ORGANIZAN: CÓDIGO:

I CURSO NACIONAL - ADAPTACIÓN DEL SECTOR AGROPECUARIO AL CAMBIO CLIMÁTICO

Fecha: 15 de abril del 2019

Auditorio de video conferencia de la Universidada Nacional de Huancavelica (8:30 a.m.)

FICHA DE INSCRIPCION
Favor enviar vía correo electrónico a gestionambiental.mda@gmail.com, o entregar en Gerencia de Desarrollo Económico de
la MDA (Av. San Juan Evangelista 770), Sub Gerencia de Medio Ambiente y Limpieza Pública (Cruce entre Jr. Colmenares y Jr.
Garcilazo de la Vega, altura puente Cuzco) y en el Laboratorio de Salud Animal de la UNH
1. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

DNI Nº: Edad: Sexo: Masculino Femenino

Dirección: Distrito:

Provincia: Región:

Teléfono Fijo: Celular: E-mail:

2. FORMACIÓN

¿Condición Actual? Estudiante Profesional Técnico Estudios inconclusos

Carrera/ Profesión/E.A.P:

Facultad: Ciclo:

Nombre de la Institución:

3. OCUPACIÓN

¿Trabaja Actualmente? SI NO (Si marcó SI, seguir respondiendo)

Tipo de Institución: Pública Privada

Cargo que desempeña:

Nombre de la Institución:

3. INFORMACIÓN EMPRESARIAL

¿Cuenta con una empresa? SI NO (Si marcó SI, seguir respondiendo)

Nombre de la empresa:

Giro de Negocio:

Cargo que ocupa:

Dirección:

4. CÓMO SE ENTERÓ DEL EVENTO

RADIO TV DIARIO INTERNET PROMOTORES OTROS

Nombre del Medio:

5. ESTÁ INTERESADO EN LA CERTIFICACIÓN (Para adquirir certificado, deberá entregar 10 cuadernos o libros usados
más 5 botellas de plastico) Consultas al 943 838 838
FECHA Y LUGAR DE ENTREGA :
SI NO

6. FECHA Y FIRMA
Huancavelica, abril del 2019

FIRMA

(*)La ficha de inscripción será llenada en letra imprenta y legible para facilitar la impresión de los certificados.

AUSPICIAN:

CGRAH
COMITÉ DE GESTIÓN REGIONAL AGRARIO DE
HUANCAVELICA
HUANCAVELICA

www.regionlima.gob.pe