SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI

DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Karsiyatun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tgl lahir : Tuban, 06 Juli 1980

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMK PGRI 3 BOJONEGORO

Alamat : Ds. Sumurcinde RT.02 RW.03 Kec. Soko Kab. Tuban Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Tuban, Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Karsiyatun