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HISTORIA CLINICA

N° de H.C: 1
Fecha: 28 de febrero de 2019
N° de Cama: 6
DATOS DE FILIACION:
Nombre: Teran Magne Eliana
Fecha de nacimiento: 27/ 10/ 72
Edad: 43 años
Sexo: femenino
Estado civil: casada
Profesión – Ocupación: ama de casa
Nacionalidad: Boliviana
Residencia actual: Cochabamba, carretera a Vinto
Grupo Sanguíneo: RH + O
Religión: católica
FUENTE DE LA HISTORIA Y GRADO DE CONFIANZA:
Mismo paciente que merece confianza
MOTIVO DE CONSULTA:
 Dolor abdominal
 Sensación de estómago duro

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con cuadro clínico de hace aproximadamente 3 días de evolución, caracterizado por dolor
en abdomen de tipo opresivo “como compresiones” de inicio súbito.
Al llegar al servicio de emergencia GOB, la paciente es sometida a monitorización que indica una
dinámica uterina irregular con 3 contracciones en 20 minutos de intensidad 2, percibe movimientos
fetales.
También se le realizó ecografía la cual indico embarazo de 35 semanas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
Enfermedad de la infancia: no refiere
Enfermedad de la adolescencia: no refiere
Enfermedad de Adulto: Quistes ováricos
Quirúrgicos: miomectomia y resección de quistes
Traumatismo: Ninguno
Hospitalizaciones: post quirúrgicas
Alergia: No refiere
Medicamento habituales: Ninguno
Transfusiones: hace 5 años 2 paquetes globulares
No patológicos:
Vacunas: completo
Grupo sanguíneo: RH + O
HABITOS Y COSTUMBRES
Alimentación: Completa (proteínas, grasas, carbohidratos)
Servicios básicos: cuenta con todos los servicios básicos
Tabaco: Ocasionalmente
Alcohol: Ocasionalmente
Ejercicio: No realiza
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallecido hace 15 años por aparente silicosis
Madre viva aparentemente sana
Esposo vivo aparentemente sano
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: a los 15 años
Información obstétrica: G = 0 P= 0 A= 0 C= 0
Métodos de planificación familiar: Ninguno
Inicio de vida sexual activa: a los 21 años
FUM: 15/06/2019
Ciclos: irregulares
Duracion: 7 dias
FPP: 25-03-2019
REVICION POR SISTEMAS:
o Sistema Nervioso Central
 Cefalea: no refiere
 Mareos: si refiere
 Vómitos: no refiere
 Tinitus: no refiere
 Parestesias: no refiere
 Convulsiones: no refiere
 Cambios de humor: no refiere
o Sistema Cardiorrespiratorio
 Dolor precordial: no refiere
 Palpitaciones: no refiere
 Disnea: no refiere
 Tos: no refiere
 Expectoración: no refiere
o Sistema Gastrointestinal
 Dolor abdominal: no refiere
 Apetito: disminuido
 Nauseas: no refiere
 Vómitos: no refiere
 Constipación: si refiere
 Diarrea: no refiere
o Sistema Genitourinario
 Hematuria: no refiere
 Incontinencia: no refiere
 secreciones no refiere
o Sistema Muscular Esquelético
 Dolor en extremidades: no refiere
 Dolor en la espalda: si refiere
 Dolor en el cuello: si refiere
o Sistema Psicológico
 Pérdida de memoria: no refiere
 Insomnio: si refiere
 Estrés: si refiere

EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente en buen estado general, hemodinamicamente estable
Orientación: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Posición: Ventral
Marcha: No valorada
Faneras: implantación adecuada
Signos vitales:
 Presión arterial: 107/62 mmHg
 Pulso: 68 lat/min.
 FC: 80 lat/min
 FR: 20 res/min
 Temperatura: 38,2 °C
 FCF: 142
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
Cabeza
 Inspección: normocefalo, no muestra presencia de cicatrices ni heridas, implantación pilosa
normal, movimientos y posiciones normales.
 Palpación: no se aprecian masas ni hundimientos óseos
Órganos de los sentidos
 Ojos: reflejos luminosos acentuados.
 Oídos: Pabellones auriculares normo insertos, conductos auditivos externos permeables, no
secreciones.
 Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no secreciones.
 Boca: labios simétricos, móviles, mucosa oral húmeda, normo gloso. Dientes en buen
estado, encías ligeramente inflamadas
 Orofaringe: conservada
Cuello
 Inspección: simétrico sin presencia de adenopatías
 Movilidad: activa
Tórax
 Inspección: simétrico expansible
 Auscultación: Murmullo Vesicular conservado, sin ruidos sobre agregados.
Cardiaco
 Auscultación: corazón rítmico, regular, normofonetico sin presencia de soplos
Abdomen
 Inspección: abdomen globoso
Presencia de hernia umbilical
 Auscultación: ruidos hidroareos positivos
 Palpación: abdomen globoso a expensas de utero gravido con AU: 27cm, situación
longitudinal, dorso izquierdo, presentación cefálica. FCF: 142 lpm.

Extremidades
 Tono y trofismo conservado
 Presencia de edema en MI
Neurología
 Inspección: consiente orientado en tiempo espacio y persona , escala de Glasgow 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Embarazo de 35 semanas por USG
2. Amenaza de parto pretermino

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