PROPOSAL

PENYELENGGARAAN BANTUAN SARANA

PRAKTIK KURSUS DAN PELATIHAN

Nama Lembaga : PKBM NURUSSALAM JAYA

NPSN (Nomor Induk Lembaga) : P9908369

Alamat Lembaga : Jalan Peukan Lama, Desa Keude Bagok

Telpon/HP Penanggung Jawab : 085261786858

Alamat Rumah & mail :

Desa/Kel : Keude Bagok
Kecamatan : Nurussalam
Kabupaten : Aceh Timur
Provinsi : Aceh
Alamat email : abdmuluks@gmail.com

Diajukan Kepada:

Direktur Pembinaan Kursus dan Pelatihan,

Ditjen PAUD dan DIKMAS
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung E Lantai VI, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta
 YAYASAN PENDIDIKAN
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
NURUSSALAM JAYA
Jl. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur
AKREDITASI B Email:abdmuluks@gmail.com, HP.085261786858

Nurussalam, 15 Maret 2018

Nomor : 003 /PKBM-NJ/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Proposal Sarana PKBM
Tahun 2018
Kepada
Yth. .Direktur Pembinaan Pendidikan Keaksaraan
dan Kesetaraan
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Subdit Kelembagaan
dan Kemitraan
Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan
dan Kesetaraan
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini
dan Pendidikan Masyarakat
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Kompleks Kemendikbud, gedung E lantai 8,
Jl.Jenderal Sudiriman
Senayan – Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami selaku pimpinan pada lembaga PKBM Nurussalam Jaya yang beralamat di Jalan
Peukan Lama Desa Keude Bagok Kecamatan Nurussalam Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh,
mengajukan Bantuan Sarana PKBM tahun 2018. Di dalam proposal tersebut kami mengajukan
permohonan dana bantuan sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ) yang akan
digunakan untuk pengadaan Sarana Komputer demi suksesnya pendidikan kesetaraan dan
pendidikan pelatihan bagi peserta didik di lembaga kami, serta kami targetkan tahun 2019 lembaga
kami telah dapat melaksanakan Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK) dilembaga
sendiri/mandiri

Selanjutnya mohon diproses sebagaimana prosedur yang talah ditetapkan.

Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Pimpinan Lembaga,

ABD. MULUK, S.Pd

 A. IDENTITAS LEMBAGA
No Aspek Deskripsi
1 Nama Lembaga PKBM NURUSSALAM JAYA
2 Pimpinan Lembaga ABD. MULUK, S.Pd
3 Alamat lengkap Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok
lembaga
4 Kecamatan Nurussalam
5 Kabupaten/Kota Aeh Timur
6 Provinsi Aceh
7 Nomor HP/Telp 085261786858
8 Alamat Email abdmuluks@gmail.com

B. INSTRUMEN ISIAN UNTUK LKP

No Dokumen Deskripsi
Surat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
No dan Tanggal Surat
Rekomendasi :
1
Instansi yang mengeluarkan :
Pejabat yang menandatangani :
(Lampirkan surat rekomendasi asli)
Nomor
NPWP :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nama di
2
Atas Nama Lembaga NPWP :
Alamat di
NPWP :
Izin operasional dari Dinas Pendidikan Atau Dinas Perizinan
Izin Pertama Izin Yang Masih Berlaku
Nomor Surat Izin : Nomor Surat Izin :
3
Tahun Berdiri : Tahun Berdiri :
Instansi Pemberi Izin : Instansi Pemberi Izin :
Masa Berlaku : Masa Berlaku :
Hasil Penilaian kinerja LKP dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan
Klasifikasi kinerja :
4
Tahun :
(Lampirkan fotokopy sertifikat atau SK kinerja)
Hasil penilaian akreditasi LKP dari BAN PAUD dan PNF
Klasifikasi Akreditasi :
5
Tahun :
(Lampirkan fotokopy hasil penilaian akreditasi)
6 NPSN :
 Nomor Pokok Satuan Pendidikan
Nasional (NPSN) (Lampirkan Print Out NPSN)
Apakah
pernah Ya, Tahun:
7 Bantuan Sarana mendapatkan
bantuan
sarana? Ya, Tahun:

Apakah Ya, Tahun:

8 Bantuan BOP/Revitalisasi pernah
mendapatkan Ya, Tahun:
BOP?
Data Pendidik
Kompetensi Status Karyawan
No Nama Pendidik
Yang Dikuasai (Tetap.Tidak Tetap)
1 Faisal, S.T Komputer Tetap
2 Mirza Menjahit Tetap
3 Nur Afna Bordir Tetap
9
4
Lampirkan:
Fotokopy sertifikat kompetensi/ijazah/surat keterangan lulus lainnya sesuai
dengan keterampilan yang diusulkan.
Fotokopy surat keterangan dari lembaga sebagai pendidik tetap di lembaga.
Curiculum vitae (CV)/daftar riwayat hidup setiap pendidik
Data Tenaga Kependidikan (Karyawan selain pendidik/instruktur)

Kompetensi Status Karyawan

No Nama Pendidik
Yang Dikuasai (Tetap.Tidak Tetap)

10 1 Faisal, S.T Komputer Tetap

2 Mirza Menjahit Tetap
3 Nur Afna Bordir Tetap
4
(Lampirkan sertifikat kompetensi/ijazah/surat keterangan lulus lainnya)
Dadaad

11

Gagag
Hahah

12
 Hahah
Hahahahah

13

hahah

C. USULAN BANTUAN SARANA PRAKTEK KURSUS DAN PELATIHAN

No Dokumen Deskripsi
1
2
3
4

D. RENCANA AKSI PEMANFAATAN BANTUAN SARANA PRAKTEK KURSUS

DAN PELATIHAN
No Dokumen Deskripsi
1
2
3
4
5
6
7

Nurussalam, 15 Maret 2018

Ketua PKBM Nurussalam Jaya

ABD. MULUK, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
KOMPLEK PUSAT PEMERINTAHAN
JALAN MEDAN - BANDA ACEH KM.370 GEDUNG NO. ... LANTAI ... IDI
KODE POS 24454 TELEPON (0646) ........../FAXIMILE (0646) .......

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 421.9/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RIDWAN, S.Pd.
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan PAUD dan PNF
Alamat : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Lembaga : PKBM Nurussalam Jaya
Ketua Lembaga : ABD. MULUK, S.Pd
Alamat Lembaga : Jln. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur
No. Tlp./HP/Faxs : 085261786858

adalah lembaga yang kredibel dan layak untuk mendapatkan bantuan Sarana
PKBM Tahun 2018 dari Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan
Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Usia Dini dan Pendidikan
Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Idi, 16 Maret 2018

a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Timur
Kabid. Pembinaan PAUD dan PNF

RIDWAN, S.Pd.
NIP. 19731103 200012 1 001
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN SARANA PKBM TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ketua Lembaga : ABD. MULUK, S.Pd

Nama lembaga : PKBM Nurussalam Jaya
Alamat Lembaga : Jln. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur
No. Tlp./HP/Faxs : 085261786858 085261786858 085261786858

Kami sanggup melaksanakan program bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 sesuai petunjuk teknis
dan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan yang saya buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa adanya.

Nurussalam, 15 Maret 2018

Yang menyatakan

( ABD. MULUK, S.Pd )

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABD. MULUK, S.Pd
Jabatan : Ketua
Nama Lembaga : PKBM NURUSSALAM JAYA
Alamat : Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh

dalam rangka penyelenggaraan bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 dengan ini
menyatakan:
1. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi,
dan nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran
dana bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
5. akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan proposal dan perjanjian
kerjasama;
6. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif dan/atau dilaporkan secara pidana;
dan
7. menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Nurussalam, 15 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan

6.000

ABD. MULUK, S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
NURUSSALAM JAYA
Jl. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur
AKREDITASI B Email:abdmuluks@gmail.com, HP.085261786858

Nomor : 005 /PKBM-NJ/2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Penerimaan Dana
Yang terhormat,
Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan
Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami atas nama lembaga penerima bantuan
Sarana PKBM Tahun 2018:
Nama Lembaga : PKBM NURUSSALAM JAYA
Alamat : Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh
Nama Ketua : ABD. MULUK, S.Pd
Telp./HP/Faks. : 085261786858

dengan ini melaporkan hal-hal sebagai berikut:

1. Dana bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 dari Direktorat Pembinaan
Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan telah diterima melalui nomor
rekening lembaga ................ pada tanggal ...................... sebesar
Rp.50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
2. Akan menyelenggarakan dan melaksanakan pengadaan sarana PKBM
sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah kami tandatangani.
3. Akan menyampaikan laporan penyelenggaraan Bantuan Sarana PKBM
Tahun 2018 sebagaimana telah diatur dalam buku Petunjuk Teknis.
Bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi Rekening (lembar depan dan lembar yang memuat dana masuk)
2. RAB serta spesifikasi sarana yang telah disetujui oleh PPK;
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik
kami sampaikan terima kasih.

Nurussalam, 2018
Yang melaporkan

(ABD. MULUK, S.Pd)

Tembusan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Timur

 YAYASAN PENDIDIKAN
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
NURUSSALAM JAYA
Jl. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur
AKREDITASI B Email:abdmuluks@gmail.com, HP.085261786858

Nomor : 008 /PKBM-NJ/2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Akhir/Pertanggungjawaban Penerimaan Dana
Yang terhormat,
Kuasa Pengguna Anggaran
Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan
Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lembaga : PKBM Nurussalam Jaya
2. Nama Pimpinan Lembaga : ABD. MULUK, S.Pd
3. Alamat : Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok,
Kec. Nurussalam, Kabupaten Aceh Timur,
Provinsi Aceh
4. Nama Bantuan : Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………..…… dan Perjanjian Kerjasama
Nomor …………….…… telah menerima Bantuan Sarana PKBMTahun 2018
dengan nilai nominal sebesar Rp. ……………………,- (………………………….).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Dana
a. Jumlah dana yang telah diterima: Rp. ………….,- (…………………..);
b. Jumlah dana yang dipergunakan: Rp. ……..……. (…………………..);
c. Jumlah sisa dana : Rp. …………… (…………………..)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Sarana PKBM
Tahun 2018 berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Sarana PKBM Tahun
2018 sebesar Rp …………………….. (……………………….) telah kami simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawasan fungsional;
2. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Sarana
PKBMTahun 2018 mengakibatkan kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Sarana PKBMTahun 2018 ini

kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
Nurussala, 2018
Yang melaporkan

(ABD. MULUK, S.Pd)

Tembusan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Timur

Format Sistematika Laporan

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SARANA PKBM

TAHUN 2018

Oleh:

Nama Lembaga : ………………………………………………………

Alamat Lembaga
• Jalan :
• Nomor :
• Desa/Kel*) :
• RT/RW :
• Kecamatan :
• Kab/Kota*) :
• Provinsi :
• Alamat email :
• Telp/HP :

Disampaikan Kepada
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN KESETARAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN
MASYARAKAT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2018
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Berdasarkan persetujuan atas proposal yang telah kami susun serta akad
kerjasama antara Dit. Bindiktara dengan pengelola PKBM ………………….. , kami
melaporkan sebagai berikut:
A. Pengelola PKBM ……………… telah menerima dana melalui rekening dengan
nomor ………….. sebesar Rp.50.000.000.-
Dana tersebut kami gunakan untuk:
No. Sarana/Barang Volume Harga Satuan Total Biaya
1. Personal Computer (PC)
Spesifikasi:
……………………………… Rp Rp
………………………………
………………………………
………………………..
3. Administrasi/
Manajemen: Rp Rp
- ATK
- Penggandaan dan
pengiriman laporan
Total Rp

Hasil Pelaksanaan Kegiatan

1. Hasil yang dicapai
2. Permasalahan dan Upaya Pemecahan
a. Permasalahan: b. Upaya Pemecahan
1) 1)
2) 2)
B. Lampiran:
• Berita acara penyelesaian pekerjaan
• Berita acara serah terima bantuan pemerintah
• Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dan sisa anggaran
• Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan
• Bukti setor ke rekening kas Negara dalam hal ini terdapat sisa bantuan
• Surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak (SPTJM)
• Foto (Hard dan Soft Copy) barang yang dibeli
Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lembaga :............................................................ (1)
2. Nama Ketua :............................................................ (2)
3. Alamat Lembaga :............................................................ (3)
4. Nama Bantuan :Bantuan.............................................. (4)
berdasarkan Surat Keputusan Nomor ..............................(5) dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor ...................(6) mendapatkan Bantuan ....................... (7)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan ............................... (8) telah menerima pencairan
dengan nilai nominal sebesar Rp ............( .......... ) (9), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah dana yang telah diterima : Rp ............. ( ........ ) (10)
b. Jumlah dana yang dipergunakan : Rp ............ ( ........ ) (11)
c. Jumlah sisa dana : Rp ............. ( ........ ) (12)
2. Persentase jumlah dana bantuan................. (13) yang telah digunakan adalah
sebesar .................. ( ......... ) ( 14).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
............................................(15)
Ketua ..............................(16)
Meterai TandaTangan,
Rp6000 Stempel
..........................................(17)
NIP………………………..…...(18)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor UraianIsian
(1) Di isi nama lembaga penerima dana bantuan
(2) Di isi nama ketua penerima dana bantuan
(3) Di isi alamat lembaga penerima dana bantuan
(4) Di isi dengan nama bantuan
(5) Di isi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan
Penerima Bantuan
(6) Di isi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
(7) Di isi dengan nama bantuan
(8) Di isi dengan bulan dan tahun
(9) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah
diterima
(10) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah
diterima
(11) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah di
pergunakan
(12) Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang belum di
pergunakan
(13) Di isi dengan nama bantuan
(14) Di isi dengan persentase bantuan yang belum di pergunakan
(jumlah pada angka 12 dibagi dengan jumlah pada angka 11
dikali 100%)
(15) Di isi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB di
tandatangani
(16) Di isi dengan nama lembaga penerima bantuan
(17) Di isi dengan nama ketua penerima bantuan
(18) Di isi dengan NIP ketua lembaga (jika ada)
Format Berita Acara Serah Terima
(KOP SURAT)
BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini ………………………… tanggal ……………………… bulan

………………… tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Drs. Hasan Bisri, M.M.Pd
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Kelembagaan dan Kemitraan
Alamat : Kemendikbud, Gedung E Lantai 8, Jl. Jend. Sudirman Senayan
Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama :
Jabatan : Ketua PKBM
Alamat :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah menyerahkan dana Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Perjanjian Kerjasama sebesar
Rp50.000.000,- (lima puluh juta rupiah);
2. PIHAK KEDUA telah menerima dana dan melaksanakan pekerjaan berupa
pembelian/pengadaan sarana PKBM Tahun 2018 sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor …………………… dan Perjanjian Kerjasama Nomor
………………………….. dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah dana yang diterima Rp……………(……………………………..)
b. Jumlah dana yang dipergunakan Rp……..…….(……………………………..)
c. Jumlah sisa dana Rp………......(………..……………………)
3. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Sarana PKBM Tahun 2018 sebesar Rp
………………..(…………………………………..) telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional;
4. PIHAK KEDUA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp ………………(………………) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir.*)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
PPK Subdit Kelembagaan dan …………………………………………
Kemitraan

Drs. Hasan Bisri, M.M.Pd …………………………………………….

NIP 196404271992031001
*) butir 4tidak perlu diisi apabila tidak terdapat sisa dana.