GAS Manifestation

ASMP-ID 2018 28-Oct-18
INFORMASI UMUM
• Presentasi ini disampaikan pada kegiatan 1ST ASMP-ID
• Hari / Tanggal : Sabtu - Minggu / 27-28 Oktober 2018
• Tempat : Hotel Novotel Tangerang
• Narasumber : UKK Infeksi dan Penyakit Tropis
• Semua isi dan materi presentasi adalah hak cipta dari

narasumber, digunakan untuk kalangan terbatas dalam
kepentingan edukasi kesehatan di bidang terkait.
Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

In collaboration with 1
Indonesian Pediatric Society (IPS) – Banten Branch
DISCLAIMER
• The presentation slides are the intellectual property of the individual presenter and are
protected under the copyright laws of IDI & IDAI. Used by permission. All right reserved.
All other trademarks are the property of their respective owners.
• This presentation is provided on a strictly private and confidential basis for information
purposes on limited medical community only. By reading this presentation, you will be
deemed to have agreed to the obligations and restrictions set out below. Without the
express prior written or verbal consent of the author, the presentation and any
information contained within it may not be (i) reproduced (in whole or in part), (ii) for
any purpose other than medical education.
• The information on this presentation is not intended or implied to be a substitute for
professional medical advice, diagnosis or treatment. All content, including text,
graphics, images and information, contained on or available through this presentation
is for limited medical information purposes only. You are encouraged to confirm any
information obtained from or through this presentation with other sources, and review all
information regarding any medical condition or treatment with your colleague.
• NEVER DISREGARD PROFESSIONAL MEDICAL ADVICE OR DELAY SEEKING MEDICAL
TREATMENT BECAUSE OF SOMETHING YOU HAVE READ ON OR ACCESSED THROUGH THIS
PRESENTATION.

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 1

CURRICULUM VITAE
• Riwayat singkat
• A. DATA PRIBADI
• Nama: Dr. dr. Debbie Latupeirissa, SpA(K)
FOTO
• Tempat/tanggal lahir : Ambon / 31 Mei 1966
• Pekerjaan: Staf medik SMF Kesehatan Anak
RSUP Fatmawati, Jakarta
• Pangkat/golongan: Pembina Tk.I / IVb
DEBBIE LATUPEIRISSA • E-mail: debbie_latupeirissa@yahoo.com
• Pendidikan :
• S1 : FKUI 1990
• PPDSA I : FKUI/RSCM 1998
• Konsultan Infeksi & Penyakit Tropis : FKUI/RSCM 2010
• S3 : FKUI 2016

GROUP A STREPTOCOCCUS
INFECTION MANIFESTATIONS
DEBBIE LATUPEIRISSA
Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society .

In collaboration with .
Indonesian
Infectious and Tropical Disease Working Group of Pediatric
Indonesian Pediatric Society
Society (IPS) – Banten Branch .
In collaboration with

Pokok Pembahasan
• Pendahuluan
• Organisme
• Epidemiologi
• Manifestasi klinis Group A Streptokokus
β-hemolitikus (GAS) :
• Take home message

Pendahuluan
• Grup A streptokokus-beta hemolitik (GAS):
merupakan bakteri patogen yang umumnya
ditemukan pada pasien anak
• Umumnya kuman ini masih sensitif terhadap
penisilin dan banyak antibiotik lain
• Sebagian besar pasien terinfeksi GAS memiliki
lama sakit yang pendek dan relatif tidak
berbahaya, tetapi dapat juga terjadi
keadaan fulminan dan mengancam jiwa.


Epidemiologi
• USA: 9-11.000 infeksi GAS invasif/tahun,
6-7% berupa necrotizing fasciitis dan
Streptococcal Toxic Shock Syndrome
(STTS).
• Th.2000-an: peningkatan global infeksi GAS
berat berupa infeksi jaringan lunak berat,
bakteremi, toksisitas sistemik,syok.
• Lebih sering pada masa anak2, jarang
pada neonatus.

According to the Royal College of Physicians, "Pharyngitis is one of the most

common reasons for patients to consult with their general practitioner. Acute
tonsillitis and pharyngitis account for over 800 consultations per 10,000 patients
annually, in addition to the economic impact of days missed from school or work”
(European Medical Alliance, 2015).
In Australia, the incidence of acute sore throat among school-aged children with
culture-positive S. pyogenes has been estimated at 13 per 100 person-years
with one in four of all children with acute sore throat having serologically
confirmed S. pyogenes pharyngitis (Danchin, et al., 2007). In addition, 43% of
families with an index case of S. pyogenes pharyngitis have a secondary case.
Again, late winter and early spring are peak S. pyogenes seasons (Danchin, et
al., 2007).



Organisme
• Kilian M.(2002) membagi genus
Streptokokus yang terdiri dari hampir 40
spesies ke dalam 5 kelompok sbb.:
1. Kelompok piogenik: umumnya bersifat
patogen ( S. pyogenes, S.agalactiae &
S.equisimilis)
2. Kelompok mitis: umumnya bersifat
komensal dalam rongga mulut dan
faring, kecuali S.pneumoniae yang
bersifat patogen.

3. Kelompok anginosus dan salivatorius

(S.anginosus,intermedius,constellatus,
milleri) kebanyakan bersifat komensal
dalam rongga mulut, faring, colon;
kadang dapat menyebabkan infeksi
piogenik termasuk abses otak.
4. Kelompok bovis: berada dalam kolon,
kebanyakan bersifat komensal
5. Kelompok mutan: berada pada
permukaan gigi, beberapa spesies
berperan dalam terjadinya karies dentis.
Group A Streptokokus β-hemolitikus

(GAS)/S.pyogenes
• Memiliki banyak faktor virulensi 

manifestasi klinis luas
• Beberapa faktor virulensi :
1. Protein F : berperan dalam adhesi dengan sel
tuan rumah
2. Protein M : menghindarkan diri dari fagositosis
3. Kapsul : a. hialurunik identik dengan yang
terdapat dalam jaringan ikat tuan rumah


Group A Streptokokus β-
hemolitikus (GAS)/S.pyogenes
4. C5a peptidase : inaktivasi C5a host
5. Streptolisin O : diduga berperan dalam
kejadian demam rematik
6. Streptolisin S : lisis eritrosit, induksi kematian sel
tuan rumah
7. Strep.Pyrogenic Exotoxin (SPE) : demam,
SPE-A + C : timbulnya ruam,syok,MODS
SPE B : nekrosis miokardium
SPE-A paling toksik
8. Hyaluronidase : merusak jaringan ikat, bakteri
bisa menyebar sampai ke fascia otot
Group A Streptokokus β-
hemolitikus (GAS)/S.pyogenes
9. Streptokinase : aktivasi plasminogen,
infeksi lebih difus dan cepat
menyebar
10. DNAase A,B,C,D : menghidrolisis DNA tuan
rumah, berperan dalam
penyebaran bakteri.
11. dll.


Spectrum of group A
streptococcal infections
Benign to clinically
(Relatively)benign Serious & severe
severe
URTI Rheumatic fever
‘carriers’ Acute nephritis

Toxic shock
Impetigo necrotizing fasciitis
Skin clonization sepsis/bacteremia
Feigin RD. Textbook of pediatric infectious disease, 6th edition.2009

Manifestasi klinis
Supuratif : Non Supuratif
• Faringitis • Demam rematik
• Demam skarlet • GNAPS
• Impetigo • Mungkin psoriasis
• Erisipelas jenis tertentu
• Selulitis
• Necrotizing fasciitis
• STTS
• Pneumonia
• dll


Manifestasi klinis
Supuratif Non-supuratif
•Faringitis • Demam rematik

•Demam skarlet • GNAPS
•Impetigo • Mungkin psoriasis jenis
•Erisipelas tertentu
•Selulitis
•Necrotizing fasciitis
•STTS
•Pneumonia
•dll

Faringitis streptokokus
• Faringitis : diagnosis yang paling sering
ditegakkan
• Sekitar 15%-20% faringitis umum pada anak,
terutama diatas 5 tahun.
• Penyebab tersering virus (> 70%)
• Kapan antibiotik diberikan?
• Faringitis oleh bakteri non-GAS sedikit dan
jarang sekali menimbulkan komplikasi seperti
demam rematik dan GNAPS
• Para ahli membedakan infeksi bakteri (GAS)
dengan virus

Mikroorganisme penyebab Faringitis akut

Organisme Manifestasi klinis
Syndrome(s)
Bacterial
• Group A streptococcus Pharyngotonsillitis,scarlet fever
• Group C and group G streptococcus Pharyngotonsillitis
• Arcanobacterium haemolyticum Scarlatiniform rash,pharyngitis
• Neisseria gonorrhoeae Tonsillopharyngitis
• Corynebacteriumdiphtheriae Diphtheria
• Mixed anaerobes Vincent’s angina
• Fusobacterium necrophorum Lemierre’s syndrome,
peritonsillar abscess
• Francisella tularensis Tularemia (oropharyngeal)
• Yersinia pestis Plague
• Yersinia enterocolitica Enterocolitis, pharyngitis

Viral
• Adenovirus Pharyngoconjunctival fever
• Herpes simplex virus 1 and 2 Gingivostomatitis
• Coxsackievirus Herpangina
• Rhinovirus Common cold
• Coronavirus Common cold
• Influenza A and B Influenza
• Parainfluenza Cold, croup
• EBV Infectious mononucleosis
• Cytomegalovirus CMV mononucleosis
• HIV Primary acute HIV Infection
Mycoplasma
• Mycoplasma pneumoniae Pneumonitis, bronchitis
Chlamydia
• Chlamydophila pneumoniae Bronchitis, pneumonia
• Chlamydophila psittaci Psittacosis


Diagnosis
Gejala klinis Pemeriksaan fisik
• Masa Inkubasi: 2-4 hari • Faring edematous dan

• Sakit tenggorok mendadak, hiperemis.
demam, sakit kepala, malaise, • Tonsil hipertrofi, hiperemis,
mual, sakit abdomen. kadang disertai eksudat yang
berwarna kuning atau abu-
abu.
• Petekie dan bintik merah
pungtata didaerah palatum
(forscheimer’s spot).
• Limfadenopati servikal
anterior membesar, sakit pada
perabaan; merupakan tanda
yang sering ditemukan.






• Kriteria Centor : demam, tonsil dengan

eksudat, pembesaran kelenjar getah
bening leher anterior, tidak adanya batuk.
Sensitivitas bila ada semua sampai 60%,
bila
tidak ada semua spesifitas 80%.
• Untuk meningkatkan sensitivitas : modifikasi
atas dasar penelitian.

Joachim L, Campos Jr D and Smeester P.R. Pragmatic scoring system for pharyngitis in
low-resource setting. Pediatrics 2010;126:e608–e614


• Pemeriksaan penunjang
• Kultur swab tenggorok
• RADT (rapid antigen detection test):
sensitivitas dan spesifitas yang tinggi
Kultur dan RADT untuk negara berkembang belum menjadi

prioritas dalam pengelolaan
Negara maju :
-Waspada terhadap kejadian demam rematik/ GNAPS
-Disisi lain: jangan terjadi antibiotic overuse




Joachim L, Campos Jr D and Smeester P.R. Pragmatic scoring system for pharyngitis in
low-resource setting. Pediatrics 2010;126:e608–e614



Pengobatan
• Bisa Self limited
• Antibiotik : -mengurangi lama sakit
-mengurangi periode
penularan
-mengurangi kejadian penyulit
supuratif dan non supuratif









Demam Scarlet
• Merupakan penyakit pada anak,
diperkirakan sekitar 10% penderita faringitis
streptokokus berkembang menjadi
demam scarlet streptokokus.
• Masa inkubasi : 12 jam – 5 hari
• Anak tiba-tiba demam, sakit kepala,
muntah, dan sakit abdomen.


• Setelah 1-2 hari timbul ruam merah seperti

butiran ampelas halus (fine-grade
sandpaper), dimulai dari leher dan dada
bagian atas kemudian menyebar ke
tubuh dan ekstremitas, namun jarang
sampai ke telapak kaki/tangan
• Kulit kadang gatal,tidak sakit

• Ruam terlihat makin jelas di daerah

lipatan kulit dan terbentuk garis konfluens
petekial akibat peningkatan fragilitas
kapiler (Pastia sign),terutama didaerah
fosa antekubiti.
• Setelah 3-4 hari terjadi deskuamasi yang
biasanya dimulai dari daerah muka. Di
daerah jari/tangan biasanya terjadi 1
minggu kemudian dan bisa berlangsung
sampai satu bulan

• Muka kemerahan disertai warna pucat

disekitar bibir (circumoral pallor) sering
ditemukan.
• Faring edematous dan hiperemis.
• Tonsil hipertrofi, hiperemis, kadang disertai
eksudat yang berwarna kuning atau abu-
abu.

• Lidah :
• Perubahan yang karakteristik, mula-mula lidah
terlihat dilapisi membran putih disertai tonjolan
papila (hipertrofi papila) yang berwarna
kemerahan disebut sebagai white strawberry
tongue.
• Sekitar 2 hari kemudian terjadi deskuamasi
membrane putih tersebut sehingga lidah
terlihat merah dengan tonjolan papilla yang
mengalami hipertrofi (red strawberry tongue).


White strawberry tongue

• Circum oral pallor dan Red strawberry

tongue


• Diagnosis berdasar manifestasi klinis dan uji

rapid streptococcal antigen atau kultur
apus tenggorok.
• Terapi golongan penisilin atau eritromisin
selama 10 hari.
• Rekurensi penyakit bisa terjadi.
• Morbiditas dan mortalitas biasanya akibat
komplikasi seperti abses peritonsil, sinusitis,
pneumonia, meningitis dan demam
rematik.
Impetigo
Infeksi epidermis
Krusta kuning diatas
permukaan kulit yang
hiperemis.
Dimulai dengan timbulnya
papula kecil  vesikel
yang dikelilingi daerah
eritrem  pustule pecah
membentuk krusta
berwarna kuning seperti
madu (honey-colored
crust). Penderita biasanya
tidak menunjukkan tanda
infeksi sistemik.

Pecah

• Strain yang mempunyai factor virulensi M

49 mempunyai korelasi yang sangat kuat
dengan kejadian glomerulonephritis akut
pasca infeksi streptokokus.
• Terapi: mupirocin topikal


Erisipelas
• Infeksi kulit yang lebih dalam dari impetigo,
mengenai jaringan dermis termasuk
pembuluh limfe didalamnya.
• Penyebab utama: GAS, jarang oleh
Streptokokus group C dan G atau oleh
S.aureus. Pada neonatus erisipelas dapat
disebabkan oleh Streptokokus group B β-
hemolitikus (GBS).
• Predileksi ekstremitas bawah dan wajah.

Erisipelas
• Infeksi akut :
• Kulit eritrematous, sakit, edema (plaque like
edema), sehingga berbatas tegas dengan kulit
normal.
• Kadang terlihat garis-garis merah yang
melintasi batas lesi, hal ini akibat adanya
limfangitis.
• Erisipelas sering sekali disertai dengan demam


Erisipelas

Selulitis
• Peradangan kulit akut yang secara progresif
mengenai dermis dan jaringan subkutan.
• Tidak berbatas tegas, kulit kemerahan, pada
perabaan indurasi lebih jelas,sakit,kadang
ditemukan fluktuasi dan krepitasi. Pada
beberapa kasus, terjadi erosi dari epidermis
diatas indurasi atau terjadi pembentukan
bula.
• Limfadenopati regional dapat ditemukan
bila selulitis terjadi pada tungkai bawah.


Selulitis
• Penderita mengeluh sakit didaerah yang
terkena dan sering disertai demam dan
malaise. Selulitis tidak jarang disertai dengan
bakteremi.
• Monitoring dalam pengelolaan penderita
selulitis harus dilakukan secara seksama
karena dapat berkembang menjadi
necrotizing fasciitis.
• Faktor predisposisi : rusaknya integritas kulit
(anak infeksi VZV, penyalahgunaan obat i.v)
dan pada orang tua gangguan drainage
saluran limfe.
Necrotizing Fasciitis
• Infeksi akut, sangat progresif, kebagian
bawah jaringan subkutis bahkan sampai
fascia dan otot.
• Lesi mula-mula terlihat eritrem, kemudian

dalam 24-48 jam berubah menjadi keunguan
disertai dengan pembentukan bula yang
berisi cairan hemorrhagik. Selanjutnya terjadi
nekrosis kulit dan gangren sehingga jaringan
bagian dalam seperti tendon dan otot dapat
terlihat dengan jelas.



• Streptococcal necrotizing fasciitis biasa timbul
menyusul suatu trauma ringan (minor trauma)
atau melalui penjalaran infeksi secara
hematogen dari tenggorokan ke daerah
dimana terja-di trauma tumpul atau muscle
strain.
• Penderita dengan trauma ringan yang
mengalami rasa sakit yang tidak sesuai
dengan temuan klinis dan disertai intensitas
rasa sakit yang progresif mungkin merupakan
tanda awal dari Streptococcal Necrotizing
fasciitis.


• Penderita tampak sakit berat, demam,myalgia,
kadang disertai dengan diare dan depresi
mental.
• Bakteremi terjadi pada 2/3 kasus dan STSS sering
menyertai Streptococcal Necrotizing fasciitis .
• sulit dibedakan dengan Necrotizing fasciitis tipe I:
Predisposisi: terjadi setelah suatu tindakan bedah,
pasca perforasi usus, trauma yang lebih berat,
dan sering mengenai penderita dengan DM.
Perjalanan penyakit lebih perlahan.

• Pengobatan dengan pemberian antibiotik
dan debridemen.
• Kematian dapat mencapai 25% dan pada
penderita yang sembuh sering diperlukan
transplantasi kulit.


Streptococcal Toxic Shock

Syndome
• Toxic Shock Syndrome merupakan respons
inflamasi yang ditandai dengan timbulnya
demam, ruam,hipotensi dan gangguan
multiorgan
• Pada ahir-ahir ini Streptococcal Toxic Shock
Syndrome (STSS) lebih sering ditemukan
dibanding dengan TSS akibat infeksi S.aureus
(staphylococcal toxic shock syndrome).
• Kebanyakan kasus STSS berhubungan dengan
streptococcal pyrogen exotoxin A (SPEA).

Streptococcal Toxic Shock Syndrome

(STSS)
• STSS dapat terjadi menyusul infeksi di
tempat manapun, namun lebih sering
berhubungan menyusul suatu infeksi di
kulit.
• Anak terlihat toksik dan secara progresif
bertambah buruk, angka kematian sampai
diatas 50%.


• Hampir 80% dari STSS dimulai dari lesi kulit di

daerah tungkai, yang mula-mula hanya
berupa eritrema yang kemudian
berkembang menjadi selulitis dan atau
necrotizing fasciitis.
• Isolasi GAS dari biakan darah ditemukan
pada lebih dari 50% kasus, sedangkan
pada TSS akibat S.aureus hanya ditemukan
pada kurang dari 10%


Syndrome
• Kriteria diagnostik STSS dari The Working
Group on Severe Streptococcal Infection
(1993) berdasarkan :
A. Isolasi GAS dari :
1. Tempat yang steril seperti darah,cairan
serebrospinal, cairan pleura, cairan
peritoneum, sediaan biopsy
2. Tempat non steril seperti apus tenggorok,
sputum,lesi kulit dan vagina



Syndrome
B. Manifestasi klinis berat
1.Hipotensi
2.Kelainan klinis berat lain (2 atau lebih) :
• Gangguan ginjal
• Koagulopati
• Gangguan fungsi hati
• Distres saluran nafas
• Nekrosis jaringan lunak seperti necrotizing
fasciitis, myositis, atau gangrene.
• Ruam macular eritrematous generalisata yang
dapat mengalami deskuamasi

Syndrome
• Kasus definitif: memenuhi kriteria A1,B1,
dan B2
• Kasus probable: memenuhi kriteria A2,B1,
dan B2


Pengobatan
• Antibiotik
• Rawat di ICU untuk pengobatan berbagai
kelainan klinis dan laboratorium

Non supuratif
• Demam rematik dapat timbul 1 – 5 minggu
setelah infeksi GAS
• PSGN dapat timbul 7-21 hari setelah infeksi
GAS


Take home message

• Faringitis akut disebabkan oleh virus (70%)
dan bakteri (30%). Penyebab bakteri
terbanyak adalah disebabkan oleh GAS
• Diagnosis klinis faringotonsilitis akut dapat
menggunakan kriteria Centor (demam,
tonsil dengan eksudat, pembesaran
kelenjar getah bening leher anterior, tidak
adanya batuk) 
sensitivitas bila ada semua sampai 60%,
bila
tidak ada semua spesifitas 80%.
• Pilihan antibiotik infeksi S.pyogenes

dengan angka eradikasi kuman dan
penyembuhan klinis tertinggi adalah
golongan penisilin (amoksisilin,ampisilin)
dan klaritromisin


TERIMA KASIH


GAS Manifestation

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GAS Manifestation

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ASMP-ID 2018 28-Oct-18

• Semua isi dan materi presentasi adalah hak cipta dari

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 1

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society .

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 2

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 3

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

According to the Royal College of Physicians, "Pharyngitis is one of the most

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 4

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 5

3. Kelompok anginosus dan salivatorius

Group A Streptokokus β-hemolitikus

• Memiliki banyak faktor virulensi 

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 6

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 7

URTI Rheumatic fever

‘carriers’ Acute nephritis

Feigin RD. Textbook of pediatric infectious disease, 6th edition.2009

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 8

•Faringitis • Demam rematik

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 9

Mikroorganisme penyebab Faringitis akut

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 10

• Masa Inkubasi: 2-4 hari • Faring edematous dan

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 11

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 12

• Kriteria Centor : demam, tonsil dengan

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 13

Kultur dan RADT untuk negara berkembang belum menjadi

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 14

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 15

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 16

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

UKK INFEKSI - IDAI BANTEN 17

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society

Infectious and Tropical Disease Working Group of Indonesian Pediatric Society