Status klinis

A. IDENTITAS PASIEN
1. No MR : 0005-52-69
2. Nama : Tn. J
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat/Tanggal Lahir : 18 mei 1964 ( 54 tahun )
5. Alamat : perum pgri blok d2/ 14, rt 5/ 9
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : pedagang
8. Tanggal Masuk : 26 februari 2019
9. Tanggal Pemeriksaan : 28 februari 2019
10. Diagnosa Medis : hemiparese dextra e.c CVD Iscemik
B. ASESMEN/PEMERIKSAAN
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : pasien mengeluhkan kelemahan lengan dan
tungkai sisi tubuh bagian kanan
b. Keluhan Penyerta : pasien mengeluhkan adanya nyeri pada area
bahu kanan dan pinggang
c. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien dirawat di RSPON sejak 26 februari
2019 dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan, kelemahan di
rasakan satu hari SMRS jam 12.00, namun kelemahan di rasakan membaik
pada jam 15.00 dan memburuk kembali pada jam 21.00 makann pasien baru di
bawah ke RS kesoan harinya saat ini pasien sudah di rawat selama 3 hari di
RSPON sudah menjalani fisioterapi sebanyak 3x
d. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi
e. Riwayat Sosial : pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anak
f. Kemampuan Sebelumnya : pasien dapat beribbadah ke mesjid secara
mandiri
g. Goal/harapan Klien : pasien dapat kembali beribadah ke mesjid
secara mandiri dan mampu melakukan aktivitas adl secara mandiri
2. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
c. Denyut Nadi : 82x/ menit
d. Pernafasan : 17x/ menit
e. Kognisi daan Persepsi : baik
3. Pemeriksaan Fisioterapi
a. Observasi
Ada nya

- Hipotonus
- Kelemahan
- Nyeri

b. Kemampuan Sensorik
1. Two point descrimination : dapat membedahkan titik
2. Tajam tumpul : dapat merasakan dan membedahkan
3. Halus kasar : dapat merasakan dan membedahkan
4. Sensasi gerak : pasien dapat mendefinisikan sensasi gerak
5. Posisi gerak : dapat membedahkan posisi sendi dengan baik
antara fleksi dan ekstensi
6. Deep tendon refleks
Biceps : + normal
Triceps : + normal
Patella : + normal
Archiles reflex : + normal
Klonus :-
c. Kondisi Keseimbangan : saat duduk pasien belom stabil, saat berdiri
pasien tidak stabil
d. Koordinasi
1) Finger to finger : tidak mampu melakukan
2) Finger to nose : tidak mampu melakukan
3) Oposisi jari-jari : tidak mampu melakukan
e. Kemampuan Fungsional : tidak dapat dilakukan dikarenakan pasien
masih tirabaring
f. Analisa Gerakan ( General Postural Alignment, Kualitas Gerakan,
Kompensasi, Pola Gerakan, Gerakan Involunter )
1) General Postural Alignment :

Posisi tidur
Sinistra Dextra
Neck netral
Shoulder depresi
Elbow Ekstensi
Wrist fleksi
Finger fleksi
Hip
eksorotasi
Knee Ekstensi
Ankle Netral
Toes Netral
Trunk Lateral flexsion dexstra
Pelvic netral
 2) Kualitas Gerakan : tidak mampu di lakukan
3) Kompensasi Gerak : adanya gerakan kompensasi pada sisi yang
sehat shoulder dan pelvic saat melakukan gerakan abduksi pada sisi yang
sakit
4) Pola Gerakan : tidak mampu dilakukan dikarenakan mmt
pasien 1
5) Gerak Involunter :-
6) Gait analysis :-
g. Deformitas/ kecacatan : tidak ada deformitas
h. Pemeriksaan khusus dan pengukuran ( menggunakan asssessment tools )
MMT dextra eks atas 1 1 1 1
Sinistra eks atas 5 5 5 5
Dexstra eks bawah 1 1 2 2
Sinistra eks bawah 5 5 5 5
4. Pemeriksaan Penunjang : Ctscan~ infrat basal ganglia kiri
C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Problematik Fisioterapi
a. Body Funcition and Structure Impairment : ~ Kelemahan sisi tubuh bagian
kanan, ~ Gangguan postur, Gangguan core stability
b. Activity Iimitation : ~ tidak mampu mobilisasi rolling
c. Participation Restriction : ~tidak mampu beraktivitas dan beribadah
secara mandiri
2. Diagnosa Fisioterapi berdasarkan ICF : adanya gangguan aktivitas mika- miki
akibat kelemahan ekstremitas sisi kanan e.c cvd isckemik
D. PERENCANAAN FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Pendek : ~ meningkatkan aktivasi otot,
~ fasilitasi mika- miki, ~ meningkatkan kekuatan otot, memperbaiki postur
2. Tujuan Jangka Panjang : meningkatakan aktivitas fungsional secara
mandiri contoh: berjalan ke kamar mandiri secara mandiri
E. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Intervensi Fisioterapi ( Uraian Goal, Metode, Dosis, SOP )
~ stimulasi gerak eks dexstra, R-8x, S-2
~ pelvic tilting, R-8x, S-1
~ bridging, R-8x, S-2
~ latihan rolling
2. Edukasi/ Home Program
~keluarga di minta untuk melakukan gerakan yang di ajarkan terapis seperti
gerakan mengangkat tangan ke atas,latihan miring kiri kanan,latihan duduk dan
berdiri di bantu oleh keluarga
F. EVALUASI
1. Evaluasi Sesaat
2. Evaluasi periodik
3. Evaluasi komulatif