UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMAN TACNA ESCUELA ACADEMICO

PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
FICHA PERIODONTAL PARA TERAPIA INICIAL (FASE I)
H. CLÍNICA Nº: FECHA: ESTUDIANTE:

I. ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

Edad: ________ Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupación:______________________

Dirección: ____________________________________________________ Telf. _______________________

Pariente más cercano: ______________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________ Telf. _______________________

1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________

1.3 SÍNTOMA PRINCIPAL:______________________________________________________________________

1.4 INTERROGATORIO PERIODONTAL: sí no

1. ¿Ha notado sus encías rojas e hinchadas?----------------------------------------------------------

¿Desde cuándo? _______________________________________________________
2. ¿Ha notado sus encías sangrantes?-------------------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
3. ¿Ha percibido persistente mal aliento?----------------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
4. ¿Sus dientes han empezado a separarse?----------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
5. ¿Ha notado si uno o más dientes se mueven?-----------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
6. ¿Ha notado recogimiento de las encías?------------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
7. ¿Ha sentido dolor vago o comezón entre los dientes?------------------------------------------
¿Desde cuándo? ______________________________________________________
8. ¿Se ha sometido a profilaxis o limpieza dental en el pasado?--------------------------------
¿Cuándo? ____________________________________________________________
9. ¿Se ha sometido a alguna operación de encías en el pasado?-------------------------------
¿Cuándo? ____________________________________________________________
10. ¿Se le ha extraído algún diente por enfermedad en las encías en el pasado?---------
11. ¿Amanece con dolor en la articulación o músculos de la mandíbula? -------------------
12. ¿Según sus familiares hace ruido con los dientes al dormir?-------------------------------
13. Frecuencia del cepillado:
ocasionalmente__ 1 vez al día__ 2 veces al día__ 3 o más veces al día__
II. EXAMEN FÍSICO

2.1 SIGNOS VITALES

Pulso: Peso: P.A: Temp.: F.R.:

2.2 EXAMEN BUCAL

Descripción Gingival: (Anote el hallazgo e indique su localización en relación a las piezas correspondientes)

Color: (rosado, rojo, azul) ____________________________________________________________________

Tamaño: (bulbosa, delgada) _________________________________________________________________

Textura: (lisa, puntillada) ____________________________________________________________________

Consistencia: (firme, blanda) _________________________________________________________________

Biotipo Periodontal (Fino, Grueso)______________________________________________________________

Supuración: _______________________________________________________________________________

Otros hallazgos: ___________________________________________________________________________

2.3 ÍNDICE DE PLACA: (Diagrama para el registro de placa de O’Leary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2.4 ÍNDICE DE SANGRADO: (Simplificado de Lindhe)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Cantidad de superficies teñidas / sangrantes x 100

Total de superficies presentes (4 por pieza)
o: encía normal
2.5 INDICE GINGIVAL: (LÖE Y SILNESS) 1: gingivitis leve: cambio de color y pequeño
cambio de textura.
1.6 1.2 2.4 2: gingivitis moderada: brillo moderado,
= enrojecimiento, edema e hipertrofia. Sangrado a la
presión.
3: gingivitis severa: gran enrojecimiento e
hipertrofia, sangrado espontáneo y ulceración.

4.4 3.2 3.6

La determinación se efectúa en las cuatro caras mesial, distal vestibular y lingual. Los dientes ausentes no se
contabilizan. El índice se obtiene sumando los puntos de las 4 caras y dividiendo por el número de dientes
examinados que normalmente será seis.
REVELADOR DE PLACA: _____________________
DOCENTE
 2.5 EXAMEN PERIODONTAL:

PERIODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
NIC
PS
MG
VESTIBULAR

PALATINO
NIC
PS
MG

MG
PS
NIC
VESTIBULAR

LINGUAL
MG
PS
NIC
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38