpatie se atesta dureri, iar temperatura tegumentelor e nemodificata.
Miscarile active si pasive de flexie, extensie, abductio/adductio bilateral sunt
diminuate; se atesta crepitatii. Miscarile de rotatie diminuate.
Articulatia piciorului:
La inspectie se observa tumefiere ale articulatiei gleznei si ale articulatiilor mici
ale piciorului.
La palpare se atesta dureri sau modificare a temperaturii tegumentelor.
Percutor crepitatii se determina, miscarile active si pasive sunt efectuate in volum
diminuat si sunt insotite de durere moderata.
Articulatia genunchiului:
La inspectie se observa tumefierea articulatiilor bilateral cu predilectie pe
dreapta,culoarea tegumentelor nemodificata,deformare usoara a articulatiilor cu
preponderenta pe dreapta.
Palpator-dureri,temperatura locala putin elevata pe dreapta. Miscarile pasive putin
dureroase, miscarile active dureroase, limitarea extensiei-180 grade,flexia-
10,adductio-40,abductio-50.
La percutie crepitatii se determina. Forta musculara , genunchiul drept-3 puncte,
genunchiul sting-4 puncte.
Circumferinta dreapta -38 cm,stinga-35 cm.
Articulatia coxo-femurala:
La inspectie nu se determina tumefiere si deformari osoase sau modificarea culorii
tegumentelor.
La palpare nu se atesta dureri sau modificare a temperaturii tegumentelor.
Mihai Gurschi
5
Percutor crepitatii nu se determina, miscarile active si pasive nu sunt efectuate in
volum complet si nu sunt insotite de durere.
Coloana vertebrala:
La inspectie nu se determina deformari,tumefieri si modificarea culorii
tegumentelor coloanei vertebrale.
Palpator nu se disting puncte dureroase si modificarea temperaturii locale a
tegumentelor.
Percutor crepitatii nu se determina. Miscarile active si pasive sunt efectuate in
volum deplin. Manifestari de tip anchiloza si fracturi lipsesc.
Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale ,
„scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate,
uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se
determină. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de
17/min., ambele hemitorace participă în actul de respiraţie.
Mihai Gurschi
6
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie
Mihai Gurschi
7
Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa gingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă,
fără depuneri.
Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se
determină.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu, indolor.
Semne peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin – Blumberg ) nu se determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal la
palpare moale, indolor.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală
nu se auscultă.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală aproximativ
8 cm.
Palpaţia
Palpator splina mărită, nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie sub rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
detmină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul 3 şi
4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 6 cm.
Mihai Gurschi
8
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
indolor. Vezicula biliară nu se palpează.
Sistemul urogenital:
Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi
hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu
se determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnavul
răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.
Radiografia 08.09.12
La examen radiologic se determina mici focare de distructie ale articulatiilor
interfalangiene proximale a degetelor III-IV pe dreapta; microchisturi la articulatia
metatarsofalangiana a degetelor II,V pe stinga si degetul I pe dreapta.La nivelul
articulatiei genunchiului se observa ingustarea spatiului articular,
Osteoscleroza subcondrala, osteofite.
Mihai Gurschi
11
Radiografia 08.09.12
La examen radiologic se determina mici focare de distructie ale articulatiilor
interfalangiene proximale a degetelor III-IV pe dreapta; microchisturi la articulatia
metatarsofalangiana a degetelor II,V pe stinga si degetul I pe dreapta.La nivelul
articulatiei genunchiului se observa ingustarea spatiului articular,
Osteoscleroza subcondrala, osteofite.
Si luind in considerare virsta pacientului mai mare de 40 de ani, putem stabili
diagnosticul clinic de: Osteoartroza deformanta primara, poliosteoartroza cu
afectarea articulatiilor mici, forma nodulara (noduli Heberden) si articulatiilor
mari, gonartroza bilaterala St. Rg-III, cu sinovita reactiva a genunchiului drept,
IFA-II.
Diagnostic diferential:
Simptome Poliartrita reumatoida Osteoartroza
Virsta pacientului Tinar, sub 50 ani Ca regula, peste 5-10 ani
Tipul constitutional Mai frecvent astenic Mai frecvent hiperstenic
Debutul bolii Acut sau subacut Lent, insidios
Caracterul afectarii Simetrica: MCF, IFP IFD, MCM, noduli Heberden
articulatiilor si Bouchard
Devierea degetelor Deviere ulnara a degetului Deviere numai a falangei
intreg distale, polidirectionata
Redoare Agravarea in repaus Agravare dupa efort fizic
(redoare matinala >1 ora) (redoare nocturna) durata
pina la 30 min.
Manifestari de Sindrom inflamator: Indici normali
laborator leucocitoza, VSH crescut,
proteina c reactiva si factorul
reumatoid)
Modificari radiologice Apar mai tirziu decit Sunt deja la etapele initiale –
manifestarile clinice- ingustarea spatiului
osteoporoza, eroziuni articular, osteoscleroza
osoase, anchiloza. subcondrala, osteofite
Tratament nemedicamentos :
Dieta :
Mihai Gurschi
12
Pește de mare , grasime de pește Pește gras, marinat sau afumat
somon
Diferite fructe și legume, inclusiv Cartofi prăjiți, cipsuri, legume prăjite
fructe uscate, pumușoare proaspte, in ulei
varza de mare, verdețuri: pătrunjel,
marari, busuioc, ceapa, frunză de
salat, spanac.
Ulei vegetal, în special cel de Margarine, grasimi pentru prăjit,
masline, de floarea soarelui rafinat. unt.
Gimnastica curativa
Fizioterapie : aplicarea ultrasunetului, reflexoterapie, masaj,
magnetoterapie.
Tratament medicamentos :
Tratament balneosanatorial.
Mihai Gurschi
13
VIII.Zilnice:
10.09.12
Starea generală a bolnavului este relativ satisfăcătoare. Bolnavul acuză dureri
moderate în regiunea genunchiului drept. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, atenuate. Abdomenul moale, indolor . Temperatura – 36,7 .FCC – 72/min.,
TA-125/80mm. Hg. Diureza aproximativ 800 ml, scaun liber, indolor, fără
modificări. Continua tratament conform foii de indicatie.
12.09.12
Starea generală a pacientului este satisfăcătoare,dinamica pozitiva cu diminuarea
durerilor in articulatia genunchiului drept.Cu acordul pacientului s-a efectuat
punctia articulatiei genunchiului drept. S-a extras lichid sinovial galben,60 ml. S-a
colectat analiza generala la BAAP. Respiraţie veziculară, zgomote cardiace
ritmice, atenuate. Abdomenul moale, indolor. Temperatura – 36,5 FCC – 68/min.,
TA-120/80 mm/Hg. Diureza aproximativ 750 ml, scaun liber, indolor, fără
modificări.
IX. Epicriză:
Pacientul Dianov Ion , internat în secţia reumatologie SCR pe data 07-09-2012 cu
următoarele acuze: artralgii ale articulatiilor mici si mari ale membrelor superioare
si inferioare insotite de tumefieri periodice,limitarea amplitudinii
miscarilor,redoare matinala,care dureaza aproximativ o ora,cefalee,dureri in
regiunea cervicala,dispnee la efort fizic moderat.
În baza datelor subiective, a examenului obiectiv şi a datelor paraclinice se
montează diagnosticul clinic de: Osteoartroza deformanta primara,
poliosteoartroza cu afectarea articulatiilor mici, forma nodulara (noduli Heberden)
si articulatiilor mari, gonartroza bilaterala St. Rg-III, cu sinovita reactiva a
genunchiului drept, IFA-II.
Tratament balneosanatorial.
Recomandari:
Mihai Gurschi
14
1. Purtarea incaltamintei cu talpa moale sau aplicarea supinatoarelor.
2. Indeplinirea lucrului sezind, daca el continua mai mult de 10 minute.
3. Se va evita pozitiile cu genunchii indoiti sau sprijinul pe genunchi.
4. Se vor folosi unelte lungi pentru a ridica obiectele de pe podea.
5. Se va evita practicarea exercitiilor sportive care pot provoca alterarea
cartilajului, preferind inotul si mersul.
6. La ridicarea pe scari a se opri pentru odihna
7. Se va evita folosirea scaunelor, fotoliilor, paturilor joase, se va evita pozitia
in genunchi sau picior peste picior.
Mihai Gurschi