VII.

ANALISA DATA
Nama : Ny. S No CM : 0031xxx
Umur : 55 tahun Diagnosa Medis : SNH
No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi Paraf
. Tanggal/
Jam
1 Kamis DS : ketidakefe Iskemik ¥
14 Maret Ny. S mengatakan ktifan
2019 pusing cekot-cekot, perfusi
14.30 dan tangan sebelah jaringan
WIB kiri melemah. otak
(00201)
DO :
1. Tangan sebelah kiri
klien tampak tidak
bias digerakkan.
2. Hasil CT scan
oedema cerebri.
3. Ttv :
Td : 150/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 370C
4. Kekuatan otot
Atas ka/ki : 5/2
Bawah ka/ki : 5/2

2 Kamis DS : Nyeri akut Agens injuri ¥

14 Maret Ny. S mengatakan (00132) biologis
2019 kepalanya pusing cekot-
15.00 cekot.
WIB P : nyeri terjadi Karena
terdapat oedema cerebri.
Q : nyeri cekot-cekot
R : nyeri dikepala
S : skala 5
T : terus menerus

DO :
Klien tampak menahan
nyeri (meringis
kesakitan)
3 Kamis DS : Hambatan Imobilitas ¥
14 Maret Ny. S mengatakan mobilitas
2019 anggota gerak bagian fisik

1
 15.00 kiri susah untuk
WIB digerakkan.
DO :
- Ny. S terlihat
lemas, berbaring
di tempat tidur
- Kekuatan otot
atas 5/2 bawah
5/2
- Aktivitas sehari-
hari dibantu oleh
keluarga
- Hasil CT scan
terdapat gambar
oedem cerebri

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
iskemik (00201)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens injuri biologis (00132)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilitas (00085)

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No CM : 0031xxx
Umur : 55 tahun Diagnosa Medis : SNH
No Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi ¥
keperawatan selama 3x24 (2620):
jam diharapkan resiko 1. Monitor tingkat
ketidakefektifan perfusi kesadaran.
jaringan otak dapat diatasi 2. Monitor tanda-
dengan kriteria hasil : tanda vital.
Perfusi jaringan : serebral 3. Ajarkan
(0406) penggunaan teknik non
1. 040613 tekanan farmakologi (tehnik
darah sistolik dari relaksasi nafas dalam)
prehipertensi skala 4 ke

2
 normal skala 5 yaitu 120- 4. Kolaborasi dalam
139 mmHg menjadi 90- pemberian obat
120 mmHg. kardiovaskuler,
2. 040619 tekanan penurun kolesterol.
darah diastolic dari Monitor tekanan
prehipertensi skala 4 ke intracranial (2590):
skala 5 yaitu 80-90 5. Berikan informasi
mmHg menjadi 60-80 kepada pasien dan
mmHg. keluarga pasien
mengenai tanda dan
gejala peningkatan
tekanan intracranial.
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) : ¥
keperawatan selama 3x24 1. Lakukan
jam nyeri akut dapat diatasi pengkajian nyeri
dengan kriteria hasil : komprehensif meliputi
Pengetahuan : Manajemen lokasi, frekuensi,
Nyeri (1843): kualitas, intensitas dana
1. 184302 Adanya factor pencetus.
tanda dan gejala nyeri 2. Berikan informasi
dari berat skala 1 ke mengenani nyeri,
normal skala 5. seperti penyebab nyeri,
2. 184323 adanya berapa lama nyeri akan
penggunaan teknin dirasakan, dan
relaksasi yang efektif antisispasi dari
untuk menurunkan nyeri ketidaknyamanan.
dari berat skala 1 ke 3. Kolaborasi
normal skala 5. dengan tim kesehatan
3. 184324 adanya lainnya untuk
penggunaan imajinasi pemebrian analgetik.
terbimbing yang efektif Relaksasi otot progresif
untuk menurunkan nyeri (1460):
dari berat skala 1 ke 4. Instruksikan pada
normal skala 5. pasien untuk bernafas
dalam dan pelan serta
menghembuskan nafas
dan melepaskan
ketegangan.
5. Kembangkan pola
relaksasi yang bersifat
personal yang membuat
pasien untuk tetap focus
dan merasa nyaman.
Imajinasi terbimbing
(6000):
6. Gunakan
imajinasi terbimbing
sebagai salah satu

3
 strategi yang membantu
pengobatan nyeri atau
bersama dengan
tindakan lain, dengan
tepat.

3 Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Posisi (0840) ¥

keperawatan selama 3x24 1. Posisikan Pasien
hambatan mobilitas fisik sesui dengan
dapat berkurang dengan kesejajaran tubuh
kriteria Hasil : yang tepat
Pergerakan (0208) 2. Ajarkan pasien
1. Dapat menggerakan untuk melakukan
otot dari skala 1 sanggat latihan gerak aktif
terganggu menjadi dan pasif ROM
skala 4 sedikit 3. Dorong pasien
terganggu (020803) dan keluarga
2. Dapat menggerakan untuk terlibat
sendi dari skala 1 perubahan posisi
sanggat terganggu 4. Lakukan Latihan
menjadi skala 4 sedikit ROM pasif sesui
terganggu (020804) prosedur

X. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 0031xxx
Umur : 55 tahun Diagnosa Medis : SNH

4
Hari/tanggal N Implementasi Respon Ttd
/jam o
D
x
Kamis 1 Memonitor S : klien ¥
14/03/201 tingkat mengatakan
9 kesadaran bersedia
16.00 dilakukan
WIB pemeriksaan.
O : GCS E4
M6 V5
16.30 WIB 1 Memonitor S : klien ¥
tanda-tanda vital mengatakan
bersedia
diukur ttv nya.
O : TTV
Td : 140/80
mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22
x/menit
S : 36,30C
17.00 WIB 3 Mengkaji DS : Pasien
kekuatan Otot mengatakan
bersedia untuk
diukur
kekuatan otot
nya
DO : Kekuatan
Otot atas 5/2
kekuatan Otot
Bawah 5/2

5
17.30 WIB 2 Melakukan S : klien
pengkajian nyeri mengatakan
secara kepalanya
komprehensif nyeri cekot-
cekot.
P : nyeri
terjadi Karena
terdapat
oedema
cerebri.
Q : nyeri
cekot-cekot
R : nyeri
dikepala
S : skala 6
T : terus
menerus
O : klien
tampak
menahan sakit

18.00 WIB 1, Berkolaborasi S : klien ¥

2 dengan tim mengatakan
kesehatan yang bersedia
lainnya dalam diberikan obat
pemberian obat lewat selang
Citicolin infus.
500mg/12 jam O : klien
Ketorolac 30mg tampak tenang
dan obat
masuk ke
tubuh pasien
melalui selang
infus.
19.05 WIB 3 Mengajarkan DS : Kluarga
pada kluarga mengatakan

6
 untuk melakukan bersedia
ROM pasif diajarkan Rom
pasif untuk
pasien
DO : Kluarga
pasien tampak
mengerti dan
biusa
mempraktikan
ROM pasif
20.00 WIB 2 Memberikan S : keluarga ¥
informasi pasien bersedia
mengenai nyeri, untuk
seperti penyebab diberikan
nyeri, berapa informasi
lama nyeri akan mengenai
dirasakan, dan nyeri yang
antisipasi dari dialami oleh
ketidaknyamana pasien.
n. O : keluarga
pasien tampak
paham setelah
diberikan in
formasi
mengenai
nyeri yang
dialami oleh
pasien.
20.34 WIB 2 Mengajarkan S : klien ¥
teknik relaksasi bersedia
nafas dalam diajarkan
teknik

7
 relaksasi nafas
dalam.
O : klien
tampak paham
dam bias
mempraktekka
n teknik
relaksasi nafas
dalam.
Jum’at 1 Memonitor S : klien ¥
15/03/2019 tanda-tanda vital mengatakan
07.30 WIB bersedia
diukur ttv nya.
O : TTV
Td : 110/70
mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20
x/menit
S : 37,10C
07.45 WIB 2 Melakukan S : klien ¥
pengkajian nyeri mengatakan
secara kepalanya
komprehensif masih nyeri
cekot-cekot.
P : nyeri
terjadi Karena
terdapat
oedema
cerebri.
Q : nyeri
cekot-cekot
R : nyeri
dikepala
S : skala 4
T : terus
menerus

8
 O : klien
tampak
menahan sakit

08.02 1, Berkolaborasi S : klien ¥

2 dengan tim mengatakan
kesehatan yang bersedia
lainnya dalam diberikan obat
pemberian obat lewat selang
Citicolin infus.
500mg/12 jam O : klien
Ketorolac 30mg tampak tenang
Ondansentron dan obat
4ml/24 jam masuk ke
Manitol 125cc/6 tubuh pasien
jam melalui selang
infus.
09.00 3 Melakukan S: ¥
latihan ROM Pasien
mengatakan
anggoyta gerak
bagian kiri
masih sulit
untuk
digerakan
O : Pasien
tampak
kesulitan untuk
menggerakan
anggota gerak
kiri

9
09.32 WIB 2 Menginstruksika S : klien ¥
n pada pasien
bersedia
untuk bernafas
dalam dan pelan diajarkan
serta
teknik
menghembuskan
nafas dan relaksasi nafas
melepaskan
dalam.
ketegangan.
O : klien
tampak paham
dam bias
mempraktekka
n teknik
relaksasi nafas
dalam.
09.42 WIB 2 Kembangkan S : klien ¥
pola relaksasi
bersedia
yang bersifat
personal yang diberikan
membuat pasien
relaksasi otot
untuk tetap focus
dan merasa progresif.
nyaman.
O : pasien
tampak
mengikuti dan
mempraktikka
n relaksasi otot
progresif.
10.00 WIB 2 Menggunakan S : klien ¥
imajinasi
bersedia
terbimbing
sebagai salah diberikan
satu strategi yang
imajinasi
membantu
pengobatan nyeri terbimbing.
atau bersama
O : klien
dengan tindakan
lain, dengan tampak rileks
tepat.
setelah

10
 diberikan
imajinasi
terbimbing.
13.10 WIB 1 Memonitor S : klien ¥
tanda-tanda vital mengatakan
bersedia
diukur ttv nya.
O : TTV
Td : 130/80
mmHg
N : 92 x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,50C
17.40 WIB 1, Berkolaborasi S : klien ¥
2 dengan tim mengatakan
kesehatan yang bersedia
lainnya dalam diberikan obat
pemberian obat lewat selang
Antalgin extra 1 infus.
cc O : klien
tampak tenang
dan obat
masuk ke
tubuh pasien
melalui selang
infus.
20.00 WIB 1, Berkolaborasi S : klien ¥
2 dengan tim mengatakan
kesehatan yang bersedia
lainnya dalam diberikan obat
pemberian obat melalui Oral
Pletaal 50mg/ O : klien
2x1 tampak tenang

11
 dan obat
masuk ke
tubuh pasien
melalui Oral
23.58 WIB 1, Berkolaborasi S : klien ¥
2 dengan tim mengatakan
kesehatan yang bersedia
lainnya dalam diberikan obat
pemberian obat lewat selang
Citicolin infus.
500mg/12 jam O : klien
Manitol 125 cc/6 tampak tenang
jam dan obat
masuk ke
tubuh pasien
melalui selang
infus.
Sabtu 1 Mengkaji Tanda S : klien ¥
16/03/2019 tanda Vital mengatakan
05.30 bersedia
diukur ttv nya.
O : TTV
Td : 120/90
mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,50C
08.10 1 Memberikan Ds : Pasien
pemberian obat mengatakan
Manitol 125 cc/6 bersedia
jam diberikan Obat
Pletaal 50 Do : Masuk
mg/2x1 melalui selang

12
 IV manitol dan
pletaal melalui
oral
09.00 2 Mengkaji Nyeri S : klien ¥
mengatakan
kepalanya
masih nyeri
cekot-cekot
tapi sudah
mulai
berkurang.
P : nyeri
terjadi Karena
terdapat
oedema
cerebri.
Q : nyeri
cekot-cekot
R : nyeri
dikepala
S : skala 3
T : terus
menerus
O : klien
tampak
menahan sakit

09.30 WIB 3 Mengkaji DS : Pasien

kekuatan Otot mengatakan
bersedia untuk
diukur
kekuatan otot
nya
DO : Kekuatan
Otot atas 5/2

13
 kekuatan Otot
Bawah 5/2
09.45 3 Melakukan S: ¥
latihan ROM Pasien
mengatakan
anggoyta gerak
bagian kiri
masih sulit
untuk
digerakan
O : Pasien
tampak
kesulitan untuk
menggerakan
anggota gerak
kiri
12.33 1 Memberikan Ds : Pasien
pemberian obat mengatakan
Citicolin bersedia
500mg/12jam diberikan Obat
Antalgin Do : Masuk
4ml/24jam melalui selang
IV
500mg/12jam
Antalgin
4ml/24jam

13.04 1 Mengkaji Tanda S : klien ¥

tanda Vital mengatakan
bersedia
diukur ttv nya.
O : TTV

14
 Td : 130/90
mmHg
N : 90 x/menit
RR : 21
x/menit
S : 370C
16.00 1 Memberikan Ds : Pasien
pemberian obat mengatakan
Manitol 125 cc/6 bersedia
jam diberikan Obat
Do : Masuk
melalui selang
IV manitol
20.10 1. Memberikan Ds : Pasien Ds : Pasien
2 obat Pletaal 50 mengatakan mengataka
mg/2x1 bersedia n bersedia
diberikan Obat diberikan
Do : Masuk Obat
melalui selang Do :
oral Masuk
melalui
oral

15
 XI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No CM : 0031xxx
Umur : 55 tahun Diagnosa Medis : SNH
NO Hari Respon Ttd
/tanggal
1 Kamis S : Pasien mengatakan kelemahan anggota gerak kiri
14/03/2019 O : Pasien Tampak Lemah
TTV
Td : 140/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,30C
A : Masalah Belum Teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
-Pantau Tanda tanda vital
-Pantau status Neurilogis
-Berikan Head Up 30 0
- Kolaborasi pemberian :
Citicolin 500 mg/12jam
Manitol 125 cc/ 6 jam

2 Kamis S : klien mengatakan kepalanya nyeri cekot-cekot. #

14/03/2019 P : nyeri terjadi Karena terdapat oedema cerebri.
Q : nyeri cekot-cekot
R : nyeri dikepala
S : skala 5
T : terus menerus
O : Pasien tampak menahan nyeri
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-Monitor Skala nyeri
-Ajarkan Tehnik relaksasi nafas dalam
-Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian
Analgesik: pletaal 50 mg 2x1

16
3 Kamis S : Kluarga mengatakan bersedia diajarkan Rom pasif
14/03/2019 untuk pasien
O : Kluarga pasien tampak mengerti dan biusa
mempraktikan ROM pasif
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-Latih pasien ROM setiap hari
-Monitor kekuatan otot
1 Jumat S : Pasien mengatakan Pusing Mual serta kelemahan #
15/03/2019 anggota gerak kiri
O : Pasien Tampak Lemah
TTV
Td : 100/70 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,30C
A : Masalah Belum Teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
-Pantau Tanda tanda vital
-Pantau status Neurilogis
- Kolaborasi Citicolin 500 mg/ 12 jam
Mannitol 125 cc/ 6 jam
2 Jumat S : klien mengatakan kepalanya nyeri cekot-cekot. #
15/03/2019 P : nyeri terjadi Karena terdapat oedema cerebri.
Q : nyeri cekot-cekot
R : nyeri dikepala
S : skala 4
T : terus menerus
O : Pasien tampak menahan nyeri
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-Monitor Skala nyeri
-Anjurkan Tehnik relaksasi nafas dalam
-Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian
Ondansentron 4 cc/ 24 jam
Antalgin 1 amp / 24 jam
Pletaal 50 mg 2 x 1

17
 Jumat S : Pasien mengatakan anggoyta gerak bagian kiri
15/03/2019 masih sulit untuk digerakan
O : Pasien tampak kesulitan untuk menggerakan
-Kekuatan otot Atas 5/2 bawah 5/2
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-Latih pasien ROM setiap hari
-Monitor kekuatan otot
1 Sabtu S : Pasien mengatakan Pusing Mual serta kelemahan #
16/03/2019 anggota gerak kiri
O : Pasien Tampak Lemah
TTV
Td : 120/90 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,30C
A : Masalah Belum Teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
-Pantau Tanda tanda vital
-Pantau status Neurilogis
- Citicolin 500 mg/ 12 jam
- mannitol 125 cc/ 6 jam

2 Sabtu S : klien mengatakan kepalanya nyeri cekot-cekot. #

16/03/2019 P : nyeri terjadi Karena terdapat oedema cerebri.
Q : nyeri cekot-cekot
R : nyeri dikepala
S : skala 3
T : Hilang Timbul
O : Pasien tampak menahan nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
- Nyeri turun dari skala 5 ke 3
P : Lanjutkan Intervensi
-Monitor Skala nyeri
-Kalaborasi dengan dokter dalam pemberian
Analgesik
Pletaal 50 mg/ 12 jam
Ondansentron 4 ml/ 24 jam

18
Sabtu S : Pasien mengatakan anggoyta gerak bagian kiri #
16/03/2019 masih sulit untuk digerakan
O : Pasien tampak kesulitan untuk menggerakan
-Kekuatan otot Atas 5/2 bawah 5/2
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
-Latih pasien ROM setiap hari
-Monitor kekuatan otot

19