NEUTROPENIA FEBRIL

“MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS En forma simultánea se debe iniciar la repleción hídrica

agresiva con líquidos endovenosos en caso de depleción de volumen. En términos generales se
recomienda iniciar así: S

olución Salina Normal (SSN) 2000 cc a chorro si la presión arterial media es inferior a 60 mmHg o
presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. Si hay recuperación hemodinámica se puede
continuar con SSN @ 200 cc por hora (Medición estricta de ingresos y egresos). Si el paciente no
está hipotenso, se recomienda iniciar con SSN 500-1000 cc seguido por infusión de SSN @ 125-175
cc/hora. La adición de Potasio parenteral se debe establecer según el resultado de su medición así:
K sérico > 5.5 mEq/L: No suplementación. Medir nuevo potasio en la mañana siguiente. Practicar
EKG si K > 6 mEq/L. K sérico 3.5-5.5 mEq/L: 5 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV K sérico 2.5-3.5
mEq/L: 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV K sérico < 2.5 mEq/L: 20 cc de Katrol por cada 500 cc
de LEV (si hay línea central). En caso de que no haya línea central se recomienda 10 cc de Katrol
por cada 500 cc de LEV con Gluconato de potasio elixir 15 cc vía oral cada 4 horas, medir magnesio
sérico y practicar EKG. Repetir el K sérico en la mañana siguiente”

http://hemoncblog.blogspot.com.co/2006/10/depresin-medular-y-pancitopenia.html

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS GRANULOCÍTICAS Y AFINES

Pocas áreas en la oncología han sido objeto de mayor controversia que el uso de factores
estimulantes de colonias (CSF) granulocíticas en pacientes tratados con quimioterapia
mielosupresora. Con el paso del tiempo se ha ido clarificando cuáles son los alcances y
beneficios de estos medicamentos como terapia de soporte en pacientes hematológicos y
oncológicos. En Colombia están disponibles varios de estos factores, pero me referiré sólo
al Filgrastim (Neupogen®) y al Pegfilgrastim (Neulastin®) que son los que yo utilizo.
Ambos son versiones recombinantes humanas del G-CSF, factor estimulante de colonias
granulocítico que es importante en la hematopoyesis normal (Para una revisión reciente de
los mecanismos de acción de G-CSF y otras citoquinas hematopoyéticas se recomienda
Kaushansky (4). El Pegfilgrastim tiene una cola de Polietilen-glicol que incrementa su vida
media permitiendo una dosificación completa con una sóla inyección, mientras que la
variedad no peguilada requiere de administración parenteral diaria. Estos medicamentos
son bien tolerados con pocos efectos adversos que incluyen: fiebre, mialgias, artralgias,
edema que son rápidamente controlados con acetaminofén (1000 mg vía oral cada 6
horas) y tiempo. El filgrastim viene en ampollas de 300 ug y la dosis usual es 5 ug/kg/día
SC que se debe iniciar un día después de terminada la quimioterapia. La dosis de
Pegfilgrastim es de 6 mg SC x1 al día siguiente de terminada la quimioterapia.

A continuación resumo las indicaciones actualmente recomendadas por la American

Society of Clinical Oncology – ASCO para su uso (5):
Profilaxis primaria de neutropenia febril
Varios estudios han demostrado que el uso de CSF granulocíticos disminuyen la incidencia
de neutropenia febril en pacientes que reciben quimioterapia citotóxica. Esos mismos
estudios no han demostrado incrementar la supervivencia ni la utilización de recursos en
salud en los pacientes que los recibieron cuando se utilizan quimioterapias convencionales
de “baja toxicidad”. Se considera una quimioterapia de “baja toxicidad” aquella que tiene
un riesgo de neutropenia febril menor del 20%. En este grupo de pacientes no se
recomienda el uso rutinario de CSF-granulocíticos profiláctico. En pacientes que tienen un
riesgo más alto de neutropenia febril, se considera que están indicados basados en
evidencia científica de muy pobre calidad pero amparados por el consenso y las
recomendaciones de uso de los organismos con mayor autoridad en el mundo. Para efectos
prácticos, los pacientes con tumores sólidos no requieren del uso rutinario de CSF-
granulocíticos profilácticos con la excepción de pacientes con cáncer de mama tratados con
dosis densas de quimioterapia, con TAC (Docetaxel, doxorrubicina, ciclofosfamida) o
FEC100 (Con epirrubicina 100 mg/m2); algunos sarcomas tratados con poliquimioterapia
de altísima toxicidad y pacientes mayores de 65 años tratados con R-CHOP con intención
curativa y pacientes tratados con topotecán de salvamente en cáncer del pulmón u ovario.
Los pacientes tratados con quimioterapia de inducción de leucemia, linfomas agresivos con
esquemas complejos, linfomas en recaida tienen una incidencia tan alta de neutropenia
febril que el uso de CSF-granulocítico hace parte del esquema de manejo desde su
incepción.

Profilaxis secundaria de neutropenia febril

Se recomienda el uso de CSF-granulocíticos en pacientes que tuvieron un episodio de
neutropenia febril previo (en ausencia de profilaxis con CSF-granulocítico) y en quienes se
considere que la disminución de la dosis de medicamentos antineoplásicos pueda afectar la
eficacia del tratamiento (para efectos prácticos, en todos).

Pacientes con neutropenia afebril

No se recomienda el uso de CSF-granulocíticos en este grupo de pacientes.

Pacientes con neutropenia febril

Ningún estudio ha demostrado a la fecha que la utilización de CSF-granulocíticos
aumenten la supervivencia en pacientes con neutropenia febril y por lo tanto no se
recomiendan en forma rutinaria. En modelos multivariados basados en estudios clínicos
previamente practicados se han establecidos “situaciones de alto riesgo” de mortalidad por
neutropenia febril y en estos subgrupos se presume beneficio de los CSF-granulocíticos.
Desde el punto de vista metodológico estas conclusiones son muy cuestionables, pero el
consenso de los organismos con mayor autoridad en la subespecialidad es que se deben
utilizar los CSF-granulocíticos en el siguiente grupo de pacientes con neutropenia febril:
Neutropenia anticipada de más de 10 días, neutropenia anticipada profunda (< 100
granulocitos / uL), mayores de 65 años de edad, neoplasia no controlada, pneumonía,
hipotensión, falla multisistémica, síndrome séptico, micosis invasora y neutropenia febril
que se desarrolló en forma intrahospitalaria. Se recomienda la administración de filgrastim
(5 ug/kg/día subcutáneo) hasta que se obtenga un recuento de granulocitos > 3000 / uL.
El autor utiliza Pegfilgrastim 6 mg SC x1 basado en otros estudios que demuestran
equivalencia en la eficacia al compararlo con filgrastim con una mayor comodidad en la
administración, sin incremento en el costo de un curso completo.
Quimioterapia de dosis densas o intensas
La oncología contemporánea se ha ido desarrollando en varias líneas. Una de estas
demuestra la eficacia de dosis altas de citotóxicos para algunas enfermedades como cáncer
de mama y algunos linfomas. Para poder administrar estas dosis se requiere del uso de
CSF-granulocíticos como parte del esquema. Si se van a utilizar estos esquemas, se debe
hacer con el uso de los CSF-granulocíticos como están estipulados en el protocolo original.

Factores estimulantes de colonias en trasplante de médula ósea

El uso de CSF-granulocíticos es estándar de manejo para la movilización de células madres
en pacientes que van a recibir trasplante antólogo de médula ósea. En pacientes que van a
recibir alotrasplante los CSF-granulocíticos incrementan la incidencia de enfermedad
injerto contra huésped severa con incremento en la mortalidad y por lo tanto no se
recomiendan en este procedimiento (6).

Leucemia mieloide aguda

El uso de CSF-granulocíticas en la inducción de pacientes con leucemia mieloide aguda
acorta modestamente el tiempo de neutropenia y por ello se recomienda aunque no hay
evidencia de que su uso incremente la supervivencia. En pacientes en quimioterapia de
consolidación el efecto de la terapia con CSF-granulocítico está más claramente
documentado con una disminución dramática en el tiempo de neutropenia y disminución
en la incidencia de neutropenia severa en una fracción de pacientes. Claramente se
recomiendan, especialmente en pacientes mayores de 55 años de edad.

Mielodisplasia
No hay evidencia de que el uso rutinario de CSF-granulocíticas sea eficaz en pacientes con
mielodisplasia. Se puede considerar su uso en pacientes con neutropenia severa (< 1000 /
uL) e infecciones severas recurrentes.

Leucemia linfoide aguda

El uso de CSF-granulociticas en pacientes con leucemia linfoide aguda en inducción y en
las terapias iniciales postremisión está indicado pues acorta en aproximadamente 1
semana la duración de la neutropenia.

Quimiorradioterapia
Se debe evitar el uso concomitante de CSF-granulocíticas con quimiorradioterapia,
especialmente si la radioterapia es mediastinal.

Pacientes mayores de 65 años de edad

Se recomienda el uso de CSF-granulocíticas en todo paciente mayor de 65 años que va a
recibir quimioterapia con intención curativa para linfoma no Hodgkin.