COP SURAT LEMBAGA

Nomor :
Lamp : 1 (satu( berkas
Hal : Permohonan Kemitraan Program Kemadirian
Ekonomi Kreatif Peternakan Domba

Kepada Yth.
Ketua Umum Komunitas Pengusaha dan Pekerja Nusantara
( KPPN ) Gambirkuning Kraton, Kabupaten Pasuruan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :Ketua Unit Usaha Ponpes ……………….
Telephon/Email : /
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi anggota aliansi Komunitas
Pengusaha dan Pekerja Nusantara (KPPN)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Kemitraan.
2. Foto copy KTP/KK (SKB Pengelola)
3. Surat Permohonan Keanggotaan Aiansi KPPN
4. Blanko isian Formulir Keanggotaan Aliansi KPPN (ketua lembaga/perseorangan)
5. Surat Keterangan Ijin operasional lembaga dari Instansi/Kepala Desa
6. Surat keterangan usaha Peternakan dari Kepala Desa,
7. Surat Pernyataan Ganguan Lingkungan (dari warga lingkungan) disyahkan Kepala Desa
8. Surat keterangan lahan tidak sengketa dari Kepala Desa dilampiri bukti kepemilikan.
9. Surat Pernyataan Kerjasama Kemitran Usaha Bagi Hasil
10. Surat Pernyataan Penggunaan Lahan selama 15 tahun
11. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan keamanan.
12. Susunan Pengelola yang di syahkan oleh ketua lembaga.
13. Gambar Peta lokasi kandang
14. Foto Gambar calon lokasi kandang
15. Foto ukuran 3x4 dua lembar dan 4 x 6 dua lembar. (KSB)

Demikian surat permohonan ini kami buat sebagai bahan pertimbangan, atas
terealisanya program penggemukan domba ini, serta kerjasamanya yang baik kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu;alaikum Wr. Wb.
………………,……………………………….. 2017
Hormat Kami

Stempel

………………………………………………………….
Ketua
1
COP SURAT LEMBAGA
FOTO COPY KTP PEMOHON

2
 COP SURAT LEMBAGA
Nomor :
Lamp : 1 (satu( berkas
Hal : Permohonan Keanggotaan KPPN
Aliansi/Perseorangan

Kepada Yth.
Ketua Umum Komunitas Pengusaha dan Pekerja Nusantara
( KPPN )
Jl. Mbah Hazam No. 31 Kanigoro RT.007 / RW.003 Gambirkuning
Kraton, Kabupaten Pasuruan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan : Ketua Unit Usaha Ponpes ……………/Pribadi
Telephon/Email : /

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi anggota

aliansi/Perseorangan Komunitas Pengusaha dan Pekerja Nusantara (KPPN)
Dan kami sanggup mematuhi segala ketentuan organisasi berdasarkan AD/ART dan
bersedia menjalankan dengan sebaik-baiknya

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benaranya, atas

perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

………………,……………………………….. 2017
Hormat Kami

Stempel

………………………………………………………….
Ketua

3
LAMPIRAN: Formulir Keanggotaan

4
 COP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: …………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …………………………… Kecamatan

……………………………………… Kabupaten: ………………………………….

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama :
Jenins Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Warga Negaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Nomor Induk KTP :
Status Perkawinan :
Alamat :

Keterangan 1. Orang tersebut benar-benar penduduk Desa

……………………………. Kec. …………………………………… Kabupaten
………………………………
2. Orang Tersebut benar benar mempunyai Usaha
PENGGEMUKAN KAMBNG.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar agar digunakan sebagaimana
mestinya.
……………………..,……………………………….20…..…

Pemohon, Kepala Desa …………………….

………………………… …………………………

5
 COP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor: …………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …………………………… Kecamatan

……………………………………… Kabupaten: ………………………………….

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama :
Jenins Kelamin :
Tempat Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Induk KTP :

Keterangan 1. Bahwa Orang tersebut diatas adalah selaku pemilik tanah dengan
spesifikasi sebagai c Desa. Petho D, Akte Jual Beli, SHM, Wakaf
berikut:
Nomer Persil :
Luas :
Terletak : Dusun: …………………….. RT. RW.
Desa…………………………….Kec. …………………………………
Kabupaten ………………………………
2. Tanah Tersebut diatas tidak dalam sengketa dengan pihak
manapun.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………..,……………………………….20…..…

Kepala Desa …………………….

…………………………

6
 COP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA WARGA LINGKUNGAN DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami anggota warga:

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Menyatakan:

Bahwa kami TIDAK KEBERATAN dengan adanya usaha penggemukan kambing

Domba milik:
Nama Lembaga : ……………………………………………………………………………………
Nama pengelola : ..………………………………………………….………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kepada yang berkepentingan harap
maklum.
………………………….,………………………..2017
Kami yang menyatakan
No Nama Tandatangan

Mengetahui :

Kepala Rukun warga ……. Rukun Tangga ……

Desa; ……………………..

……………………….. ……………………….. ………………………..

7
 COP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN LAHAN SELAMA 15 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat : …………………………..……………………………………………………………..………………
………………………..……………………………………………………………..…………………
.……………………………...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

Tanah PEKARANGAN, SAWAH, TEGALAN yang terletak di:

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Seluas :
Bukti : C Desa, Petok D, Akta Jual beli, Sertikat Hak Milik (SHM), Wakaf,

Untuk di pergunakan usaha kemitraan penggemukan kambing domba dengan PT. DUMPAL
NUSANTARA PERSADA selama 15 ( lima belas ) tahun berjalan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benartnya dan di gunakan sebagai mestinya

.................., ………………………………….. 2017

Materai 6000,-

……………………………………………….……..

8
 COP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
KERJASAMA USAHA KEMITRAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua / Pengasuh …………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan:

1) Bahwah saya sanggup menjalin kerjasama kemitraan usaha bagi hasil.

2) Bahwa bersedia menyediakan lahan.
3) Bahwa saya tidak akan meng-alih fungsikan bangunan kandang kepada pihak lain.
4) Bahwa saya tidak akan menjual hasil penggemukan kambing kepada pihak lain.
5) Bahwah saya sanggup mengelola, merawat dan menjaga dengan penuh tanggung jawab.
6) Bahwa saya akan melaksanakan segala ketentuan-ketentuan yang menjadi kesepakan besama.
7) Bahwa saya bersedia menerima sangsi sepihak apabila terbukti melanggar ketentuan ketentuan
yang sudah menjadi kesepakatan bersama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya.

……………., ……………………. 2017

Hormat Kami
…………………………………………..

…………………………………………….
Ketua

9
 COP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN KEAMANAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua / Pengasuh ………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini Menyatakan:

1) Sanggup menerima pembangunan kandang kambing domba.

2) Sanggup menyediakan instalasi listrik, air dan jaringan komunikasi.
3) Sanggup menyediakan sarana dan prasarana pendukung kegiatan usaha kerjasama
penggemukan kambing domba.
4) Sanggup merawat kambing dengan baik sesuai petunjuk baku perusahaan.
5) Sanggup melaksanakan segala ketentuan dan per
6) aturan serta tata cara perawatan kambing yang menjadi ketentuan perusahaan.
7) Sanggup menjalin, menjaga kerjasama yang baik serta bersedia menginformasi
perkembangan kegiatan kemitraan usaha setiap bulan.
8) Bertanggung Jawab atas dan akibat pelaksanaan kerjasama kemitraan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.

………………………..,………………………. 2017
Hormat Kami

……………………………………………………..
Ketua

10
 COP SURAT LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
STRUKTUR PENGELOLA UNIT USAHA PENGEGEMUKAN DOMBA
Nomor: ………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua Ponpes ……………………………………………
Alamat Kantor:

Menetapkan komposisi Pelaksana pengelola usaha penggemukan kambing domba sebagai berikut:

Ketua : ……………………………………………………..
Sekretaris : ……………………………………………………..
Keuangan : ……………………………………………………..
Awak Kandang :
1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..

Demikian surat keputusan komposisi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………………… 2017

………………………………………………..

……………………………………………
Ketua

11
 COP SURAT LEMBAGA
GAMBAR PETA LOKASI
KANDANG PENGGEMUKAN KAMBING DOMBA

Dusun, :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

……………………………., ……………………………….2017

Tim KPPN JATIM 2 Digambar oleh

Kontraktor

……………………………………….. ……………………………………………

12
COP SURAT LEMBAGA
FOTO SITUASI LOKASI KANDANG
UKURAN POST CARD

13
COP SURAT LEMBAGA

FOTO PEMOHON KEMITRAAN

4 X 6 : 2 Lembar

3 x 4 : 2 Lembar

14
15
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NO: …………….……………………………………………………

Pada Hari ini ........ tanggal ....... Bulan ................ Tahun 2017 yang bertanda tangan dibawah
ini:

Nama : …………………..……………………………………..……………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Survey Lapangan
Alamat : Jl. Sersan Bahrun Nomor 112 Kelurahan Mrican Kecamatan Mojoroto
Kota Kediri
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU (Koordinator tim)
Nama : …………………..……………………………………..…………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Mitra Usaha)

Berdasarkan;
Pelaksanaan : Sourvey Lapangan/Verifikasi factual Data base Mitra Usaha
Tanggal : …………………………………..…………….. 2017
Pekerjaan : Usaha Kemitraan Penggemukan Kambing Domba KPPN/PT DNP
Lokasi :
Dsn, …………………………………….. Rt/Rw. …………. Desa ………………………………........
Kecamatan ………………………………………. Kab. …………………..………………………………

Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan hasil kerja seperti tersebut diatas Kepada PIHAK KESATU dan
menyatakan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA telah selesai 100 %

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat bersama Kedua Belah Pihak dengan
sebenarnya dan selanjutnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Yang Menerima
KPPN /PT. DUMPAL NUSANTARA PERSADA
Kediri; .......................................

Yang Menyerahkan:
Pihak Mitra Usaha

…………………………… …..…………………………. ……………………………. ………………………

Pemilik Proyek Kontraktor Pelaksana Koordinator tim Mitra Usaha

16
17