HOSPITAL DE CLINICAS

SERVICIO DE UROLOGIA

HISTORIA CLÍNICA
Ascencio Rodriguez Miriam Esther
Apellido paterno Apellido materno Nombre
Lugar y fecha de nacimiento: La paz 29 de septiembre de 1977
Edad: 40 años Estado civil: Divorciada
Residencia: La paz, av Ballivian C Nistaus N 61.
Ocupación: Chef
Fecha de internación: 25 de febrero de 2018
Modo de internación: unidad de Urología sala: mujeres cama: 12
Fecha de historia clínica: 25-02-19
Hora de elaboración: 11:45 horas
Fuente de información: Paciente (confiable)

MOTIVO DE INTERNACION O CONSULTA:

- Transferencia por medicina interna
- Infeccion del tracto urinario a repeticion

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clínico de 2 semanas de evolución caracterizado por presentar
alzas térmicas no cuantificadas, escalofríos, y dolor en región lumbar de
intensidad 7/10 según la escala de evade tipo urente que se acompaña de
polaquiuria,disuria,orina de color amarillo, turbio, fétido para lo cual
la paciente se automedica con ciprofloxacino de 500mg y paracetamol 500
mg sin remisión de los síntomas motivo por el cual acude al servicio de
emergencias de nuestro hospital donde tras valoración médica y solicitud
de laboratorios es transferida al servicio de medicina interna (pabellón
británico ) con el diagnostico de infección urinaria el cual fue tratado
con amikacina,posteriormente se realizó una interconsulta con nuestro
servicio donde tras examen físico se diagnosticó cistocele motivo por el
cual se hace transferencia a nuestro servicio para su intervención
quirúrgica.
Actualmente la paciente se encuentra en buen estado general con remisión
de síntomas de la infección urinaria.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- Enfermedades de la infancia: No refiere.

- Enfermedades de la juventud: No refiere
- Enfermedades previas de la edad adulta: Paciente refiere que
durante los últimos 4 años presenta infecciones urinarias a
repetición
- internaciones anteriores: Fue internada en el hospital garita de
lima, centro de salud santa maria,clínica fides , hospital juan 23
con el diagnostico de infección de tracto urinario.
- Traumas: No refiere
- Cirugías anteriores:
- Colecistectomía laparoscópica hace aproximadamente 25 años en el
hospital boliviano holandés
- Operaciones de cesárea en dos oportunidades por presentar pre
eclampsia en una oportunidad y el otro por un periodo corto
intergenesico.
 - Resección de quistes uterinos en junio de 2018 en el hospital de
la mujer.
- Transfusiones: No refiere
- Alergias: no refiere
- Combe: (-)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

- Procedencia: La paz- Bolivia
- Residencia: La paz
- Nivel de instrucción: Medio superior
- Ocupación: Chef
- Vivienda: vivienda Alquiler
- Servicios básicos: Si
- Grupos sanguíneo: No refiere
- Alimentación: variada (vegetales, carnes ,leche)
- Emuntorios
Diuresis: 4-5 veces al día.
Catarsis Gastrointestinal: 2 vez al día

- Hábitos tóxicos: Ninguno

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Padre: 58 años de edad, presuntamente con artrosis

Madre: desconoce
Hermanos (as): 3 hermanastros, todos aparentemente en buen estado de
salud.
Hijos (as): 4 hijos de las edades de 25 ,15,12 y 7 años respectivamente.
Hijo de 15 años de edad diagnosticado con deficiencia visual y epilepsia.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Ginecológicos:
- Menarca: 15 años
- Menopausia: -----
- FUM: 12 de febrero de 2019
Obstétricos:
- Gesta: 7
- Partos naturales: 3
- Abortos: 2 abortos espontáneos a la edad de 24 a 25 años aprox.
- Cesarias: 2
- FUP:
- AC: no refiere.

EXAMEN FISICO GENERAL :

Paciente en decúbito dorsal activo, vigil, orientada en las tres esferas

mentales tiempo, espacio y persona. Colabora con el examen ,normolinea ,
edad aparente concuerda con la edad cronológica, piel y mucosas
hidratadas y normo coloreadas. Implantación pilosa de tipo ginecoide.

Signos vitales:
- P.A.: 105 /80 mmHg
- F.C.:71 lpm
- F.R: 18rpm
- Tº: 36 ºC
- Oximetría: 93 % al FiO2 de 0,21
Peso: 72
Talla: 142
IMC :33,7

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

 EXAMEN DE CABEZA
- Inspección: Cabeza de tipo normo cefálica, simétrica, con posición
erguida.
- Palpación. No se evidencian depresiones ni eminencias a la
palpación.
- Auscultación: No se evidencia presencia de soplos.
- Posición y movimientos: movimientos activos de flexión, extensión,
rotación conservados.
 EXAMEN DE CABELLO
- De implantación ginecoide, cantidad normal, lisotrico, no se
observa calvicie ni alopecia, sin desprendimiento de cabellos a la
maniobra de tracción.

 EXAMEN DE CARA
Paciente presenta frente simétrica mediana, expresiva, cejas
simétricas de cantidad moderada con textura de color negro,
parpados con oclusión completa en ambos, pestañas normo implantadas
de color negro sin anormalidades, Ojos de color café escleras normo
coloreadas , pupilas eucoricas isocoricas y fotoreactivas;Nariz de
tipo aguileña simétrica sin alteraciones con fosas nasales
permeables; boca con labios simétricos, pálidos y secos, los
movimientos conservados. Orejas: pabellones auriculares simétricos,
normo implantados con relación a la posición.

 EXAMEN DE CUELLO
Cuello corto, cilíndrico, simétrico con movimientos de flexión y
extensión inclinación derecha e izquierda conservada, sin presencia
de lesiones primarias ni secundarias, sin evidencias de
ingurgitación venosa, ni latido carotideo. A la palpación no se
evidencia adenopatías, glándula tiroides no palpable con la
maniobra de Crille.

 EXAMEN DE TÓRAX
- Inspección estática. Tórax tamaño y configuración normal, sin
presencia de lesiones primarias ni secundarias, abovedamientos ni
retracciones.
- Inspección dinámica. El tipo de respiración es costal superior, con
una frecuencia de 18crpm.
No doloroso a la palpación superficial ni profunda vibraciones
vocales poco perceptibles.
- PULMONES: Claro pulmonar conservado en ambos hemitorax. A la
auscultación Murmullo vesicular conservado sin sobreagregados en
ambos campos pulmonares.
- Corazón
Auscultación. Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos sin soplos.

 ABDOMEN- DIGESTIVO
 Abdomen blando globoso a expensas de TCSC , depresible no doloroso
a la palpación superficial, presencia de dolor leve a la palpación,
RHA presentes normoactivos,

 GENITO-URINARIO
Puntos ureterales superiores medios negativos, puño percusión
negativo;

 EXTREMIDADES
Tono y trofismo conservados .
En miembros inferiores maniobra de homans y ollow - , sin presencia
de edemas, con arcos de movilidad conservados sin presencia de
edemas.

 NEUROLOGICO
Funciones mentales superiores conservadas, orientada en tiempo,
lugar y persona, con Glasgow 15/15

DIAGNOSTICO
- Cistocele
- Infeccion del tracto urinario a repeticion