1.

Nama Program
a. Kegiatan
b. Sasaran
c. Jumlah Petugas
d.

No Kegiatan Sasaran Target Capaian Kesenjangan

(target-
capaian)

e. Masalah
1) Strength (kekuatan): apa saja yang dimiliki oleh PKM dalam
pelaksanaan program PJ
2) Weaknes (kelemahan): apa yang tidak dimiliki oleh PKM sehingga
menjadi hambatan pelaksanaan program PJ
3) Opportunity (dukungan): kerjasama lintas sektor dan masyarakat
dalam mendukung program PJ
4) Threat (ancaman) : kendala pihak luar PKM yang menghambat
pelaksanaan program
f. Analisa penyebab (dengan 5M)
1) Man : orang/tenaga
2) Money : pembiayaan/pendanaan
3) Method : cara pelaksanaan program (perlu adanya pembaruan/tidak)
4) Material : sarana prasarana
5) Marketing : sosialisasi program ke masyarakat
g. Rencana Tindak Lanjut (2018 untuk
1) Perencanaan program puskesmas
2) Perencanaan program mahasiswa (setiap PJ di desa/agregat)

No Nama kegiatan Sasaran Target Keterangan

(orang dan (sudah
waktu minimal terlaksana/belum)
bulan)

Rencana Tindak Lanjut (2019 untuk tahun 2020)

1) Perencanaan program puskesmas
2) Perencanaan program mahasiswa (setiap PJ di desa/agregat)

No Nama kegiatan Sasaran Target Keterangan

(orang dan (sudah
waktu minimal terlaksana/belum)
bulan)
h. Implementasi
1) Peran Serta Masyarakat (PSM)
2) Lintas Sektor
i. Evaluasi
1) Man : orang/tenaga
2) Money : pembiayaan/pendanaan
3) Method : cara pelaksanaan program (perlu adanya pembaruan/tidak)
4) Material : sarana prasarana
5) Marketing : sosialisasi program ke masyarakat