You are on page 1of 1

Lamp : 1 berkas

Hal : Permohonan Konversi Nilai

Kepada Yth.

Bpk/Ibu Ketua Jurusan D3 – S1 *)

________________________________________

di tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan SK no. 210/SK-KET/STMIK AMIKOM/VIII/2014 Tentang Konversi dan


Pembebasan Mata Kuliah di STMIK AMIKOM Yogyakarta, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini:
Nama : __________________________________________________
NIM : ______________________________
Mengajukan konversi nilai dari nilai ujian (grade exam) Pelatihan/Workshop/Training *)

Untuk dapat diakui menjadi nilai Matakuliah _____________________________________________________


Adapun sebagai kelengkapan surat permohonan konversi nilai ini, saya lampirkan:
1. Lembar Pernyataan Melaksanakan Ujian Mandiri
2. Copy Nilai Ujian (Grade Exam) - yang telah dilegalisir
3. Copy Sertifikat – Lulus
Demikian surat permohonan konversi nilai ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan
berkas yang saya lampirkan adalah berkas yang saya peroleh dengan sebenar-benarnya.
Jika dikemudian hari berkas tersebut diragukan keasliannya, maka saya bersedia
dikonfirmasi atau dibatalkan konversi nilainya.

Yogyakarta, _______________________ 2014

Hormat Saya

-----------------------

Ket : *) hapus yang tidak perlu