Anamnesis

1-Datos generales.

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
MOTIVO DE CONSULTA:
DATOS PROPORCIONADOS POR: PARENTESCO:
DIRECCION: TELEFONO:
ESCUELA: CURSO O NIVEL:

2- HISTORIA FAMILIAR (con quien vive el niño, consignar a todos los integrantes)

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION

Estado civil de los padres:

Como es la dinámica familiar:

3- DATOS SOBRE EL EMBARAZO Y PARTO.

Embarazo planificado:
Controlado:
Desde que mes:
Enfermedades en el embarazo? Accidentes:
Ingesta de drogas, alcohol, medicamentos:
Medidas abortivas:

PARTO.

Características:
Presento dificultades:
APGAR: Peso: Talla: Circunferencia craneal:
Presentación del RN: Cefálico: Podálico:
Coloración: Asfixia: Malformaciones:
Necesito hospitalización? Porque ?:
4-ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Presento dificultades para la succión del pecho:

Duración de lactancia materna:
Duración uso de mamadera (desde, hasta):
Uso de chupete(desde, hasta):
Presento problemas en el uso de cuchara vaso?:
Presento dificultades para masticar y/o tragar alimentos sólidos o fibrosos?:
Comienzo de cambio dentario, tuvo problemas? Cuáles? Necesito tratamiento:

5- Desarrollo psicomotor.

Edad de aparición de sonrisa social:

Control cefálico: Sedestación :
Pedestación : Gateo :
Marcha:
Control diurno(Esfínter): Nocturno: Enuresis:
Control anal diurno: Nocturno Enuresis:

6-Desarrollo lingüístico.

Gorjeo: Balbuceo: Jerga:

Edad de la aparición primera palabra: Holofrase:
Primera frase: Edad:
INTENCION COMUNICATIVA
Gestos: Verbal:
Presenta problemas de pronunciación:
¿Tartamudea? ¿A qué edad inicio? Aparición brusca o paulatina:

7- Antecedentes mórbidos (paciente).

Meningitis: Encefalitis: Difteria: TEC:

Adenoides: Otitis: Convulsiones: Apneas:
Alergias: otras:
Hospitalización:
8-Antecedentes comportacionales.

Su hijo habitualmente es: Inquieto: Desobediente: Egoísta:

Agresivo: Desconcentrado: Impulsivo: Berrinchero:
Cuáles son los juegos que más le gustan:
Juguetes: Comidas:
Programas: Personajes:
Quienes son sus mejores amigos:

9-Observaciòn malos hábitos en el hogar:

Onicofagia(se muerde las uñas):

Succión de dedo: Labio: objetos(especifique):
Come: Rápido: lento: traga sin masticar: