EMBARAZO PROLONGADO

» INTRODUCCIÓN
» El embarazo prolongado (EP) es una situación
obstétrica que produce inquietud y temor tanto a la
gestante como a su familia; este temor se basa en los
conocimientos que tienen las embarazadas acerca
del embarazo y este lo considera como de riesgo.
» Sinonimias: se ha llamado pos término y pos maduro
este último sugieren alteraciones a nivel de la
función placentaria y por tanto es considerado una
condición patológica.1
» EMBARAZO PROLONGADO
» Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel
que se extiende más allá de las 42 semanas de
amenorrea. Su incidencia varía entre el 5 y 8% de
los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.
» El riesgo se da por hipoxia, partos distócicos,
macrosomía fetal, ingresos de neonatos en
Cuidados Intensivos, etc. Por tal motivo existe una
tendencia actual de inducir el parto en la semana
41.
» La Federación Internacional de Obstetricia y
Ginecología (FIGO) define el embarazo prolongado
como aquella gestación que se extiende mas allá de las
42 semanas de amenorrea completa o 249 días
posterior al último periodo menstrual.1-9 Fue
descrito por primera vez por Hipócrates en el año 350
antes de Cristo, posteriormente el Rey Alfonso en el
siglo XIII en esta era se refirió a dicho tipo de embarazo.
El primero en reconocer un embarazo pos término o
pos maduro como un síndrome fue Ballantyne – (1902),
quien estableció el incremento de la morbilidad y
mortalidad materna perinatal de esta afección.
Se ha utilizado el término de embarazo en vías de
prolongación para referirse a aquellas gestaciones entre
las 41 y 42 semanas de amenorrea.
La base histórica para el concepto de un límite superior
de la duración del embarazo en seres humanos fue la
observación de que la mortalidad perinatal aumentó
después de la fecha probable del parto.
Todos los componentes de la mortalidad perinatal,
muertes preparto, intraparto y neonatales, están
aumentados a las 42 semanas o más.
» Sin embargo, el mayor problema del EP es el
gran riesgo vital para el feto antes del parto,
en el período expulsivo, y en los primeros días
de vida extrauterina.
» La causa fundamental de estos riesgos es: la
anoxia, que para la mayoría de los autores,2-
7 está ligada a la senescencia placentaria,

proceso fisiológico que se acentúa con el

devenir del tiempo, y que una vez presente,
requiere cuidados especiales perinatales.
» La mortalidad perinatal aumenta después de
las 42 semanas, asociada con la dismadurez.
Este compromiso fetal puede ser
diagnosticado con razonable seguridad por
medios clínicos, endocrinológicos y
particularmente por los test biofísicos.
» Dada la inestabilidad bioquímica del feto, es
preciso la vigilancia electrónica de la
frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de
parto
» Existe un mayor índice de cesáreas en esta población
debido a la frecuencia de fallas en la inducción y la
presencia de distress fetal.
» Goeree y otros9 en su estudio en Canadá en 1995,
para evaluar los beneficios de la inducción de la labor
de parto versus monitoreo fetal con conducta
expectante en el EP, encontraron resultados más
favorables en el primer grupo y menos costo por
paciente.
Por otro lado, una de las razones que eleva el riesgo de
hipoxia y parto distócico en pacientes con EP, es el
exagerado peso fetal en muchos de estos embarazos.
Muchos estudios reportan altos índices de cesárea al
prolongarse el embarazo, siempre asociados con
macrosomías y signos de hipoxia en el periparto.14 -16
El oligohidramnios es un marcador de condición
perinatal patológico en cualquier etapa de la gestación,
pero resulta particularmente relevante cuando el
embarazo se prolonga.1
En la actualidad el diagnóstico del bienestar fetal
usando; los estudios Doppler, para medición de la
velocidad del flujo sanguíneo en las arterias umbilical y
media cerebral del feto, permiten predecir las
alteraciones del bienestar fetal con alta confiabilidad y
de esta forma poder mantener una actitud de vigilancia
activa pero no intervencionista.18,19
Insuficiencia placentaria: concepto obstétrico que
incluye embarazo sin patología materno-fetal evidente,
con oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y
asociado con infartos y/o desprendimiento
placentarios.
» SINDROME DE POSMADUREZ
» El lactante posmaduro presenta un aspecto singular y
característico: piel arrugada, de color desigual y con
descamación, cuerpo largo y delgado que sugiere
emaciación, y madurez avanzada porque el lactante
tiene los ojos abiertos, está extraordinariamente alerta
y parece tener más edad y estar preocupado. Las
arrugas en la piel pueden ser en particular notorias en
las palmas y las plantas. Las uñas típicamente son
bastante largas.
» La incidencia en el síndrome de posmadurez, en
gestantes de 41,42 y 43 semanas no se ha
determinado.
» El feto postérmino puede seguir aumentando de
peso y, así ser extraordinariamente grande en el
momento del nacimiento.
» Un tercio de los fetos muertos tuvieron restricción
del crecimiento intrauterino.
» ETIOLOGIA
La etiología del embarazo prolongado no ha sido
dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos
y fetales han sido relacionados con su génesis.
Factor hormonal, como la disminución de la producción
de estrógenos y progesterona, que alteran el
determinismo del parto.
Factor mecánico, la disminución del volumen uterino, que
impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
Factor fetal, dado que fetos anencefálicos tienden a
prolongar su gestación, por los bajos niveles de cortisol,
secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la
ausencia de hipófisis.
» SUFRIMIENTRO FETAL Y OLIGOHIDRAMNIOS Leveno
y col. Informaron que tanto el peligro fetal preparto
como el sufrimiento fetal intraparto fueron la
consecuencia de compresión del cordón relacionada
con oligohidramnios.
» OLIGOHIDRAMNIOS La identificación de líquido
amniótico disminuido, puede ayudar a reconocer un
feto postérmino en peligro
» El embarazo prolongado se asocia con tasas de
mortalidad perinatal del doble o triple de los
embarazos que llegan a término.
» Existen controversias en el manejo algunos
manejan conducta expectante, otros
preconizan la interrupción a las 41 semanas
» Las opciones de manejo son:
» Manejo expectante Vigilancia feto – materna
hasta las 42 semanas
» Manejo activo = Interrupción a las 41
semanas
» RESULTADOS A EVALUAR
» Morbilidad perinatal APGAR menor a 7 a los 5 min.
Ingreso a UCIN. Reanimación respiratoria
» Mortalidad perinatal Fetal y neonatal
» Morbilidad materna Cesáreas
» Parto instrumental
» Por cada mil mujeres con embarazos en vías
de prolongación, sometidas a manejo activo,
podrían evitarse 1,4 muertes perinatales más
que si se adoptara una conducta expectante.
» Por cada mil mujeres inducidas, se reducen
21 cesáreas si la interrupción se efectúa a una
edad > ó = a 41 semanas. 60 cesáreas si el
embarazo prolongado ocurre en primigestas.
23 cesáreas si la inducción es con
prostaglandinas. 14 cesáreas si la inducción es
con oxitocina.
» En el recién nacido de las pacientes inducidas,
se observó una reducción del 27% del
síndrome de aspiración del líquido meconial
comparado con los RN de madres con
manejo expectante (ésta disminución no fue
estadísticamente significativa)
» Al analizar mortalidad perinatal se observa
una tendencia a la reducción de la misma con
el manejo activo.
» Cada 10 mil inducciones podrían evitarse 14
muertes
» RECOMENDACIONES
» Para embarazadas de bajo riesgo con
embarazos en vías de prolongación se
recomienda inducir a las 41 semanas. Y no
más allá de 42 semanas. Recomendación A1
» Se observó una reducción estadísticamente
significativa del líquido amniótico meconial.
» Se recomienda inducir el trabajo de parto, con
Bishop desfavorable, a las 41 semanas, a pesar
de exponer a la paciente a un mayor riesgo de
cesárea. Recomendación B4
» Se recomienda el uso de Prostaglandinas para
inducción por presentar buena efectividad y
disminuir costos de hospitalización.
Recomendación A2
» Frente a un embarazo prolongado, nosotros
preferimos el manejo activo a las 41
semanas.
» 1. Debemos tratar de determinar con la mayor
precisión posible la edad gestacional.
» 2. Estudio del bienestar fetal y evaluación de
la condición materna.
» 3. Planificar cómo terminar la gestación. Parto
vaginal vs cesárea.
» 4. Si se decide inducción iniciarla a las 41
semanas.
G R A C I A S