SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap : Adi Hartono

2. Tempat/Tgl lahir : Kuala pembuag, 01 februari 2019
3. Alamat rumah : JL.badak
4. NIM : PO.62.20.1.16.001
5. Program Studi : D III Keperawatan
6. Semester : (VI) Enam

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima
beasiswa dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima
beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut
kepada pihak yang berwenang.

Palangkaraya , 01 februari 2019

Yang mengetahui orang tua/wali Yang membuat penyataan,

Materai Materai
Rp 6.000
Rp 6.000
(......................................) (………………………….)