Rehabilitación de afasias

no fluentes
Afasia de broca –Afasia TM- Afasia NFM

Jazmín Labbé Reyes

08/10/2018
 Índice

 Introducción……………………………………………………………………………………… pág. 3
 Marco teórico……………………………………………………………………………………pág. 4- 12
 Discusión …………………………………………………………………………………………. pág. 13-14
 Conclusión………………………………………………………………………………………. pág. 15
 Fuentes bibliográficas…………………………………………………………………….. pág. 16

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 Introducción

Como sabemos las afasias son trastornos del lenguaje adquirido, que afectan el
lenguaje expresivo y/o comprensivo. Dificultando la capacidad comunicativa del
usuario. Estos trastornos se clasifican según sus características sindromicas,
formando diferentes grupos, afasia de broca, afasia de wernike, afasia anomica,
de conducción, transcortical sensorial, transcortical motora, global, transcortical
mixta y no fluente mixta. Las afasias mencionadas se clasifican en dos grandes
grupos, afasias fluentes (Wernike, ATS, Anomica, Conducción) y afasias no
fluentes (Global, ATM, ANFM, Broca y ATCM). Siendo la gran diferencia entre
ellas la capacidad de producción de enunciados. Las afasias fluentes se
caracterizan por poseer una comunicación restringida, por lo general se
comunican con enunciados de no más de 4 palabras, su articulación por lo general
está alterada, tienen dificultad en acceso al léxico y denominación y presenta
agramatismo. En cambio las afasias fluentes se caracterizan por comunicarse con
emisiones de 6 o más palabras, al igual que las no fluentes tiene dificultad de
acceso al léxico, poseen parafasias semánticas y fonemicas, y paragramatismo.

Como sabemos muchas veces las afasias se acompañan de otras dificultades,

como es el caso específico de las afasias de Broca que puede presentar Disartria
o apraxia del habla, acompañada de una Hemiparesia. O en el caso de la afasia
Transcortical Motora que por lo general presenta solo Hemiparesia, considerando
estas otras alteraciones, podemos escoger programas que posean una propuesta
favorecedora según las características de nuestros pacientes.

En este trabajo se consideraran algunas de las afasias no fluentes, en específico

la afasia de Broca, afasia Transcortical Motora y Afasia no Fluente Mixta. Con la
finalidad de encontrar con los programas terapéuticos adecuados que puedan
ayudar en la rehabilitación de dichas afasias, propuestos por Helm-Estabrooks y
Albert.

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 Marco teórico

Control voluntario de producciones involuntarias

Objetivo funcional del CVPI consiste en estimular el uso del habla proposicional
para conseguir una comunicación funcional en pacientes con afasia, cuya
producción verbal este limitada a la producción involuntaria de unas pocas
palabras, con buena articulación, que se utilizan como expresiones
estereotipadas.

El CVPI es un enfoque que busca mejorar la producción verbal en afásicos no

fluentes intensos con un habla limitada a expresiones estereotipadas de unas
pocas palabras reales. La lectura oral de las expresiones producidas por los
propios pacientes forma la base del programa, moviéndose la secuencia de tareas
desde la lectura en voz alta a la denominación por confrontación y a la utilización
de esas palabras o sintagmas en conversaciones. Así, se progresa desde una
tarea relativamente automática a otra más voluntaria o proposicional. Este
programa se utiliza en pacientes con las siguientes características:

- Lesión unilateral del hemisferio izquierdo

- Producción oral gravemente limitada unas pocas palabras con buena
articulación.
- Comprensión lectora buena para palabras aisladas.
- Lectura en voz alta.
- Producción de palabras que pueden ser estereotipias
- Respuesta a estímulos naturales
- Respuestas erróneas a un test.
- Emparejamiento de palabras aisladas con dibujos de objetos y acciones.

Metodología

Este método construye un puente entre la incapacidad potencial para producir un

habla proposicional y la necesidad de producir palabras que comuniquen los

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mensajes deseados. A través de las expresiones producidas por el mismo
paciente.

Lo que el terapeuta debe realizar inicialmente es anotar todas las palabras que
emite el paciente, incluyendo las estereotipias, las palabras producidas en
contextos naturales y cualquier emisión verbal, durante la entrevista y la
realización de un examen estandarizado. Y a estos estímulos se le agregan las
palabras de la lista nuclear del CVPI.

Se necesitan entonces los siguientes materiales:

- Lista de palabras que el paciente produce

- Lista de palabras del apéndice 14.A
- Un taco de papel de 7,5 x 13 cm
- Un conjunto de fichas blancas de 7,5 x 13 cm, junto con un rotulador negro

Preparación de las sesiones con el método de control voluntario de

producciones involuntarias

En la primera sesión hay que mostrarle cada palabra de su lista de palabras que
produce escrita en un papel, el paciente deberá leerlas, si no es capaz de emitir
las palabras, se descartan como estímulos.

El siguiente paso consiste en introducir nuevas palabras que el paciente debe leer
en voz alta. Dos palabras con significado emotivo que respondió bien de su lista. Y
palabras que puedan tener una fuerte carga emotiva de la lista del apéndice 14.A.
luego todas estas palabras bien leídas, se le entregan en una ficha para que las
practique el solo.

En la siguiente sesión la terapeuta hará que el paciente lea todas las palabras ben
emitidas la sesión anterior, si existen titubeos en las palabras, se eliminaran de la
lista. Luego en esta sesión el paciente con las palabras de esta lista debe dibujar
para representar cada palabra. Estos dibujos se utilizaran para una prueba de
denominación por confrontación, pero en los estímulos que el paciente tuvo

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problemas, se le presento inmediatamente la palabra escrita en el otro lado de la
ficha. Y luego se muestran más palabras de la lista 14.A de manera escrita.

En la tercera sesión, se le pide al paciente que responda primero a los estímulos

dibujados presentados anteriormente, y a continuación, que leyera en voz alta las
palabras nuevas de la segunda sesión. Todas estas palabras leídas se presentan
en ilustraciones de dibujo para la denominación. Y una vez más se incluyen
nuevas palabras de la lista 14.A

Si el paciente en su hogar comienza a emitir nuevas palabras, estas serán

incluidas en el programa. Cuando el paciente alcance un vocabulario por
confrontación visual de 100 palabras, comenzara a introducirse al empezar las
sesiones algunos temas de conversación que animaran la producción de estas
palabras.

Terapia de entonación melódica

Tiene como objetivo estimular la recuperación del habla proposicional en sujetos

que, a pesar de tener relativamente preservada la comprensión auditiva,
presentan un habla no fluida en su capacidad de comunicación, incluso para una
única palabra. Este programa logra una mejoría en la capacidad de habla
conversacional después de realizarla.

Este método trabaja la modalidad del habla para construir un puente entre la
incapacidad potencial de producir un habla proposicional y la necesidad y el deseo
de comunicarse por medio del habla.

Los pacientes con mayor probabilidad de mostrar una buena respuesta a la TEM,
presentan las siguientes características:

- Daño en hemisferio izquierdo.

- Habla no fluida con estereotipias.
- Repetición pobre
- Comprensión auditiva moderadamente preservada.
- Mala articulación en habla no estereotipada

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 - Motivado, emocionalmente estable, buena atención.

Metodología

Este programa posee 3 niveles, en los dos primeros niveles se entonan

musicalmente palabras multisílabicas y sintagmas de alta probabilidad. El tercer
nivel incorpora oraciones más largas o más complejas fonológicamente. Estas
emisiones primero se entonan, a continuación se emiten con una prosodia
exagerada y, por último, se producen de forma natural. En todas las oraciones con
entonación el terapeuta debe dar un pequeño golpeteo en la mesa por cada
sílaba. Los estímulos se entonan muy lentamente, con un tono de voz constante,
utilizando la modulación adecuada de los tonos altos/ bajos basados en la
prosodia normal del habla.

Preparación de una sesión con entonación melódica

Posee estímulos preseleccionados, con sus correspondientes imágenes y una

hoja de respuesta. El terapeuta y el paciente deben estar sentados frente el uno al
otro, con una mesa en medio. Los estímulos deben ser palabras de alta
frecuencia, sintagmas y oraciones. Al seleccionar los estímulos debe considerarse
la complejidad fonológica y el número de silabas. Por ejemplo en el primer nivel es
mejor utilizar sonidos que se puedan visualizar. Debemos tener en cuenta una
selección amplia de estímulos, para ir cambiando en cada sesión.

Durante la sesión cada palabra, sintagma u oración debe entonarse lentamente,

con un tono de voz constante, utilizando tonos altos y bajos y con patrones
acentuales y rítmicos asociados al habla normal. Es mejor determinar los patrones
tonales antes de la sesión. La terapeuta deberá sentarse frente al paciente, para
que el usuario pueda ver la cara y boca. La terapeuta deberá con su mano
derecha sujetar la mano izquierda del paciente y golpear suavemente la mesa con
cada silaba entonada. Y con la mano izquierda deberá indicar al paciente cuando
tiene que escuchar y cuando debe entonar.

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Programa de producción sintáctica para la afasia

Tiene como objetivo mejorar la capacidad de los sujetos con afasia no fluente y
que muestran agramatismo cuando realizan declaraciones, hacen peticiones,
preguntas o conversan. Este programa produce una mejoría en la capacidad de
realizar declaraciones y peticiones, de hacer preguntas en entornos naturales y de
mantener una conversación. Un candidato adecuado debe tener las siguientes
características:

- Producción oral espontanea agramatical, con omisiones de palabras o

breves sintagmas.
- Comprensión auditiva preservada para palabras aisladas.
- Restricción en su capacidad comunicativa, pero con motivación, atención y
memoria adecuada.

Metodología

Contiene 8 clases de oraciones, cada una con 15 estímulos presentados en dos

niveles de dificultad (nivel A y B), formando un total de 120 estímulos. En el nivel
A, se requiere que el paciente repita un estimulo con la ayuda de un modelo como
respuesta a una pregunta. Y en el nivel B se requiere que el paciente complete
una historia utilizando el estimulo pretendido sin beneficiarse del modelo. Un
dibujo debe acompañar cada presentación. Las historias y las oraciones van
aumentando la prominencia y funcionalidad.

Preparación de una sesión con el programa de producción sintáctica para la

afasia.

Existe un manual con los estímulos necesarios para efectuar la terapia y con su
hoja de respuesta. A pesar de esto se puede realizar sin el manual, mediante la
creación de historias y dibujos estimuladores. Siguiendo la jerarquización de los
tipos de oraciones y niveles.

Las historias se deben leer lentamente, pero con tono de voz natural, pausada y
con una buena inflexión. Cuando se presentan las pruebas de nivel A, el terapeuta

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debe realizar una pausa antes de articular el estimulo. Para las pruebas de nivel B,
el terapeuta debe finalizar la narración con una entonación interrogativa, de
manera que el paciente este obligado a completar la historia. Si el paciente no
presta atención o no escucha bien se repite nuevamente. Cuando el paciente haya
respondido correctamente a la prueba A, hay que presentar de inmediato la
prueba de nivel B. una vez que se consigue alcanzar el grado 85% como
respuestas a las pruebas B, se deben presentar otra vez los 15 tipos de oraciones,
pero solo en el nivel B, antes de pasar a la siguiente clase.

Tipos de oraciones:

- Imperativa intransitiva
- Imperativa transitiva
- Pregunta qué , quién
- Pregunta qué, dónde y cuándo
- Declarativa transitiva
- Declarativa intransitiva
- Comparativa
- Preguntas si /no

Terapia de acción visual

Este método terapéutico busca aumentar la capacidad de los sujetos con pobreza
verbal en la producción de gestos representacionales con el propósito de una
comunicación funcional. Por lo tanto, se puede definir como la mejoría en la
capacidad de comunicarse en los contextos y en las situaciones de la vida diaria
por medio de la utilización de gestos representativos autogenerados. Los
pacientes ideales para este método deben tener las siguientes características:

- Lesión en el hemisferio derecho

- Afasia grave con incapacidad de lenguaje hablado o escrito
- Apraxia oral o de las extremidades de moderada a severa
- Capacidad para producir algún gesto espontaneo

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 - Capacidad para ejecutar tareas cognitivas no verbales de memoria y de
percepción visual
- Alerta, cooperador y motivado

Metodología

Es un programa no verbal para trabajar con pacientes con daños graves, para
producir gestos representacionales. Consta de 3 fases: extremidad próximas,
extremidad distas y oral. Los estímulos que se ocupan son: objetos reales, dibujos
de los objetos y dibujos de una figura sencilla utilizando los objetos. Este programa
tiene una jerarquización y se utiliza hoja de respuesta.

Cada fase posee tres niveles:

- Nivel 1: se utilizan los objetos reales y dibujos de los objetos e imágenes de

acción. En este nivel se realizan 9 pasos.
1. Emparejar dibujos y objetos
El paciente debe colocar objetos sobre dibujos
El paciente debe colocar dibujos sobre objetos
Señalar los objetos
Señalar los dibujos
2. Entrenamiento en el uso de objetos.
Tomar objeto y ponerlo en posición adecuada y ejecutar acción
asociada
3. Demostración de imágenes de acción.
Se coloca objeto e imagen de acción frente al paciente y el paciente
debe demostrar su uso
4. Ejecución de las órdenes de imagen.
El paciente debe elegir entre 5 objetos para demostrar la acción de la
imagen
5. Demostración de pantomimas.
Se demuestra al paciente que la pantomima puede representar a
cualquier objeto

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 6. Reconocimiento de pantomimas:
Se colocan 5 objetos en la mesa y luego se realiza un gesto y se le
pide al paciente que localice el objeto
7. Producción de pantomimas:
Se le muestra el objeto al paciente animándolo a la que produzca un
gesto figurativo sin tocar el objeto
8. Demostración de la representación de objetos ocultos
Consiste en entender que los objetos representativos pueden
representar objetos sin verlos
9. Producción de gestos para objetos ocultos:
Se colocan dos objetos en la mesa y se le pide que produzca un
gesto para cada uno de ellos, luego ambos objetos se ocultan y
después de 6 segundos, se retira un objeto y se le pide que realice el
gesto del objeto retirado

(Helm-Estrabooks, N., Albert, I. & Martin, L., 2005).

Terapia de Rosenbek

Método basado en la imitación, los estímulos apropiados son selecciones de

acuerdo a la longitud y la composición fonética inicial, medial y final. Los errores
del paciente son reparados a través de repeticiones, ayudas y discusiones. El
objetivo de la imitación es transferir el rendimiento al habla espontanea. La
imitación trabaja para algunos pacientes, a causa que ellos deben aprender a
planificar sus movimientos, monitorear las posiciones articulatorias y verificar el
resultado a continuación se describen las etapas de Rosenbek:

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(Gonzales, R &Toledo, L. 2015).

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 Discusión

Como sabemos las afasias se clasifican en grupos sindromicos dependiendo de

sus características perceptuales en el lenguaje, tanto expresivo como
comprensivo. También se pueden clasificar según su fluencia en la emisión del
lenguaje oral. Las afasias de Broca, transcortical motora y no fluente mixta,
pertenecen al grupo de afasias no fluentes, es decir que su lenguaje oral es por
medio de emisiones de no más de 4 palabras aproximadamente. Como pudimos,
ver los programas terapéuticos anteriormente vistos en su mayoría son utilizados
para afasias no fluentes, que primordialmente poseen dificultad en expresar ideas,
preguntas, o necesidades, dificultando a gran escala su comunicación y calidad de
vida comunicativa.

La afasia de broca por lo general presenta dentro de sus características esfuerzo

articulatorio, estereotipias, anomia, parafasias fonemicas, lenguaje automático
adecuado, repetición alterada, en cuanto a su comprensión auditiva se puede
decir que esta mejor que la expresión. Según las características presentes
podemos ver que la terapia de entonación melódica opta por un candidato que
posea la producción oral afectada, con problemas articulatorios, repetición
alterada, comprensión relativamente preservada. Siendo este programa uno de los
que podría servir para tratar una afasia de Broca, la terapia de entonación
melódica podría servir de igual manera para la afasia no fluente mixta, ya que este
tipo de afasia presenta las mismas características perceptuales que la afasia de
Broca pero en mayor grado.

La terapia de acción visual, busca pacientes con afasias graves, apraxia del habla
o extremidades, capacidad de producir gestos, cognición moderadamente
preservada. Siendo características nuevamente parecidas a la afasia de Broca y
Transcortical motora, o en pacientes con afasia Transcortical motora Graves con
presencia de mutismo. Siendo esta característica una de las más severas en las
ATM, otras características de estos usuarios son, prosodia, art, y gramática buena,
denominación buena, parafasias verbales, ecolalias, repetición buena y una
comprensión auditiva relativamente normal. Viendo estas características podemos
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concluir que para este tipo de afasias podría servir el programa de producción
sintáctica para la afasia, este programa también podría funcionar en la AB y
ANFM.

El programa de control voluntario de producciones involuntarias busca candidatos

que se caractericen por producciones orales graves limitadas con buena
articulación, comprensión lectora de palabras aisladas, lectura en voz alta,
producción de palabras que pueden ser estereotipias, respuestas a estímulos
naturales (“hola”) y capacidad de emparejar palabra con dibujo u objetos. Según
estas características podemos considerar que este programa está destinado a
pacientes con afasia no fluente, pero según sus características podría no
considerar ninguna afasia ya que ninguna posee todas esas características tan
marcadamente, por lo que yo creo que este programa podría funcionar mas para
una afasia Transcortical Motora, o para una afasia de Broca moderada o leve, con
lectura relativamente conservada, considerando algunas modificaciones dentro del
programa.

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 Conclusión

Muchas veces la terapia en pacientes afásicos no muestra resultados eficientes y

deseables, esto se debe especialmente a que los enfoques y actividades no son
seleccionados de manera correcta por los terapeutas. Por ende es necesario
estudiar programas que demuestren evidencia de funcionalidad en pacientes
afásicos, como sabemos todos los pacientes afásicos presentan características
heterogéneas, las cuales son la clave para alcanzar el éxito terapéutico. Como
pudimos ver en este trabajo las afasias no fluentes son las que tienen problemas
graves en la emisión del lenguaje oral, por lo que los programas basados en
pacientes con dicha dificultad son los que más ayudaran en la rehabilitación del
lenguaje. Por ende los terapeutas del lenguaje o fonoaudiólogos deben
enteramente estudiar cada paciente con sus características específicas y
proporcionar un plan terapéutico que integre algunos de los planes anteriormente
vistos para la eficacia terapéutica. Considerando la modificación necesaria de los
programas para algunas afasias, como por ejemplo los programas que se
realizaron pensando específicamente en pacientes con afasia de broca, que
pueden ser modificados de alguna forma para implementarlos en afasias
transcorticales motoras severas.

Finalizando la presentación de este informe es necesario que se tome en cuenta la

rehabilitación de otras alteraciones que puedan afectar en la comunicación del
paciente, como se realiza con la terapia de rosenbek, la cual se basa en la
repetición y corrección de las emisiones, este tipo de terapia fue creada para el
tratamiento de apraxias del habla. Las cuales en su mayoría se presentan con
afasias de broca. Por este tipo de casos es importante el estudio completo de
nuestros pacientes con la finalidad de escoger un buen plan de tratamiento.

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 Fuentes bibliográficas

- Helm-Estrabooks, N., Albert, I. & Martin, L. (2005). Manual de la afasia y de

terapia de la afasia segunda edición. Buenos Aires: Panamericana.

- Gonzales, R &Toledo, L. (2015). Apraxia del habla: evaluación y

tratamiento. Neuropsicología, Psiquiatría y Neurociencias, 15, 155.

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