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Programa 3º Curso

Departamento
de Cirugía
Curso 2008-09

E ilib i hidroelectrolítico
Equilibrio hid l lí i y ácido-
á id -base
ácido b
(Prof. M García-Caballero)
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
CAMBIOS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS EN
LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS
Ú
- Consecuencia enfermedad del paciente
((hemorragia,
g , obstrucción intestinal))
- Intervenciones de urgencia, y
- También en Cirugía reglada (Mayor)

CAMBIAR DE FORMA AGUDA EL VOLUMEN DE FLUIDOS


Y EL CONTENIDO CORPORAL TOTAL DE LOS
ELECTROLITOS MAS IMPORTANTES
DISTRIBUCIÓN DEL PESO Y AGUA CORPORALES
40% intracelular (28 l)
60% agua (2 3% hematíes)
(2-3%
5% VP (3.5 l)
(42 l)
20% extracelular
t l l
PESO 15% L Inter
CORPORAL
Vol sanguíneo= 5%VP+2-3%Hetamíes = 7-8% PCT
70 Kg

40%
0% tej
tejidos
dos
DISTRIBUCIÓN DEL PESO Y AGUA CORPORALES
42 litros 60 %
COMPOSICIÓN COLOIDAL Y DE
M CATIONES ANIONES
SOLUTOS DE LOS COMPARTIMENTOS E K+ 150 SO4=PO4=
150
M
B
CATIONES ANIONES P CATIONES ANIONES R
Na+ 142 A Na+ 144 A
R
N
E
D A Mg+ 40 Prot 40
CO3H- 27 V CO3H- 30
A C
SO4=PO4= SO4=PO4=
3 S 3 E
C CO3H- 10
L Na+ 10
K+ 4 U K+ 4
L U
Mg+ 3 Prot 16 Mg+ 2 Prot 1
A L
PLASMA R LIQUIDO INTERSTICIAL A
LIQUIDO INTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR R INTRACELULAR


VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
V l
Volumen en ell que se incorpora
i la
l solución
l ió administrada
d i i t d
Agua
g corporal
p total = A C T
- El ACT (42) es el V de D para H2O libre de Na

- El EEC (22) “ “ “ para cristaloides con 140 mEq Na


- El PLASMA(3.5)
(3 5) “ “ “ para soluciones coloidales
Paciente 70 Kg que ha perdido 1 l de sangre
(aprox el 20% de sus 5 l), podemos elegir:
- Dextrosa o Glucosa 5%
- Solución Ringer ó Suero Salino Fisiológico
- Albúmina 5%
H2 O libre de Na
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN M
E
Cristaloides con 140 mEq Na
M
Coloides
B
R
A
N
A

C
E
L
U
L
PLASMA LIQUIDO INTERSTICIAL A LIQUIDO INTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR R INTRACELULAR


EFECTO DE LA INFUSIÓN DE FLUIDOS EN LA
EXPANSIÓN DEL PLASMA

Vol infundido x VP normal


Incremento VP esperado =
Vol de Distribución

UVP esperado x Vol de Distribución


Vol infundido =
VP normal
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
V l
Volumen en ell que se incorpora
i la
l solución
l ió administrada
d i i t d
Agua
g corporal
p total = A C T
- El ACT (42) es el V de D para H2O libre de Na

- El EEC (22) “ “ “ para cristaloides con 140 mEq Na


- El PLASMA(3.5)
(3 5) “ “ “ para soluciones coloidales
Paciente 70 Kg que ha perdido 1 l de sangre
(aprox el 20% de sus 5 l), podemos elegir:
- Dextrosa o Glucosa 5% ACT 12 litros
- Ringer ó Salino 0.9% EEC 4 litros
- Albúmina 5% Plasma 1 litro
CONCENTRACIONES ELECTROLITOS PLASMÁTICOS
Na+ 135 - 145 mEq / l
K+ 3.5 - 5.5 mEq
q/l
Cl--
Cl 85 - 115 mEq / l
Ca++ 9 - 10.6 mg/100 ml
CONCENTRACIONES ELECTROLITOS SUEROS
SUERO Na+ K+ Cl- Ca++ Lactato Glucosa
mEq/l mEq/l
E /l mEq/l
E /l mEq/l
E /l mEq/l g/l
Salino 154 0 154 0 0 0
0 9%
0.9%
Dextrosa 0 0 0 0 0 50
5%
Ringer 130 4 109 3 28 0
Lactato
MANTENIMIENTO DEL FLUIDO CORPORAL Y LAS
NECESIDADES DE ELECTROLITOS
Necesitamos compensar las pérdidas diarias
P E R D I D A S de Líquidos
q
-Urinaria aprox 1000 ml / día
-Gastrointestinal aprox 100-200 ml / día
-Insensible
Insensible 8 a 12 ml / Kg / día:

* Respiratorias,
p , mayores
y cuando se respira
p
aire no humedecido
* Cutáneas,, aumenta un 10% p
por cada grado
g
que aumente la temperatura corporal
MANTENIMIENTO DEL FLUIDO CORPORAL Y LAS
NECESIDADES DE ELECTROLITOS
P E R D I D A S de Electrolitos
-Na++: Ingesta 100a 200 mEq/día
Pérdidas por sudor,
sudor heces y orina
(conservación renal)
-K+: Ingesta 40 a 120 mEq/día
10 a 15% se excreta por la orina
-Ca++, Mg++ y P: no suplementación si EN normal

SOLUCIÓN
Ó DE MANTENIMIENTO MAS USADA
½ Dextrosa 5% (1500ml), ½ Salino 0.9% (1500 ml)
2/3 “ (2000) , 1/3 “ (1000)
NECESIDAD PERIOPERATORIA DE LIQUIDOS
E f
Enfoque flexible
fl ibl y sistemático
i t áti
Considerando
-Déficit
Déficit existente Sangre
Fluidos por evaporación
3er espacio ó secuestro extravascular
-Mantenimiento de las necesidades
-Pérdidas previsibles (estomas, tubos
drenajes o fístulas)

Utilizar soluciones cristaloides para


reemplazar pérdidas sanguíneas (3/1)
NECESIDAD PERIOPERATORIA DE LIQUIDOS
E f
Enfoque flexible
fl ibl y sistemático
i t áti
Considerando

EL CIRUJANO CALCULA
-Déficit
Déficit existente Sangre
Fluidos por evaporación
3er espacio ó secuestro extravascular
UN 50% DE LAS
-Mantenimiento de las necesidades
-Pérdidas previsibles (estomas, tubos
PÉRDIDAS REALES
drenajes o fístulas)

Utilizar soluciones cristaloides para


reemplazar pérdidas sanguíneas (3/1)
VOLUMEN Y COMPOSICIÓN DE LOS FLUIDOS GASTROINTESTINALES
Volumen Na+ Cl-
Cl K+ HCO3- H+
VISCERA ml mEq/l mEq/l mEq/l mEq / l mEq / l

Estómago 1000- 20 - 130 10-15 -- 30-100


4200 120
Duodeno 100- 110 115 15 10 --
2000
Ileon 1000- 80 - 60 - 10 30-50 --
3000 150 110
Colon 500- 120 90 25 45 --
(diarrea) 1700
Bilis 500- 140 100 5 25 --
1000
Páncreas 500- 140 30 5 115 --
1000
METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
1 Metabolismo
1. M t b li d
de N
Na+ y agua
En cirugía
g ppredomina la ppérdida de líquido
q isotónico
CAUSAS: Vómitos, secreción intestinal (fístulas ó diarrea),
supuración fiebre
supuración, fiebre, 3er espacio
Deshidratación hipertónica ANCIANOS
Hiperhidratación Yatrógena

SÍNTOMAS: Deshidratación: Sequedad de piel y mucosas,


arrugas, orina concentrada, Taquicardia,LTA

Hiperhidratación:
p Edemas, orina incolora, KTA
Edema de pulmón
METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
DIAGNÓSTICO
-Déficit:
Déficit: Medir LPVC
K Hematocrito
K Creatinina
-Hiperhidratación:
p K PVC y L Hematocrito

TRATAMIENTO
-Deshidratación: + Ringer
g + Control p
parámetros clínicos
+ Volumen orina + PVC

-Hiperhidratación: Diuréticos si función renal normal


BALANCE HÍDRICO EN CIRUGÍA
INGRESOS
-Necesidades 3000
30 – 40 ml
ml / Kg
-H2 O endógena: normal 50 - 200 ml
catabolismo
t b li 1000 mll
-Líquido de lavado retenido ???
PÉRDIDAS
É
- Orina Medir
- Tercer espacio ???
- Heces 200 ml
- Perspiratio insensibilis 800-1000 ml
- Fiebre <39º C 1500 ml
- Fiebre >39º C 2000 ml
- Secrección bronquial
q 500-1000 ml
- Hiperventilación 500-2000 ml
- Pérdidas por drenajes o sondas Medir
- Apósitos en heridas abiertas ???
BALANCE = INGRESOS - PÉRDIDAS
METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
2. Metabolismo
2 M t b li d l K+
del
Los cambios p plasmáticos bruscos
pueden producir alteraciones del
ritmo cardiaco
CAUSAS

-Déficit: Diarrea, vómitos, abuso de laxantes,


alcalosis metabólica, diuréticos

-Aumento: Isquemia, infusión yatrogénica de K+,


Fracasos renales postoperatorios,
Incidentes transfusionales
2. Metabolismo del K+
SÍ N T O M A S
-Adinamia muscular tanto por L como K niveles
-Parálisis intestinal (íleo)
DI A G N Ó S T I C O
-Hipo
Hipo K+: Aplanamiento onda T
Hipokaliemia
-Hiper
p K+: < 3 mEq
Elevación onda /T l

TRATAMIENTO
PorK+:
-Hipo cada
Cl K100 mEq
(no mas administrados
de 20 mEq/h)
-Hiper K+: Seguril si riñones sanos
aumenta
t 1 mEq
E ell K+ sérico
éi
Diálisis si Insuficiencia Renal
METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
3 Metabolismo del Ca++
3.
CAUSAS:
-Déficit Pancreatitis aguda, Paratiroidectomía,
Transfusión masiva
-HiperCa++ Hiperparatiroidismo, cancer
p
paratiroides
SÍNTOMAS: L Calambres musculares
K Nefrolitiasis T de conciencia
Nefrolitiasis,
DIAGNÓSTICO: Control Calcemia
TRATAMIENTO
Administración ii. vv. de Ca++
Transfusiones: 10 ml Gluconato Ca++ 10%/2 unid
METABOLISMO ÁCIDO-BASE
La concentración
L t ió de d H+ en llos fl
fluidos
id corporales
l se
mantiene dentro de un rango
g de p pH óptimo
p (7.35
( –
7.45) para asegurar la adecuada función de las
proteínas estructurales y enzimáticas
Este estrecho rango se mantiene por Buffer:
-Proteínas
INTRACELULARES
Fosfatos intracelulares
-Fosfatos
-Sistema H2CO3 / HCO3- EXTRACELULAR
La excreción ó retención de CO2 y HCO3-
proporcionan un mecanismo homeostático
adicional para mantener el pH
Alcalosis metabólica
aguda

Acidosis
resp
aguda

Alcalosis Vía respiratoria


resp. aguda
Vía metabólica
aguda aguda

Acidosis metabólica
aguda
PRINCIPALES PARÁMETROS DEL
METABOLISMO ÁCIDO-
ÁCIDO-BASE

PARAMETROS VALORES NORMALES


pH 7.35 - 7.45
P CO2 36 - 44 mmHg
HCO3- 22 - 26 mmol / l
BE (exceso de bases) +2 / -2 mEq / l

Valores en sangre arterial


HALLAZGOS ANALÍTICOS EN LAS
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-
ÁCIDO-BASE
ALTERACIÓN pH PaCO2 HCO3- Exceso
PRIMARIA de Bases
Acidosis L Ló L L
metabólica Normal
Acidosis L K Kó Kó
respiratoria
p Normal Normal
Alcalosis K Kó K K
metabólica Normal
Alcalosis K L Ló Ló
respiratoria Normal Normal
HALLAZGOS ANALÍTICOS EN LAS
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-
ÁCIDO-BASE
ALTERACIÓN pH PaCO2 HCO3- Exceso
PRIMARIA de Bases
Acidosis L
metabólica
Acidosis L
respiratoria
p
Alcalosis K
metabólica
Alcalosis K
respiratoria
HALLAZGOS ANALÍTICOS EN LAS
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-
ÁCIDO-BASE
ALTERACIÓN pH PaCO2 HCO3- Exceso
PRIMARIA de Bases
Acidosis L Ló L L
metabólica Normal
Acidosis L K Kó Kó
respiratoria
p Normal Normal
Alcalosis K
metabólica
Alcalosis K
respiratoria

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