FORMULARIO DE SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN

DE PAGO EN EXCESO AFILIADOS FONASA

ANEXO N° 7
(Es importante la completitud de todos los datos)

Fecha

N° FOLIO
(Uso exclusivo Subdepto de Gestión de
Cotizaciones y Protección Financiera)

SUCURSAL: DIRECCIÓN ZONAL:

SOLICITANTE: Cotizante Empleador

DATOS SOLICITANTE (Cotizante o Empleador (Representante Legal))

RUT o RUN: 76.278.632 K

Nombre y Apellidos o Razón Social

COMERCIALIZADORA DE PRODUCTOS METALMECANICOS MAS CONVEYOR LIMITADA

Dirección Nro. Casa o Depto. Villa o Población

PANAMERICANA NORTE 16.868

Comuna: LAMPA Región: METROPOLITANA

E-mail: mespinoza@masconveyor.cl

Nº Teléfono Celular: 9 73765821 Nº Teléfono fijo:

Nombre Representante Legal RUN Representante Legal:

MANUEL ESPINOZA CORTES 13.180.089 4

OPCIONES DE DEVOLUCIÓN Transferencia Bancaria Vale Vista

CAUSA DE SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE PAGO EN EXCESOS (Marcar Sólo una Causa por Formulario)

a. Doble Pago Idéntico f. Pago Mayor a la Tasa (> al 7%)

b. Doble Pago diferente g. Tope Imponible
c. Interrupción Contractual h. Otros
c1. Fallecimiento del Cotizante h1. 0,6% Complemento CCAF
c2. Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) h2. 0,6% CCAF
c3. Término de Relación Laboral h3. Instituciones Pagadoras de Subsidios (SIL)
c4. Permiso Sin Goce de Remuneración h4. Instituciones Pagadoras de Pensión
d. Relación Laboral Inexistente h5. Otras Causas:
e. Renta Imponible Errónea

PERIODOS SOLICITADOS

Periodo desde Periodo hasta

Mes Año Mes Año

01 2019 01 2019

Nota: Se debe realizar una solicitud para cada causa.

CHECK LIST DOCUMENTOS REQUERIDOS (uso exclusivo sucursal)

Fotocopia de Cédula de Identidad o RUT de Empresa (Obligatorio)

Carta Explicativa (Opcional)

Documentos Requeridos

Copia Certificado de Defunción

Copia de Licencia Médica (*)

Declaración Jurada Original

Sueldo(s) y/o de Pensión(*),

Copia Fin. Leg. o Docto. Ins.

Copia Certificado Pago SIL

Remuneraciones Empresa
Copia Certificado SIL (*) o

Copia Carta o Certificado

Trabajo Empresa Privada
Copia Liquidación(es) de

Instituciones Pagadoras
Anticipada de Pensión
Copia Certificado de
Cotizaciones Fonasa

Permiso sin goce de

Causas

según corresponda
Copia Planilla(s) de

Solo Emp. Públicos

Copia Resolución
Afiliación a CCAF
Empresa Privada

Copia Renuncia

de Subsidios
Pagadas
a. Doble Pago Idéntico
b. Doble Pago diferente
c. Interrupción Contractual
c1. Fallecimiento del Cotizante
c2. Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL)
c3. Término de Relación Laboral
c4. Permiso Sin Goce de Remuneración
d. Relación Laboral Inexistente
e. Renta Imponible Errónea
f. Pago Mayor a la Tasa
g. Tope Imponible
h. Otros
h1. 0,6% Complemento CCAF (**)
h2. 0,6% CCAF (**)
h3. Instituciones Pagadoras de Subsidios (SIL)
h4. Instituciones Pagadoras de Pensión
h5. Otras Causas:

Otros Documentos

(*) Sólo si presenta pagos en el mes solicitado (**) Sólo si Empleador Privado está inscrito en una CCAF

Obligatorio
En el caso de ser necesario para mejorar el análisis

Nombre Funcionario Sucursal Responsable: Nombre Jefe Sucursal:

Firma Funcionario Firma y Timbre Jefe Sucursal

OBSERVACIONES USO EXCLUSIVO SUBDEPTO. DE GESTIÓN DE COTIZACIONES Y PROTECCIÓN FINANCIERA

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Sucursales en todo Chile www.fonasa.cl 600 360 3000