BERITA ACARA PENYERAHAN DAN PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : …..…………..……….……
Pada hari ini …………. Tanggal …… Bulan ……………… Tahun ………….. kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : SUPARTINI
Alamat : JL. KEDUNG REJO VII/4
Selaku petugas kirim/penerima hasil pekerjaan penyelenggaraan program pemberian permakanan
bagi anak yatim, piatu dan yatim piatu dari keluarga miskin dan terlantar di Yayasan Mitra Arofah
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Kota Surabaya Nomor :
188.4/8411/436.6.15/2015 tentang Pemberian Biaya Pengiriman Permakanan Bagi Lanjut Usia serta
Anak Yatim, Piatu dan Yatim Piatu dari Keluarga Miskin dan Terlantar, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
Nama : Drs. SUWADJI, MM.
Jabatan : Ketua Yayasan Mitra Arofah
Alamat : Jl. Wonocolo VIII/32
Selaku Ketua Panti Asuhan/Yayasan penyelenggaraan program pemberian permakanan bagi anak
yatim, piatu dan yatim piatu dari keluarga miskin dan terlantar, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Telah mengadakan serah terima dan pemeriksaan barang hasil pekerjaan penyelenggaraan program
pemberian permakanan bagi anak yatim, piatu dan yatim piatu dari keluarga miskin dan terlantar dengan ini
menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa permakanan bagi anak yatim, piatu
dan yatim piatu kepada PIHAK KESATU sebanyak …. Kotak dalam keadaan baik dengan menu
sebagai berikut :
A. ………………………………………………….
B. ………………………………………………….
C. ………………………………………………….
D. ………………………………………………….
E. ……………………………………………….....
2. PIHAK KESATU menerima dan memeriksa hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA seperti dimaksud
pada poin 1 (satu) dan selanjutnya PIHAK KESATU mengirimkan kepada penerima manfaat
sebanyak ….. alamat.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan setelah serah terima barang hasil pekerjaan ini maka
menjadi tyanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yayasan Mitra Arofah Petugas Kirim/Penerima Hasil Pekerjaan

( Drs. SUWADJI, MM. ) ( SUPARTINI )