ACTA DE INTERVENCION POLICIAL No.

09-CPNP _

En , siendo las horas del día , en el lugar ubicado

en , el instructor que suscribe:

, D.N.I. , domiciliado en
, con telefono fijo , teléfono celular , E-
Mail , de la Unidad Policial ,
intervino, a las horas , a la altura de
, a la(s) persona (s)
quien (es) señaló (aron) llamarse:

1. ( ), D.N.I. ,
domiciliado en , estado civil
, nacido el , en .
2. ( ), D.N.I. ,
domiciliado en , estado civil
, nacido el , en .
3. ( ), D.N.I. ,
domiciliado en , estado civil
, nacido el , en .

A quien (es) se le (s) informó expresamente que el motivo de la intervención es:

A continuación se le puso en conocimiento los derechos que le (s) asisten y que se encuentran
contenidos en el artículo 71° del Código Procesal Penal, procediéndose luego a formular las
siguientes Actas:

1. Acta de Lectura de Derechos: --------------------- ( )

2. Acta de Registro Personal: ------------------------- ( )
3. Acta de Registro Vehicular: ------------------------ ( )
4. Acta de Hallazgo y Recojo: ------------------------ ( )
5. Acta de Incautación: ------------------------------ ( )
6. Acta de Entrevista: -------------------------------- ( )
7. Formulario de Cadena de Custodia: --------------- ( )

Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposición de la CPNP
, con las Actas antes señaladas , para las investigaciones que
correspondan.

--- Siendo las horas del mismo día se dio por concluido la presente, firmando todos
los participantes en señal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluyó en la
Dependencia Policial: CPNP , por medidas de seguridad del
personal policial interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO
 ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL INVESTIGADO EN SEDE POLICIAL

Siendo las horas, del día , presente en una de las oficinas de la

CPNP de la Provincia de Espinar, se procede a realizar la Lectura de Derechos que le
asisten a la persona de --------, con D.N.I. ----, con domicilio real en , contenidos
en el artículo 71º del Código Procesal Penal, que son:

CODIGO PROCESAL PENAL: Artículo 71°: Derechos del imputado:

El imputado puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos que
la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación
hasta la culminación del proceso.

Los Jueces, los Fiscales o la Policía Nacional deben hacer saber al imputado de manera inmediata
y comprensible, que tiene derecho a:

Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese

la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra,
cuando corresponda;

Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha

comunicación se haga en forma inmediata;

Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor;

Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente en

su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;

Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad,

ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir
una restricción no autorizada ni permitida por Ley; y

Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud así lo requiera.

Con lo que concluye la presente, siendo las horas, del día de la fecha.

D.N.I.
 ACTA DE RECOJO DE INDICIOS
En Trujillo, siendo las horas del día , presentes en el inmueble ubicado
en: ,
, Distrito , Provincia
, Departamento , el Perito IC
, con D.N.I.

, domiciliado en
, teléfono y
la(s) persona(s) de : , D.N.I.
, domiciliada en , y
, D.N.I.

domiciliada en , en mérito del Oficio N°

y previa coordinación y autorización, se
procedió a efectuar el recojo y traslado de los indicios que a continuación se indican, a la
Oficina de Criminalística, sito en
, para su análisis
respectivo:
INDICIOS:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Siendo las horas del día de la fecha, se dio por concluida la presente diligencia
policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo su impresión dactilar los
presentes, en señal de conformidad.

FISCAL PERITO IC

AGRAVIADO (A) TESTIGO

 FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No.

ESPECIE CONSISTENTE EN:

FECHA DE LEVANTAMIENTO: HORA:

OCURRENCIAPOLICIAL:
PRESUNTO DELITO:

PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:_

D.N.I. ,DOMICILIO:
TELEFONO:

LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA:

ENTREGADO POR:
CIP Y CARGO:
FECHA Y HORA:
RECIBIDO POR:
LUGAR:
MOTIVO DEL TRASLADO:

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:
CIP Y CARGO:
FECHA Y HORA:
RECIBIDO POR:
LUGAR:
MOTIVO DEL TRASLADO:

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:
CIP Y CARGO:
FECHA Y HORA:
RECIBIDO POR:
LUGAR:
MOTIVO DEL TRASLADO:

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:
CIP Y CARGO:
FECHA Y HORA:
RECIBIDO POR:
LUGAR:
MOTIVO DEL TRASLADO:

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:
CIP Y CARGO:
FECHA Y HORA:
RECIBIDO POR:
LUGAR:
MOTIVO DEL TRASLADO:

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:
CIP Y CARGO:
FECHA Y HORA:
RECIBIDO POR:
LUGAR:
MOTIVO DEL TRASLADO:

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

 ACTA DE DECLARACION DEL INVESTIGADO -------- (---)

Siendo las ---- horas del día OCT09, presente en una de las oficinas de la CPNP de la
Provincia de Espinar, ante el SOT-- PNP -------, D.N.I. ----, con domicilio real en ,
con teléfono ----, se presentó la persona de ------, a quien por delegación fiscal,
conforme al artículo 61° inciso 2 del Código Procesal Penal, del Dr. ----, Fiscal
Provincial --- de la Fiscalía Provincial Penal Mixta Corporativa de la Provincial de Espinar,
se le procede a tomar su declaración en la investigación que se le sigue como presunto
AUTOR del delito de -----, en agravio de , señalándose que el investigado se presenta
en compañía de su Abogado Defensor (de Oficio): Dr. ----, con colegiatura N° -- del Colegio
de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N° ---, Oficina N° ---, Yauri, Espinar, con
teléfono fijo ---, con teléfono celular -----, con E-Mail ----, por lo que previamente y sin
perjuicio del Acta de Lectura de Derechos correspondiente, se le pone en su conocimiento
de los derechos que le asisten, contenidos en el artículo 71º del Código Procesal Penal, que
son:

“CODIGO PROCESAL PENAL: Artículo 71°: Derechos del imputado:

1. El imputado puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras
diligencias de investigación hasta la culminación del proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Policía Nacional deben hacer saber al imputado de manera
inmediata y comprensible, que tiene derecho a:
a) Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese
la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra,
cuando corresponda;
b) Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata;
c) Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor;
d) Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente
en su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;
e) Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o
a sufrir una restricción no autorizada ni permitida por Ley; y
f) Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud así lo requiera. (…)”

Luego se le informa que se encuentra investigado como presunto AUTOR del delito de ---
--, en agravio de -----, lo que se le PONE EN SU CONOCIMIENTO para los fines de su
presente declaración, señalando que --- SE CONSIDERA RESPONSABLE DEL REFERIDO
DELITO y por lo que se le reitera que tiene derecho a LIBRE DECLARACION en forma
espontánea, pudiendo negarse a la misma y que esta decisión no podrá ser utilizada en su
perjuicio, poniéndose en este acto a disposición de la defensa y el declarante los actuados
que corresponden al presente caso, para su revisión por un lapos de -- minutos, al cabo
de los cuales se reinicia la presente y pregunta al investigado si va declarar sobre los hechos
materia de imputación, respondiendo que: SI va a declarar respecto de todos los
hechos que le sean preguntados, procediendo entonces a la realización de la presente,
con el siguiente resultado:

01. SE REQUIERE AL INVESTIGADO PARA QUE PROPORCIONES SUS DATOS DE

IDENTIFICACION E INDIVIDUALIZACION? ---- DIJO:

Soy ------, con D.N.I. ----, con --- años de edad, nacido el ----, hijo de --- (vivo) y --
-- (fallecido), de ---- mts. de estatura, con ---- Kgs. de peso, de contextura --- , con
cabellos ---- de color ---, tengo --- cicatriz a la altura del ---, en forma de-----, quien
señala es como consecuencia de -------, tengo un tatuaje a la altura del --- , en forma
de ----, de estado civil (casado) con ----, con quien tengo --- hijos: ---- (--) ----- (--
-) y ---- (---), con grado de instrucción ------, de profesión -----, ocupación actual ---
--, percibo un ingreso mensual de S/. ----, y propietario de los siguientes bienes:
 Inmuebles (Muebles): Ubicado en ----, valorizado en S/. ---, aproximadamente, con
domicilio real en -------, N° ---, Centro Poblado ----, Distrito ---, Provincia Espinar,
Departamento del Cusco, mi teléfono fijo es ---, mi teléfono celular , mi E-Mail --
--. Asimismo designo como mi Abogado Defensor (de Oficio) al Dr. ----, con colegiatura
N° -- del Colegio de Abogados de ---, con domicilio procesal en ---- N° --
-, Oficina N° ---, Yauri, Espinar, con teléfono fijo ---, con teléfono celular -----, con E-
Mail , quien ejercerá mi defensa en la presente investigación.

02. PREGUNTADO PARA QUE DIGA ----? ---- DIJO:

03.
04.
05.

PREGUNTAS FORMULADAS POR LA DEFENSA:

06.

07. PREGUNTADO PARA QUE DIGA SI TIENE ALGO MAS QUE AGREGAR

MEDIOS DE PRUEBA ENTREGADOS POR EL DECLARANTE:

El investigado, conforme a su declaración hace entrega de los siguiente medios de

prueba:
1) ------,
2) -------
3) -------
Los mimos que se integran a los actuados

Con lo que concluyó la presente, siendo las ---:--- horas del día de la fecha, firmando a
continuación los intervinientes.

XXXXXXXXX SSSS XXXXX

D.N.I. ---------

SOT—PNP ABOGADO
 ACTA DE RECOJO DE INDICIOS ENCONTRADOS EN CADAVER
En Trujillo, siendo las horas del día , presentes en la Morgue Central de
Trujillo, en la diligencia de Necropsia realizada a quien en vida fuera:
, con D.N.I.
, domiciliado en ,
por el médico legista: Dr. , con intervención
del representante del Ministerio Público: Dr. ,
Fiscal Provincial del de la Fiscalía Provincial
Corporativa de , se procede al recojo de evidencias encontradas en
, consistentes en lo siguiente:
INDICIOS:

1.

2.

3.

4.

5.

Las mismas que en este acto se proceden a lacrar para su procesamiento en el

, elaborándose además la Cadena de
custodia correspondiente. Siendo las horas del día de la fecha, se dio por
concluida la presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes, en señal de conformidad.

FISCAL MEDICO LEGISTA

 INFORME POLICIAL Nº - 09-CPNP-

ASUNTO : Diligencias efectuadas, con participación del Despacho de Investigación de

la 2 FPPCT, en torno a la intervención realizada por Personal PNP de la CPNP ,
de la persona de , ocurrida el
, a horas , a la altura de ,a quien se
le encontró .-
DA CUENTA :

REF. : Oficio No. - 09- CPNP

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. INFORMACION
Que, personal PNP intervino a la persona de
a quien se le encontró

II. Diligencias Preliminares Efectuadas

2.1 Declaración de.--------------------------------------------

2.2 Notificación de Detención de --------------------------
2.3 Con Oficio No.----------------------------------------------
Se realizó la verificación del domicilio del detenido

III. Documentos Recibidos

3.1 Un Acta de Intervención No.---------------------------
3.2 Un Acta de ….
IV. Documentos Recepcionados

4.1
4.2
V. Antecedentes y Requisitorias

5.1 Antecedentes Penales

Se solicitó los posibles Antecedentes Penales que pudieran registrar el (los) Detenido,
cuyo resultado arrojo: _

5.2 Antecedentes Policiales

Solicitados los posibles Antecedentes Policiales que pudieran registrar los detenidos, la
OFCRI informó:

5.3 Requisitorias

Solicitados las posibles Requisitorias que pudiera registrar los detenidos, la OFICRI
informó :

VI. ANÁLISIS DE LOS HECHOS

 A. Que, personal PNP intervino a……………………(en este punto se detalla la
intervención policial y las actas que se levantaron y las especies que se comisa o incautan).-
-------------------------------

Se recepcionó la Declaración ratificatoria del denunciante (detalles y aportes de

información y documentación del agraviado. De no presentarse detallar las citaciones).------
-------------------------------------

Que, se recepcionó la declaración del investigado, quien precisó (todo lo que pueda
señalar y aportar el denunciado. De no presentarse detallar las citaciones).-------

D. Que, se recepcionó la declaración del testigo(todo lo que pueda aportar el testigo)

E. Que, en relación a (comentario sobre los elementos incriminados encontrados, en

caso de droga detallar las muestras y su resultado).-------------------------------------------
Asimismo, se levantó el Acta de Examen de Sarro Ungueal y Examen Químico Toxicológico
a los detenidos (este punto sólo en casos de drogas); arrojando: .------------------
------------
Que se devuelven

VII. SITUACIÓN DEL IMPLICADO Y DE LAS ESPECIES

A. Que, la persona de es puestos a disposición del

(despacho de Investigación o de Adecuación) de la (2da. FPPCT o 1ra. FPPCT) en
calidad de “ ”(detenido o citado).---------
B. Que, las (Especie Incautada o droga comisada), conforme se detalla en las Actas de
serán remitidos a la ( Fiscalía o Unidad Especializada para el peritaje de ley), cuyo
resultado se dará cuenta oportunamente.---------------------------------------

VIII. ANEXOS
A.
Acta de Intervención Policial
B. Acta de Registro
C.

lugar,

ES CONFORME