DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL

Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp( 0265 ) 580 113

Kepada
Yth , Ts dr. ....................................................................................
.........................................................................................................
di
Tasikmalaya

SURAT RUJUKAN
No : / / PKM / 2017

Bersama ini kami kirimkan seorang pasien :

Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ..................................................................... Tahun / Bulan
Pekerjaan : ...................................................................................................................................
Alamat : Kampung. ...............................................................................................................
RT / RW. ...............................................................................................................
Desa / Kelurahan. .................................................................................................
Kecamatan. .............................................................................................................
Kabupaten / Kota. ...............................................................................................
Keluhan : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Diagnosa : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tindakan yang telah di lakukan : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
TTV : Tekanan darah : ...................... MmHg Respirasi : ..................... X/Mnt
Pols : .....................X / Mmt Suhu : .................... ºc

Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Karangnunggal , .......................................................... 2017

Dokter pemeriksa

( ................................................................... )
NIP : ...............................................................
 UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
UN IT GAWAT DARURAT
Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp( 0265 ) 580 113

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Umur : ............................................... Bulan / Tahun
Alamat : Kp. ...................................................................................................
Rt / Rw. ....................................................................................................
Desa. ....................................................................................................
Kecamatan. .....................................................................................................

Menyatakan bahwa saya Suami / Istri / Ayah / Ayah / Ibu / Anak / Saudara dari :

Nama : ............................................................... ( Nama Pasien )

Umur : ............................................... Bulan / Tahun
Alamat : Kp. ....................................................................................................
Rt / Rw. ....................................................................................................
Desa. ....................................................................................................
Kecamatan. .....................................................................................................

Atas permintaan sendiri kami Menolak untuk durujuk ke Rumah Sakit Umum / Swasta,
kami bertanggung jawab atas akibat yang mungkin terjadi atas diri kami atau pada pasien tersebut dan
kami tidak menuntut apapun kepada dokter atau perawat Unit Gawat Darurat UPTD Puskesmas
DTP Karangnunggal, bila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan.

Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Dokter / petugas yang merawat Yang membuat pernyataan

Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara
Dari penderita tersebut

( .................................................................. ) ( .............................................................. )
Tanda – tangan nama jelas Tanda – tangan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp( 0265 ) 580 113

SURAT PERNYATAAN TELAH DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Umur : ............................................... Bulan / Tahun
Alamat : Kp. .........................................................................
Rt / Rw. .........................................................................
Desa. .........................................................................
Kecamatan. ..........................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : Suami / Istri / Ayah / Ibu / Saudara / Saya

Menyatakan bahwa :
N a m a Pasien : .............................................................................................
Jenis Kelamin : 1). Laki – laki. 2). Perempuan.
Tanggal lahir : ................... / .................... / ...................
No. Kartu Jamkesmas/ Jamkesda/ PKH : .............................................................................................
Alamat : Kp. .........................................................................
Rt / Rw. .........................................................................
Desa. .........................................................................
Kecamatan. ..........................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : Suami / Istri / Ayah / Ibu / Saudara / Saya

Benar – benar telah mendapatkan perawatan di UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal

selama, ............................. hari, terhitung dari tanggal ................................... s/d ...........................................
dan tidak dikenakan biaya apapun. Karena telah ditanggung oleh Program Jamkesmas / Jamkesda

Demikian pernyataan ini saya buat dengan tidak ada paksaan / tekanan dari siapapun, dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Karangnunggal, .......................................................

Kepala UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal Yang membuat pernyataan

( H. SYARHAN, dr. M M ) ( .............................................................. )

NIP : 19691201 200212 1 004 Tanda – tangan nama jelas
 UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
UNIT GAWAT DARURAT
Jalan Raya Karangnunggal N0.12 Telp( 0265 ) 580 113

Kepada
Yth , ....................................................................................................
.............................................................................................................
di
Tasikmalaya

SURAT PERMOHONAN DARAH

No : / VI / IGD / 2015

Bersama ini kami memohon permintaan darah untuk pasien :

Nama : ......................................................................................................................
Umur : ............................................... Bulan / Tahun
Alamat : Kp. ...................................................................................................
Rt / Rw. ....................................................................................................
Desa. ....................................................................................................
Kecamatan. .....................................................................................................
Golongan darah : ......................................................................................................................
Jenis darah yang dibtuhkan : ......................................................................................................................
Diagnosa : ......................................................................................................................
Banyaknya permintaan : ...................................... cc / colv

Demikian surat permohonan kami buat, terima kasih atas kerjasamanya.

Karangnunggal, 15 Juni 2015

Dokter UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal

( ............................................................... )
NIP : .........................................................