LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

Seorang Laki-Laki 78 Tahun dengan Hepatomegali dan Ikterik e.c Susp. Hepatoma,
Infeksi Saluran Kemih

Diajukan dalam rangka praktek klinis dokter internsip sekaligus bagian dari persyaratan
menyelesaikan program internsip dokter Indonesia
di RSUD Simo Boyolali

Disusun oleh :
dr. Shinta Asih Witha Lestari

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAHSAKIT UMUM DAERAH SIMO
KABUPATEN BOYOLALI
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

Seorang Laki-Laki 78 Tahun dengan Hepatomegali dan Ikterik e.c Susp. Hepatoma,
Infeksi Saluran Kemih

Disusun oleh :
dr. Shinta Asih Witha Lestari

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, 20 Juli 2018

Pendamping

dr. Yopie Ibrahim

2
 BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Seorang Laki-Laki 78 Tahun dengan Hepatomegali dan Ikterik e.c

Topik :
Susp. Hepatoma, Infeksi Saluran Kemih
Tanggal MRS : 24 Juni 2018 dr. Shinta Asih Witha
Presenter :
Tanggal Periksa : 24 Juni 2018 Lestari
Tanggal Presentasi : 20 Juli 2018 Pendamping : dr. Yopie Ibrahim
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD SIMO
Objektif Presentasi :
□ Tinjauan
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran
Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Seorang Laki-Laki 78 Tahun dengan Hepatomegali dan Ikterik e.c
□ Deskripsi :
Susp. Hepatoma, Infeksi Saluran Kemih
Aplikasi prosedur dan tindakan kedokteran berdasarkan atas sumpah dokter,
□ Tujuan :
kode etik dokter dan peraturan tentang praktik kedokteran
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Tn. I , 78 tahun No. Registrasi : 1806118xxx
Nama RS : RSUD SIMO Telp : Terdaftar sejak:
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Laki-laki 78 tahun datang dengan keluhan perut terasa sebah dan nyeri ringan pada
perut kanan atas sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan muntah,
muntah berisi makanan, riwayat muntah darah disangkal.. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri pada saat BAK, dan BAK keluar sedikit-sedikit sejak 3 hari yang
lalu. Pasien juga merasa lemas, nafsu makan menurun, dan penurunan BB sejak 1
bulan yang lalu. Pasien belum pernah melakukan pengobatan. Dari hasil anamnesis,
pemeriksan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis dengan “Seorang
Laki-Laki 78 Tahun dengan Hepatomegali, Ikterik ec. Susp. Hepatoma, Infeksi
Saluran Kemih”
2. Riwayat Pengobatan : (-) Pasien belum pernah melakukan pengobatan

3
 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Hipertensi : (-)
Diabetus milletus : (-)
Asma : (-)
Alergi Obat : (-)
Mondok : (-)
Hepatitis : (-)
4. Riwayat Keluarga : Keluhan serupa disangkal
5. Riwayat Kebiasaan : Merokok (+), Minuman beralkohol (-)
6. Riwayat Pekerjaan : Petani
7. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :Status ekonomi keluarga pasien termasuk
dalam golongan menengah. Pasien bekerja sebagai petani.
8. Lain-lain :
Sosial ekonomi menengah, pasien datang sebagai pasien umum dan membayar
mandiri.

Hasil Pembelajaran:
1. Definisi Hepatoma
2. Penegakan diagnostik Hepatoma
3. Tatalaksana Hepatoma

4
 STATUS PENDERITA

A. Keterangan Umum :
Nama : Tn. I
Usia : 78 tahun
No RM :1806118xxx
Alamat : Mangunan 7/3 Bendungan Simo
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Warga Negara Indonesia (WNI)
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah

B. ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Perut terasa sebah
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Simo dengan keluhan utama perut terasa sebah, dan
pasien merasa nyeri ringan pada perut kanan atas. Perut terasa sebah dirasakan sejak sejak
± 2 minggu. Pasien juga merasakan nyeri ringan terus menerus dan tidak menjalar pada
perut bagian kanan atas. Pasien mengaku keluhan tidak nyaman di perut sudah mulai
dirasakan sejak lama, tetapi sekitar 2 minggu yang lalu mulai terasa nyeri di bagian kanan
atas sehingga pasien memutuskan untuk berobat. Pasien juga merasa perut bagian kanan
atasnya sedikit membesar.
Pasien mengeluh mual dan muntah, muntah isi makanan, muntah darah segar
ataupun hitam disangkal. Pasien mengaku bila makan harus sedikit demi sedikit karena
perut mudah terasa sebah akibatnya nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh nyeri
saat buang air kecil sejak 3 hari yang lalu, panas saat BAK (-), darah (-), keruh (-), dan
berpasir (-). BAB lancar dengan konsistensi agak keras dengan warna biasa (kuning
kecoklatan), BAB hitam disangkal.
Pasien mengaku selama satu bulan ini nafsu makan menurun, badan terasa cepat
lemas, dan berat badan menurun. Keluhan sesak, nyeri dada, batuk dan demam di sangkal
oleh pasien.
• Riwayat Penyakit Dahulu
- Hipertensi : disangkal
- Mondok : disangkal
5
 - Diabetus milletus : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi Obat : disangkal
- Hepatitis : disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak mengetahui adanya anggota keluarga yang memiliki riwayat sakit serupa.
• Riwayat Kebiasaan
Merokok (+)
Minuman beralkohol (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Juni 2018 :
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, seluruh badan tampak
ikterik, compos mentis, GCS E4/V5/M6
2. Tanda vital
• Tensi : 95/60 mmHg
• Nadi : 82x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup,
equal
• Frekuensi nafas : 18 x/menit
• Suhu : 36,60C
3. Status gizi
• Berat Badan : 50 kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• IMT : 19,5 kg/m2
4. Kepala : Mesocephal, atrofi musculus temporalis (-)
5. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva ikterik (+/+),sklera ikterik (+/+),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
6. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
7. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
8. Mulut : Mukosa basah (+),sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid tounge (-),
papil lidah atrofi(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)
9. Leher : trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

6
10. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah
bening aksila (-/-)
11. Jantung
• Inspeksi : Ictus kordis tampak
• Palpasi : Ictus kordis teraba kuat angkat di SIC V linea medioklavicularis
sinistra
• Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI2 cm lateral linea medioklavicularis
sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
• Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-)
• Palpasi
- Statis :Simetris
- Dinamis :Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri
• Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC
VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas
absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea
medioclavicularis sinistra
• Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-)

7
 - Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-),ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-)
b. Belakang
• Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi
intercostal (-)
• Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba kanan=kiri
• Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 6 cm
• Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah
halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah
halus (-)
14. Abdomen
• Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, ascites(-), scar (-),
striae (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal, bising epigastrium (-)
• Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+), hepar teraba membesar (+). Nyeri ketok ginjal
(-),undulasi (-).

15. Ekstremitas :
Akral dingin _ _ Oedem - -
_ _ - -

8
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG

Tampak : Sinus Takikardi , HR : 106 x/ menit

2. Laboratorium Darah Lengkap
Darah Rutin
Hb 13,0 g/dl
Leukosit 16.340 sel/mm3
Trombosit 226.000sel/mm3
Eritrosit 3,97 jutasel/mm3
Hematokrit 36,5%
Billirubin Total 12,78 mg/dl
Billirubin Direk 9,96 mg/dl
Billirubin Indirek 2,82 mg/dl
HbsAg (-)

Urin Rutin
Warna Kuning Tua
Kekeruhan Jernih
Berat Jenis 1.015
pH 5,0
Leukosit 2-3/LPB
Eritrosit 0-1/LPB
Ephitel 2-4/LPK
Bakteri Positif 1

9
E. DIAGNOSIS KERJA
1. Hepatomegali, ikterik e.c Susp. Hepatoma
2. Infeksi Saluran Kemih

F. PENATALAKSANAAN
a) Terapi IGD
1. Pro rawat inap
2. Pro. USG Abdomen
3. Pro. Ro Thorax
4. Infus RA 20 tpm
5. Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam
6. Inj. Ondansentron 1 ampul/ 12 jam
7. Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
8. PO. Curcuma tab 2x1
b). Monitoring
1) Status Pasien
2) Vital Sign

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

I. FOLLOW UP
Hari perawatan SOA PLANNING KETERANGAN
1 (24/06/2018) S : Perut terasa sebah, Infus RA 20 tpm Pro USG
mual dan muntah 1x, Abdomen
Inj. Ranitidin 1 ampul/12
BAK terasa nyeri Pro Ro Thorax
O : TD : 95/60 jam
Leukosit:16,340
Inj. Ondansentron 1 ampul/
sel/mm3
Billirubin total: 12,78 12 jam
mg/dl
Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Billirubin direk: 9,96
mg/dl PO. Curcuma 2x1
Billirubin indirek: 2,82
mg/dl
HbsAg : (-)
A: Hepatomegali, Ikterik
e.c susp. Hepatoma
2 (25/06/2018) S : Perut masih terasa Infus RA 20 tpm
sebah, BAK sedikit dan
Inj. Ranitidin 1 ampul/12
masih nyeri
10
 O : TD : 97/68 jam
USG :
Inj. Ondansentron 1 ampul/
- Hepatomegali
dengan 12 jam
echostruktur
Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
inhomogen
mengarah Pantoprazol 1 fl/24 jam
gambaran
PO. Curcuma 2x1
hepatoma
- Splenomegali PO. Sulcrafat 3xC1
curiga
metastasis di
lien
- VF, Pancreas,
Ren (S) (D), VU
dan Prostat
dalam batas
normal
Ro Thorax :
- Mengarah ke
gambaran
PPOK
- Besar cor
normal
A: Hepatoma
3 (26/06/2018) S : Perut terasa sebah, Infus RA 20 tpm Inj. Ondancentron
mual dan muntah (-). 1 ampul/ 8jam →
Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Nyeri BAK berkurang KP
O : TD : 87/52 PO. Curcuma 2x1 Inj. Ranitidin 1
A: Hepatoma
PO. Sulcrafat 3xC1 ampul/12 jam →
stop
Pantoprazol 1
fl/24 jam → stop

4 (27/06/2018) S : Perut terasa sebah, Infus RA 20 tpm

mual dan muntah (-).
Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Nyeri BAK berkurang
O : TD : 100/70 PO. Curcuma 2x1
A: Hepatoma
PO. Sulcrafat 3xC1

5(28/06/2018 S : Perut terasa sebah, Infus RA 20 tpm

mual dan muntah (-).
Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Nyeri BAK berkurang
O : TD : 88/59 PO. Curcuma 2x1
A: Hepatoma
PO. Sulcrafat 3xC1

6(29/06/2018) S : Perut terasa sebah Infus RA 20 tpm BLPL

berkuran, muntah (-). Edukasi Keluarga
Ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Nyeri BAK (-) tentang penyakit
O : TD : 86/60 PO. Curcuma 2x1 pasien
A: Hepatoma
PO. Sulcrafat 3xC1

11