DECLARACION JURADA

Yo,________________________________________________ ,
identificado con DNI N°_____________, con domicilio en
_________________________________, con teléfono
N°____________, quien en calidad de participante del convenio
N°______________, declaro bajo juramento y en honor a la
verdad que en el mes de _________________, del presente
año, he trabajado _____ días hábiles, percibiendo la suma de
S/._________, de lo cual doy fe y para lo cual firmo el presente
documento en calidad de conformidad.

____________________ _______________________
Participante Alcalde
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
_________________________ JUAN SIXTO MARCOS CARRANZA

DNI N°_______________