HISTORIA CLINICA

NOMBRE DEL ALUMNO: Andrea Bocanegra Laverian

Fecha: 19 de Junio de 2017 Hora: 10:00 Número de HC:

I Anamnesis

Directa

1. Filiación
 Nombre : Rogger Christopher Torres Izquierdo
 Fecha de Nacimiento : 5 de enero de 1984
 Edad : 33 años
 Sexo : Masculino
 Grado de instrucción : Secundaria completa
 Religión: Cristiano
 Estado civil: Casado (2008) / Actualmente separado de su
pareja
 Ocupación: Administrador
 Lugar de nacimiento : Chiclayo , Lambayeque (Hospital la
Merced) vivio en chiclayo hasta los 17 años
 Lugar de procedencia : Comas
 Nombre de la persona responsable : Vicenta Torres Marruco
(tia paterna)
 Diomicilio : Jr. Araguri 180 Urb. Santa Lusmila
 Fecha de hospitalización : 19 de junio de 2017 (Emergencia)

2. Enfermedad actual

2.1Tiempo de enfermedad: 1 ½ mes

2.2 Síntomas principales: - Edema en el miembro inferior
izquierdo
- Dolor del MMII izquierdo
- Sensacion de alza termica
- Diarrea cronica
2.3 Forma de inicio: insidioso
2.4 Curso de la enfermedad : progresivo

1
 2.5 Relato de la enfermedad

Paciente refiere que cuadro clinico inicio hace mas 1 ½ mes,

manifestando que desde 3 dias posteriores al inicio de la terapia
antiretroviral presentaba aumento de volumen en el MMII izquierdo
el cual exacerbaba con ciertas posiciones y disminuia al reposo. Lo
cual el paciente no le toma mucha importancia.

Paciente acude al consultorio externo de Infectologia para sus

controles y manifesta las molestia de su MMII izquierdo al medico.
Él cual le recomienda reposo y observacion , en caso de que
presente mejoria le recomienda que siga tomando la terapia
antiretroviral . A los 15 dias el paciente recurre al consultorio
externo porque el dolor aumenta y a la vez tambien aumenta el
volumen del MMII izquierdo que iba acompañado con alza termica
no cuantificada. Por lo cual el doctor de consulta decide su
hospitalizacion para un mayor estudio

3. Funciones biológicas
 Apetito : Conservado
 Sed: Normal
 Orina: sin alteracion
 Deposiciones: Diarrea 2 -3 veces al dia (desde de
octubre del 2016)
 Sudor: Normal
 Variación del peso: ↓↓ 13 kilos en 6 meses
 Sueño: Normal
 Ánimo: Normal

4. Antecedentes

- Resientes viaje: Chiclayo hace 1 año

- Vivienda: - Material noble
- Cuenta  Agua, desague y electricidad
- N °de personas/habitacion : 5 personas / 3 habitaciones
- Inmunizaciones: BCG / Tetanos / Hep B / F.Amarilla
- Transfunsiones : No
- Conducta sexual : Heterosexual
- N °de parejas sexuales: No manifiesta
- Metodo anticonceptivo: Condon

2
  Antecedentes de infeccion VIH

Diagnostico Fecha Lugar Motivo

- 2012 - Hosp. Militar - Tamizaje

Profilaxis INH (NO) CMX (NO)

CD4 : N ° y fechas (131) (88) 7/02/13 (11) 13/10/04 (8)
22/08/11 24/04/17
CD8 : N ° y fechas (1824) (637) 7/02/13 (562) 13/10/04 (37)
22/08/11 24/04/17
Carga viral N ° y (120846) (ND) 7/02/13 (ND) 13/10/04 (ND)
fechas 22/08/11 24/04/17

Parejas sexuales VIH Si No No sabe

Hijos VHI + VIH - ♂ 8 No sabe condicion
años
♀9
años
Tratamiento Anti - 2012 Tarv  2014 abandono por 6 meses
Retroviral - 2015 Tarv  2016 abandono por 1 año
- Abril 2017  Reinicio tto

 Antecedentes de Enfermedad Tuberculoso

Fecha Localizacion Bk (+) / (-) Regularidad Drogas o

en el TT Esquemas
Utilizados
2014 Ganglionar (-) Si , 9 meses Esquema
Cervical sensible

 Otros Antecedentes

N° Antecedentes Si No
1. Reproductivo ETS -
2. Gastrointestinal Enf Diarreica -
3. Hepatobiliar - Hepatitis -
4. Hematologico - Anemia -
5. Piel y Anexos -

3
6. Alergias -
7. Cabeza- Cuello- ORL -
8. Endocrino - Diabetes -
9. Cardiovascular – HTA -
10. Broncopulmonar no TBC -
11. Alcohol – Tabaco - Drogas -
12. Interveciones Quirurgicas -
13. Traumatismo -
14. Otras Infecciones -
15. Renal - Urinario -
16. Neurologico
17. Psiquiatrico
18. Musculoesqueletico
19. Neoplasico -
20. Inmunologico – Enf colageno -
21. Trat. Esteroides - -
Quimioterapia
22. Transplante medula osea -
23. Hiperalimentacion Parenteral -
24. Otros no infeccioso -

 Antecedentes Familiares

25. Infeccioso -
26. No Infeccioso -
27. Otros -

4.2 Familiares
 Vive con su tia y sobrinos
 No refieren fallecidos en contacto directo con el paciente

4.3 Generales
 Residencias anteriores
 Vivienda: material de construccion noble, que contaba con
agua, desague y electricidad.
 No tiene mascota
 Hábitos y estilo de vida.

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 No refieren habitos nocivos, ultimo viaje fue a piuria en
octubre del año pasado.

II EXAMEN CLINICO

1. Signos vitales

Fecha – Hora 20 / 06 / 2017

Peso 65
IMC 20.06
PA 110 / 70
FR 17
FC 86
Temp 36.7
Glasgow 15

2. Examen Regional

N Categoría N A NR
1. Apariencia General -
2. Piel y Faneras -
3. TCSC -
4. Sistema Linfático
5. Ojos -
6. Oídos, Nariz, Boca -
7. Amígdalas , Faringe, -
Laringe
8. Tórax y Pulmones -
9. Corazón -
10. Abdomen -
11. Génito Urinario
12. Rectal
13. Neurológico -
14. Fondo de Ojo
15. Extremidades -
16. Vascular Periférico
17. Psicológico -
18. Otros

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 Fecha 22-03-2011 03-11-2012 07-02-2013 13-10-2014 24-04-2017
CD4 135 72 80 11 8
CD8 1824 845 637 562 371
CD4/CD8
CV 120 846 No No No Pendiente
detectable detectable detectable

Cabeza

- Cráneo: normocefalo
- Ojos: simétricos, no enoftalmos, motilidad adecuada
- Párpados: no edema ni ptosis
- Esclerótica: color blanca
- Conjuntiva: sin presencia de ictericia ni hemorragias
- Córnea: sin alteraciones patológicas, ni ulceraciones
- Pupilas: simétricas, isocoricas, reacción a la luz y
acomodación adecuadas
- Nariz: Normal
- Oídos: Buena implantación auricular, sin presencia de
secreciones
- Boca: simetría de labios, sin presencia de ulceras, no
presencia de candida oral
- Dientes: Normal y dentadura completa
- Encías: Normal
- Cuello: simétrico, sin presencia de ganglios
- Tiroides: Normal
- Tráquea: No se examino

Tórax y Pulmones

 Inspección: tórax normal, no cicatrices , frecuencia: 17 por

minutos
 Palpación: No hay dolor torácico a la palpación,
amplexación conservada con VV conservadas
 Percusión: Sonoridad pulmonar conservada, ruidos
intensos, graves y prolongado
 Auscultación: MV audible en ambos HTX

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CARDIOVASCULAR

Región del cuello: No ingurgitación yugular, latidos normales, no

frémitos, no soplos

Región pre cordial:

 Inspección: no deformaciones
 Palpación: latidos de buena intensidad
 Auscultación: no soplos, ruidos cardiacos normal

ABDOMEN:

 Inspección: abdomen globuloso, simétrico; movible,

depresible, indoloroso sin cicatrices ni circulación colateral.
 Auscultación: No hay presencia de RHA
 Palpación superficial: abdomen depresible, no tensión
abdominal, sin puntos doloroso

GÉNITO URINARIO:
No se examino

ANO Y RECTO:
No se examino

EXTREMIDADES:
Hiperpigmentado color oscuro , edema ++ /+++, no se evidencian
onimicosis  MMII izquierdo

SISTEMA NERVIOSO

Aspecto Funcional: paciente alerta, orientado y despierto

Función Motora: tono normal, fuerza muscular conservada, no

movimientos involuntarios

Función sensitiva superficial y profunda. Sensación de posición

y movimientos

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Reflejos:

 Profundos: Normal
 Superficiales: Normal
 Alteraciones de la Marcha: No
 Signos meníngeos: No

DIAGNOSTICO

 SINDROMICOS
o Síndrome Febril
o Diarrea crónica
o Adenopatías
o Síndrome Inmunodeficiencia

 ETIOLOGICO
o Celulitis MMII izquierdo
o Infección por VIH
o d/c TBC retroperitoneal
o d/c parásitos  coccidios

EVOLUCION DIARIA

 Lunes 19- 06-2017

⟨ S⟩ Paciente con buena tolerancia oral, dolor severo a la

palpación y a la deambulación de MMII izquierdo.
Hiperpigmentacion en el MMII izquierdon con edema ++/+++.
Fiebre de T° 39 con diarrea crónica desde hace 1 año.

⟨ O⟩ REG, REN, REM,

Piel: Tibia, elástica, llenado capilar <2
TyP: MV audible en AHT, No roles
Cv: RCR buena intensidad, No soplos
Abd: RHA (-), Blando, depresible, No doloroso a la palpación
SNC: Despierto, LOTEP, No signos meníngeos ni de
focalización
 MMII izquierda: Hiperpigmentacion , eritema, dolor intenso y
marcado edema.

⟨ A⟩ Px ♂de 33 años con los diagnostico de :

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 1.Celulitis MMII izq
2. Infeccion por VIH c/ TARV
3. Enfermedad diarreica crónica

Paciente hemodinamicamente estable con fiebre de 39 °,

inicio tratamiento contra la inflamación que presentaba en el
MMII izq  oxacilina. Se recomienda hacer un seguimiento
de la temperatura durante el día.

⟨ P⟩
 Solicitar ecografía Doppler del MMII izquierdo
 Solicitar CD4 y carga viral
 Solicitar baciloscopia
 Solicitar examen parasitológico de heces

 Martes 20- 06-2017

⟨ S⟩ Paciente con buena tolerancia oral, leve dolor a la palpación

y a la deambulación del MMII izquierdo. Hiperpigmentacion de
MMII izq con leve edema. Afebril con T° 37 y sigue presentando
los episodios de diarrea.

⟨ O⟩ REG, REN, REM,

Piel: Tibia, elástica.
TyP: MV audible en AHT, No roles
Cv: RCR buena intensidad, No soplos
Abd: RHA (+), Blando, depresible, No doloroso a la
palpación
 GU: PPL (-)
 SNC: Despierto, LOTEP, No signos meníngeos ni de
focalización
 MMII izquierda: Hiperpigmentacion , eritema, leve dolor a la
palpación y leve edema

⟨ A⟩ Px ♂de 33 años con los diagnostico de :

1.Celulitis MMII izquierdo

2. Insuficiencia venosa periférica
3. VIH en TARVC
4. Enfermedad diarreica crónica

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 Paciente hemodinamicamente estable de evolución
estacionaria, el día de ayer se solicito la toma de las cargas
virales y de las CD4.

⟨ P⟩
 Eco Doppler de MMII ( se deja en orden)
 Inicia ATB (oxacilina)
 Parasitología seriada ( se deja en orden)

 Miércoles 21- 06-2017

⟨ S⟩ Paciente con buena tolerancia oral, leve dolor a la palpación

y a la deambulación de MMII izquierdo. Afebril con T° 37

⟨ O⟩ REG, REN, REM,

Piel: Tibia, elástica, llenado capilar <2
TyP: MV audible en AHT, No roles
Cv: RCR buena intensidad, No soplos
Abd: RHA (+), Blando, depresible, No doloroso a la
palpación
 GU: Diuresis 250 dcc
 SNC: Despierto, LOTEP, No signos meníngeos ni de
focalización
 MMII izquierda: Hiperpigmentacion , eritema, leve dolor y sin
evidencia de edema

⟨ A⟩ Px ♂de 33 años con los diagnostico de :

1.Monoartritis de tobillo izquierdo d/c TVP
2. Infección por VIH c/ TARV
3. Enfermedad diarreica crónica

Paciente hemodinamicamente estable, afebril, no se pudo

medir la temperatura durante la mañana ya que el px no
contaba con un termómetro. Recibió de forma irregular
oxacilina ev, esta fue cambiada por dicloxacilina ya que el
hospital no contaba con el anterior medicamento.

⟨ P⟩
 Adelantar examen de Doppler

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  Pendiente informe de RM cerebral (08/06/2017
 Resultado de Biopsia
 Lectura BK negativo

 Jueves 22- 06-2017

⟨ S⟩ Paciente con buena tolerancia oral, no refiere molestia , no

se reporta recurrencia de la enfermedad. Manifiesta que el dolor
del MMII izquierdo desapareció el día de ayer por la noche.

⟨ O⟩ REG, REN, REM,

 Piel: Tibia, elástica, no hay edema en el MMII izquierdo
 TyP: MV audible en AHT, No roles
 Cv: RCR buena intensidad, No soplos
 Abd: RHA (-), Blando, depresible, No doloroso a la palpación
 GU: PPL (-)
 SNC: Despierto, LOTEP, No signos meníngeos ni de
focalización

⟨ A⟩ Px ♂de 33 años con los diagnostico de :

1.Monoartritis de tobillo izquierdo d/c TVP
2. Infección por VIH c/ TARV
3. Enfermedad diarreica cronica

Paciente hemodinamicamente estable, afebril, manifiesta que

se encuentra sin dolor en el MMII izquierdo, no hay presencia
de edema en el MMII izquierdo. Se descarto la presencia de
TBC retroperitoneal por lo que se decide darlo de alta y que
inicie el tto antiretroviral lo antes posible.

⟨ P⟩
 Lectura BK negativo
 En espera de resultados de eco Doppler
 En espera de resultado de Biopsia
 Iniciar con tto antiretroviral

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 PRESUNCION DIAGNOSTICA Y PLAN DE TRABAJO

SINTOMAS PRINCIPALES:
- Diarrea Cronica
- Fiebre
- Disminución de peso (- 13 kilos)

Enfermedades Parasitologicas
-Giardiasis
-Blastoscistis ominis
TBC abdominal Linfoma Tombosis venosa profunda
-Isospora
-Coccidios

Examen directo de una muestra de Ecografia de doppler

Baciloscopia Radriografia o Ecografia de abdomen
heces

Imagenes con ultrasonido o TAC

Colonoscopia Radriografia o Ecografia de abdomen

-
Biopsia del LCR
Hemograma completo

Hemocultivo

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COMENTARIO:

• Paciente ♂ de 33 años que ingresa a hospitalización el día

lunes 19 de junio de 2017 a la sala de santa rosa por motivo de
presentar edema, dolor en el MMII izquierdo acompañada de
alza térmica no cuantificada desde días posteriores al retorno a
la terapia antiretroviral, la cual fue abandonada en dos
ocasiones desde que fue diagnostico por VIH (2012). El
paciente manifiesta que años anteriores a su diagnostico de VIH
el se encontraba bien de salud por lo que podemos deducir que
era un paciente asintomático al VIH. El primer abandono fue en
el 2014, el paciente manifiesta que abandonó la terapia porque
se sentía en un buen estado de salud, no recibió tto
antiretroviral por un año. Por lo que cual en el 2014 el paciente
ingresa al hospital dos de mayo por presentar una anemia
severa que era inferior 8, en la hospitalización fue diagnosticado
de tbc ganglionar por lo cual inicio tto contra TBC, el cual fue
culminado en 9 meses . Con la presencia de dicha enfermedad
podemos calificar al paciente en categoría C, llegando a la
conclusión que se encuentra en estadio SIDA ya que presenta
unas de las principales enfermedades oportunista que ayuda
para su diagnostico, la cual debería ser cuantificada con su
CD4. Luego del tto de TBC, paciente decide retomar la terapia
antiretroviral ( 2015) pero en abril de 2016 abandona por
segunda vez la terapia antiretroviral por lo cual en abril de 2017
decide ir a consulta interna por presentar un cuadro de diarrea
crónica, alza térmica y celulitis en el MMII izquierdo . Paciente
manifiesta que la diarrea lo tiene desde hace un año por lo llegó
a la conclusión que es una enfermedad diarreica crónica ya que
tiene un tiempo de duración > 3 meses. Según los datos que fui
adquiriendo del paciente puedo llegar a la conclusión que los
síndromes principales en el paciente seria: La diarrea crónica, la
cual fue acompañada por una perdida de 13 kilos durante 6
meses con alza térmica. Primero deberemos buscar las causas
principales de las diarreas crónicas según la historia del
paciente y considero que podría ser por una patología
parasitológica ya que es un paciente inmunosuprimido y es mas
suceptible a infecciones por la deficiencia de su inmunidad,
según las descripción de la diarrea entre mis principales
parásitos tendría: Cryptosporidium spp (coccidios), Isospora

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belli, y Ciclospora cayetanesis ya que son los parásitos con mas
frecuencia asociados con diarrea persistente en casos
avanzados de pacientes con VIH /SIDA . Por otro lado son
patógenos que van acompañado de diarrea crónica, perdida de
peso y en algunas situaciones con fiebre. En cambio hay otros
patógenos que podría estar en nuestro diagnostico presuntivos
como el balantidium coli entre otros pero el paciente manifiesta
que sus diarreas no eran muco sanguinolenta es por eso que
podíamos ir descartando ciertos patógenos que no iban con las
sintomatología del paciente . Es por eso que se pidió una
prueba de heces para descartar ciertos patógenos. Pero otra
causa de la diarrea crónica en el paciente puede ser la
respuesta de la inmunosupresión que genera el VIH. Por otro
lado otro diagnostico presuntivo podría ser una tuberculosis
retroperitoneal ya que el paciente manifestó que hace 3 años ya
padeció de dicha enfermedad pondríamos pensar que ha vuelto
a remitirla. La perdida de peso que presento el paciente es
unos de los síntomas principales de la tuberculosis, la cual
puede ir acompañada de una diarrea pero lo único que no
apoyaría dicho diagnostico con respecto a la clínica es la
ausencia de una tos persistente acompañado de expectoración
pero de igual manera no es motivo para descartar dicha
etiología, ya que es muy común en el Perú y sobretodo en
pacientes inmunodeprimidos. Es por eso que se solicitó de
inmediato una baciloscopia. Por ultimo, otro diagnostico
presuntivo que podría deducir del paciente es la presencia de
un linfoma , esto también se debería por lo síntomas principales
que él presenta y es muy importante descarta neoplasia como
diagnostico presuntivo en un inmunosuprimido. Una prueba no
invasiva que nos podría ayudar a buscar dicha patología podría
ser una RX o ecografía de abdomen para ver si podemos
observar la presencia de alguna masa intestinal que nos ayude
al dicho diagnostico. Cabe recalcar que el paciente ingresa al
hospital por la presencia de una celulitis en el MMII izquierdo
pero no es considerado como principal síndrome ya que este
podría ser consecuencia por una trombosis venosa profunda
por la cual se solicito una prueba eco doppler.

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