FECHA DIAGNOSTICA DE LA ALUMNA

I. DATOS PERSONALES

Apellidos y nombres:……………………………………………………………………………………………………………………….

Dirección:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Teléfono:………………………………………………….Fecha de Nacimiento:…………………………….Edad:……………..

Lugar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….Talla:
…………………………………. Peso:………………………
Sufre de alguna enfermedad (especificar la enfermedad que tiene y presentar certificado médico si lo tuviese):

………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..

Firma del Padre Frof. Benigno Gomez Huaroc