Wonosobo, 17 Maret 2016

Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Masuk Politeknik Analis kimia

Kepada Yth.
Rektor Universitas .................
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................
Tempat/tanggal lahir : ........................
Agama : .......................
Alamat : ...................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Rektor Universitas ..........., untuk dapat
diterima menjadi mahasiswi di Univeritas ................ Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan:

1. Formulirresi pendaftaran dan resi pembayaran biaya pendaftaran

2. Surat Pernyataan Pelamar
3. Fotokopi rapor kelas I semester 1,2 dan kelas II semester 1,2 serta kelas III semester 1 yang
disahkan/dilegalisir
4. Rekomendasi Kepala Sekolah

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya berkenan dikabulkan. Atas
perhatiann Bapak / Ibu saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Hormat saya,

(nama bo/nyok) (nama lengkap)

membayar uang pendaftaran Rp. 100.000,- (Seratus Ribu
Rupiah) melalui rekening operasional Akademi Kimia Analisis
dengan nomor rekening 0325128740 Bank BNI Cabang Bogor
a.n. “RPL 023 AKA Bogor utk BLU”. Jika transfer melalui
ATM nama penerimanya " Rekening Operasional.

 Semua Persyaratan Tersebut dapat dikirim melalui

POS ke alamat Kampus Politeknik AKA Bogor. Jl.
Pangeran Sogiri No 283 Tanah Baru Bogor Utara,
selambat-lambatnya sampai tanggal 9 April 2016 Cap
POS.