LAPORAN KASUS

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT ZAT PSIKOAKTIF

Disusun Oleh :
Fathya Auliannisa
1710221066

Pembimbing :
Dr. Mardi Susanto Sp. KJ (K)
Dr. Tribowo Tuahta Ginting Sugihen Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
PERIODE 4 MARET 2019 S/D 6 APRIL 2019
 SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh :

Nama : Fathya Auliannisa
NIM : 1710221066
Program Studi : S1 Fakultas Kedokteran
Tahun Akademik : 4 Maret 2019 – 6 April 2019

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiarism dalam
penulisan laporan kasus berjudul :

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT ZAT PSIKOAKTIF

Apabila suatu saat terbukti saya melakukan plagiat, maka saya akan menerima sanksi
yang telah ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar-
benarnya.

Jakarta, 1 April 2019

Fathya Auliannisa
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : menikah
Pekerjaan : maintenance showroom motor

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pada hari Jumat tanggal 1 April 2019. Pasien datang sendiri ke Poliklinik
Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta kemudian dilakukan autoanamnesis

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUP Persahabatan Jakarta, untuk
control rutin 1 bulan sekali, obat habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan pukul 12.00
pasien datang dengan penampilan rapi, sopan, sesuai usia. Pasien
berpostur normal, tidak ditemukan gerakan involunter, tidak ada resiko
jatuh.
Pasien merupakan pasien kontrol yang berobat rutin tiap 1 bulan ke
Poliklinik Jiwa sejak 1 tahun yang lalu. Saat di lakukan pemeriksaan, di
Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan pasien tidak terdapat keluhan. Tidak
ditemukan gangguan cemas, gangguan tidur, gangguan mood selama
pasien dalam pengobatan Alprazolam 2x1 mg.
 Sebelumnya pasien merupakan pengguna zat Psikoaktif 3 tahun
berupa heroin dan cocain pada tahun 1998. Lalu pasien memutuskan
untuk berhenti pada tahun 2000. Pasca pasien putus obat, pasien terdapat
keluhan cemas yang disertai dengan nyeri kepala, diare, gangguan mood,
gangguan tidur, dan juga gangguan makan. Pasien memutuskan untuk
berobat ke dokter umum, dan di dokter umum pasien sudah berobat
selama 6 bulan. Selama pengobatan di dokter umum tersebut, dosis
pengobatan untuk pasien terus di naikan untuk mencapai efek yang di
harapkan. Hal ini membuat dokter umum merujuk pasien ke Psikiater.
Selanjutnya pasien berobat di RS Islam selama 17 tahun, berlanjut berobat
di RSUP Persahabatan hingga sekarang ini.
Pasien merasa jika tidak meminum obat dari dokter menimbulkan
keluhan yang sangat mengganggu dan menyita pikirannya. Untuk
mengurangi beban pikirannya pasien biasanya dapat bercerita kepada
istrinya yang diyakini dapat dipercayainya untuk berbagi keluh kesah
Keluarga pasien mensuport penuh terhadap masalah pasien dan
kesembuhan pasien.
Pasien saat ini tinggal mengontrak bersama dengan istri dan 1
anaknya. Pasien bekerja sebagai maintenance showroom motor.
Kebutuhan ekonomi dan kehidupan sehari-hari pasien dan keluarganya
dirumah dari pekerjaannya sebagai maintenance. Pasien merupakan pasien
swasta.
Pasien mulai diberikan pertanyaan untuk mencari apakah terdapat
gangguan mental organik, yang dinilai dari fungsi kognitif, memori serta
orientasi. Pasien diberikan soal hitungan sederhana, 100 – 7 pasien
menjawab 93, kemudian 93 – 7 pasien menjawab 86, kemudian 86 – 7
pasien menjawab 79. Pasien menjawab dengan benar, menandakan fungsi
kognitif masih baik. Kemudian pasien diberi pertanyaan siapa presiden
Indonesia pertama, pasien menjawab Soekarno. Pasien diberikan
pertanyaan lagi apa ibukota Indonesia dan pasien menjawab Jakarta. Hal
ini menandakan pengetahuan umum pasien baik.
Pasien diberi pertanyaan untuk dinilai daya ingatnya. Untuk mengetes
daya ingat jangka panjang. Pertanyaan pertama dimanakah pasien sekolah,
pasien menjawab terakhir pendidikan SMA Negeri di Jakarta. Untuk
mengetahui daya ingat jangka menengah pasien diberi pertanyaan
kegiatan apa yang di lakukan saat Lebaran kemarin pasien menjawab di
rumah saja. Untuk mengetahui daya ingat jangka pendek pasien diberi
pertanyaan dengan dengan siapakah pasien berangkat ke RSUP
Persahabatan, dan pasien menjawab sendiri, menggunakan kendaraan
umum. Untuk mengetahui daya ingat segera pasien diberi 3 kata benda
yaitu meja, jam, kursi, pasien dapat mengingat dan mengulangnya dengan
baik. Lalu pasien diberi pertanyaan sekarang sedang berada dimana,
waktunya pagi, siang atau sore hari, sedang bersama siapa, dan sedang
melakukan apa. Pasien menjawab sedang di RSUP Persahabatan
Poliklinik Jiwa, siang hari, sedang bersama dokter dan koas, sedang
berkonsultasi. Hal ini menandakan fungsi kognitif, pengetahuan umum,
daya ingat, orientasi waktu, orang, tempat, dan situasi pasien masih
bagus.
Pasien merupakan pasien ketergantungan zat Psikoaktif berupa heroin
dan cocain selama 3 tahun. Saat ini pasien mengonsumsi Alprazolam
sesuai dosis yang diberikan dokter sudah selama 17 tahun. Jika pasien
tidak meminum obatnya, timbul gejala putus obat berupa gangguan
cemas, gangguan tidur, gangguan mood, gangguan makan, diare, dan
nyeri kepala.
Selanjutnya untuk mengetahui ada tidaknya gangguan dalam penilaian
realita. Pasien tidak terdapat keluhan mendengar suara-suara, melihat
bayangan, mencium bau-bauan, mengeca rasa, tanpa ada sumber
stimulusnya.
 Selama 2 minggu terakhir ini, yang dirasakan pasien biasa saja. Pasien
tidak merasa sedih berlebihan seperti perasaan murung, frustasi yang
disertai perasaan kehilangan minat dan mudah lelah. Pasien juga tidah
pernah mengalami kegembiraan yang berlebih. Pasien saat senang atau
gembira hanya sewajarnya saja, tidak ada aktifitas mental maupun
psikomotor berlebihan. Pasien kemudian ditanya mengenai adanya
keluhan cemas. Pasien pernah mengalami cemas namun tidak berlebihan.
Menurut ibu pasien, pasien lahir normal. Semenjak kanak-kanak awal
dan akhir pasien hanya mempunyai banyak teman. Menurut ibunya,
tumbuh kembang pasien sama dengan anak seusianya. Status pendidikan
pasien, pasien merupakan tamatan SMA. Ketika masa sekolah, Pasien
tidak pernah tinggal kelas, memiliki teman dan dapat mengikuti
permainan teman-teman sekolahnya. Pasien dapat bersosialisasi dan
bekerja sama dalam pekerjaan. Pasien sudah menikah.
Pasien ditanyakan arti dari kiasan panjang tangan. Arti kiasan tersebut
mampu diartikan dengan benar oleh pasien, sehingga dapat disimpulkan
daya abstraksi pasien baik. Pasien juga di beri pertanyaan jika melihat
seorang anak kecil sedang menyebrang apa yang akan dilakukan.
Kemudian pasien mengatakan akan membantunya. ini menandakan daya
nilai pasien masih baik.
Saat ditanyakan 3 harapan yang diinginkan pasien:
1. Diberi kesehatan
2. Pasien ingin bahagia
3. Ingin terbebas dari masalah ekonomi

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak ada riwayat gangguan psikiatri lain
2. Riwayat Gangguan Medik
3. Riwayat Penggunaan NAPZA
 Heroin, cocain, benzodiazepin
4. Riwayat Gangguan Neuorologi
Pasien tidak ada riwayat cedera pada kepala.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal :
Normal
2. Riwayat masa kanak-kanak awal :
Pasien dapat bersosialisasi, tumbuh dan berkembang sama dengan anak
seusianya
3. Riwayat masa kanak-kanak akhir :
Pasien dapat bersosialisasi, tumbuh dan berkembang sama dengan anak
seusianya
4. Riwayat masa remaja :
Pasien memiliki beberapa teman dan dapat bersosialisasi dengan baik
5. Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir pasien SMA
6. Riwayat pekerjaan :
Pekerjaan sebagai maintenance
7. Riwayat pernikahan :
Sudah menikah
8. Riwayat Beragama:
Pasien beragama Islam
9. Hubungan dengan keluarga
Baik, keluarga mensuport kesembuhan dan pengobatan pasien.
10.Riwayat Keluarga:
Tidak ada
11. Situasi sosial sekarang:
Pasien laki-laki, 39 tahun. Pasien tinggal dirumah kontrak bersama istri dan 1
anaknya. Untuk ekonomi dan kebutuhan hidup sehari-hari pasien pas-pasan dari
pekerjaannya sebagai Maintenance . Pasien merupakan pasien swasta.
 12. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya:
Keinginan pasien saat ini:
1. Diberi kesehatan
2. Pasien ingin bahagia
3. Pasien terbebas dari masalah ekonomi

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki usia 39 tahun, datang sendiri, ke RS Persahabatan. Berpakaian rapih,
sesuai usia, tenang dan sopan. Pasien perawakan normal.
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Kontak Psikis : Kontak psikis dan komunikasi baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berpakaian : Baik, rapih
b. Cara berjalan : Pasien dapat berjalan tanpa bantuan
c. Aktivitas psikomotor: Pasien tenang, tidak ada gerakan involunter, pasien
kooperatif, menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter, dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas
b. Kualitas : Bicara spontan, volume cukup, artikulasi jelas, pembicaraan
terarah dan isi pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : eutim
2. Afek : luas
3. Keserasian : Mood dan afek sesuai
4. Empati : Pemeriksa dapat merabarasakan apa yang dirasakan pasien
C. Fungsi Intelektual dan Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pengetahuan umum dan kemampuan
berhitung pasien baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir. Pasien dapat menjawab hitungan aritmatika dengan
benar. Pasien juga dapat mengulang kembali 3 nama benda yang diucapkan
pemeriksa.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat yaitu siang
hari
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Rumah Sakit
Persahabatan
c. Personal : Baik, pasien mengetahui sedang berbicara dengan dokter
d. Situasi : Baik, pasien menyadari sedang berkonsultasi dengan dokter dan
tujuan datang adalah untuk berobat atas masalahnya
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih mengingat tentang kehidupannya dan jenjang
pendidikannya
b. Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien masih mengingat kegiatan saat lebaran kemarin.
c. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien masih ingat tadi pagi berangkat sendiri menggunakan angkutan
umum
d. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang menyebutkan 3 kata yang disebutkan.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengerti arti kiasan.
 6. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mengerjakan sesuatu dan mengurus diri sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi Auditorik : Tidak Ada
b. Halusinasi Visual : Tidak Ada
c. Halusinasi Taktil : Tidak Ada
d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak Ada
e. Halusinasi Gustatorik : Tidak Ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
a. Depersonalisasi : Tidak ada
b. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan
b. Kontuinitas : Pasien menjawab semua pertanyaan dengan baik dan
kohern.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham
F. Pengendalian Impuls
Selama melakukan tanya jawab pasien tenang, kooperatif, tidak terdapat
gerakan involunter.
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan orang sekitar dengan
baik.
2. Uji Daya Nilai
Daya nilai pasien baik. Ketika pasien diberi pertanyaan jika ada anak kecil yang
ingin menyebrang, ia akan membantunya
 3. Penilaian Realitas
Pasien tidak memiliki gangguan menilai realitas.
H. Persepsi Pemeriksa terhadap Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari bahwa ia merasa sakit dan membutuhkan pengobatan yang teratur.
I. Tilikan
Tilikan derajat 6. karena pasien menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya.

J. Taraf dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya karena pasien menjawab dengan konsisten terhadap pertanyaan yang
diberikan dari awal hingga akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
▪ Keadaan Umum/Kesadaran : Baik, compos mentis
▪ Tanda Vital
• TD : 140/100 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• RR : 24 x/menit
• Suhu : 36.5 C
▪ Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
▪ Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
▪ Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
▪ Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
▪ Gangguan Khusus :
B. Status Neurologis
▪ Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal
▪ Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal
▪ Sensibilitas : Kesan dalam batas normal
▪ Susunan Saraf Vegetative : Tidak ada kelainan
 ▪ Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
▪ Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien usia 39 tahun datang untuk berobat.
b. Saat ini pasien tidak ada keluhan, jika mengonsumsi obat
c. Jika pasien tidak mengonsumsi obat, pasien bisa terdapat keluhan cemas yang
disertai dengan nyeri kepala, diare, gangguan mood, gangguan tidur, dan juga
gangguan makan.
d. Mood pada pasien eutim dan afeknya luas, mood dan afek serasi
e. Kesadaran, orientasi, fungsi kognitif, pengetahuan umum, daya ingat jangka
panjang, pendek dan segera baik.
f. Pasien memiliki riwayat mengonsumsi zat Psikoaktif heroin dan cocain pada
tahun 1998. Pasien juga memiliki riwayat mengonsumsi benzodiazepine dengan
dosis terus dinaikan selama 6 bulan saat tahun 2000. Sejak tahun 2000 hingga
saat ini pasien masih mengonsumsi benzodiazepine, saat ini pasien
mengonsumsi benzodiazepine dengan dosis tetap, sesuai anjuran dan
pengawasan dokter.
g. Pasien tidak memiliki gangguan dalam menilai realitas. Tidak ada keluhan
halusinasi ataupun waham pada pasien.
h. Pasien tidak mengalami sedih, frustasi, kehilangan minat, cepat lelah, dalam
dua minggu terakhir. Pasien juga tidak pernah mengalami kegembiraan yang
berlebihan serta aktivitas yang berlebihan
i. Saat remaja pasien tidak ada masalah dalam bersosialisasi. Pasien bisa bergaul
dan bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan serta tidak mempunyai musuh.
j. Pasien menempuh pendidikan sampai SMA. Selama pendidikan pasein mampu
dalam menerima pelajaran sehingga tidak terdapat retardasi mental.
k. Pasien tidak terdapat penyakit sistemik lain
l. Hubungan pasien dengan keluarga baik
 m. Pasien tinggal di rumah kontrak bersama istri dan satu anaknya. Ekonomi dan
kebutuhan sehari-hari pasien pas-pasan dari pekerjaannya sebagai maintenance
showroom motor. Pasien merupakan ekonomi menengah kebawah.
n. Pasien merupakan pasien swasta
o. Pada pasien ini gejala dan disabilitas ringan. Pasien dalam kondisi baik,
aktivitas sehari-hari pasien dapat dilakukan sendiri

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien
ini terdapat sekumpulan gejala atau perilaku yang menimbulkan penderitaan dan yang
berkaitan dengan dissabilitas, yaitu adanya gangguan cemas menyeluruh.
Berdasarkan hasil tersebut, pasien dikatakan menderita Gangguan Jiwa.

A. Diagnosis Aksis I
▪ Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak terdapat penyakit primer di
otak (intracerebral) atau sekunder di luar otak (ekstracerebral) yang
menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, fungsi
kognitif, daya ingat, konsentrasi serta orientasi yang masih baik, sehingga
pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
▪ Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif
heroin dan cocain tahun 1998. Pasien juga menggunakan benzodiazepine dari
tahun 2000 hingga sekarang. Karena pasien menggunakan zat psikoaktif lebih
dari 12 bulan, jika pasien tidak menggunakan benzodiazepine, terdapat gejala
with drawal syndrome, dan pasien juga memiliki riwayat toleransi obat
benzodiazepine. Maka dari itu pasien menderita gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan sedative/hipnotika (F.13) Karena pasien harus
mengonsumsi benzodiazepine, dan saat ini dalam pengawasan dokter dengan
dosis tetap, maka pasien merupakan penderita sindrom ketergantungan zat
psikoaktif yang kini dalam pengawasan klinis dengan terapi pemeliharaan
 atau dengan pengobatan zat pengganti (ketergantungan terkendali)
(F13.22)

B. Diagnosis Aksis II
▪ Pasien mampu berkomunikasi dengan baik, dapat bersosialisasi, memiliki
teman, pasien tidak memiliki kepribadian dan prilaku yang tidak fleksibel dan
maladaptif, sehingga pasien tidak menderita gangguan kepribadian.
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Selama pendidikan pasien mampu
menerima pelajaran dengan baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas, dapat
mengikuti pelajaran seusianya, fungsi kognitif pasien baik, sehingga pada
pasien tidak terdapat gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat
gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan retardasi mental, maka
diagnosis pada Aksis II adalah tidak ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

▪ Tidak ada diagnosis

D. Diagnosis Aksis IV
▪ Pasien adalah seorang pekerja maintenance showroom motor. Untuk kebutuhan
sehari-hari dan kebutuhan pengobatan pasien dari pekerjaannya sebagai
maintenance. Menurut pasien, gaji dari pekerjaannya tersebut pas-pasan
merupakan ekonomi menengah kebawah. Pasien merupakan pasien swasta.
Maka diagnosis aksis IV adalah gaji pekerjaan pasien yang pas-pasan dan
pasien berobat menggunakan swasta.

E. Diagnosis Aksis V
▪ Pada pasien ini didapatkan gejala ringan, disabilitas ringan dalam fungsi yang
secara umum masih baik. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 70-61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

▪ Aksis I : gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedative/hipnotika
▪ Aksis II : Tidak ada diagnosis
▪ Aksis III : Tidak ada diagnosuis
▪ Aksis IV : gaji pekerjaan pasien yang pas-pasan dan pasien merupakan pasien
swasta
▪ Aksis V : GAF Scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

▪ Organobiologik : tidak ada
▪ Psikologis : gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedative
/hipnotika
▪ Sosio ekonomi : Ekonomi pasien pas-pasan, kehidupan sehari-hari pasien dari
pekerjaannya sebagai maintenance, pasien merupakan pasien swasta.

IX. PROGNOSIS
A. Prognosis ke Arah Baik
• Pasien datang berobat atas keinginan sendiri
• Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
• Pasien rutin minum obat
 Keluarga mensuport penuh terhadap kesehatan dan kesembuhan pasien

B. Prognosis ke Arah Buruk

• Pasien membutuhkan dana untuknya berobat
 Pasien merupakan pasien swasta

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pada pasien ini adalah
▪ Ad Vitam : bonam
▪ Ad Functionam : dubia ad bonam
▪ Ad Sanationam : dubia ad bonam
X. TERAPI
A. Psikofarmaka :
Alprazolam 2x1 mg
B. Psikoterapi
• Edukasi mengenai penyakit pasien, mulai dari penyebab, gejala, dan upaya
untuk mengatasi permasalahan
 Edukasi pasien untuk meminum obat secara teratur
 Kontrol pada saat yang sudah di jadwalkan, jika ada keluhan atau obat habis.
 Pasien tidak boleh mencari dan membeli obat dari luar
• Mendekatkan diri kepada Tuhan, rajin beribadah dan berdoa
• Ceritakan masalah-masalahnya kepada orang- orang yang menurut pasien
dapat dipercaya seperti istrinya atau keluarga yang lain
• Tetap aktif melakukan kegiatan, dan menjalankan perilaku hidup sehat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013

2. Muslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. 2013
3. Muslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta. 2014