Skenario A Blok XV-2013

Identifikasi Masalah
1. Ny. Rapi membawa anaknya, Al-Ghazali 9 tahun, dengan postur tubuh gemuk ke dokter Dhani
karena ketika akan di khitan pada acara khitanan massal ditolak karena zakar Al-Ghazali kecil dan
muara saluran kemihnya ada di atas batang zakar.
2. Dari anamnesis, didapatkan bahwa Al-Ghazali adalah anak ketiga dari 4 bersaudara, 3 laki-laki, 1
perempuan. Selama hamil, Ny. Rapi mengaku nafsu makannya menurun dan sering muntah-muntah.
Pada masa kehamilan 7 bulan, Ny. Rapi menderita demam. Berat badan lahir Al-Ghazali adalah 1950
gram, pada usia kehamilan ibu 8 bulan dan persalinan normal.
3. Hasil pemeriksaan dokter Dhani, pada pemeriksaan organ genitalia eksterna didapatkan ukuran penis
2,0 cm, prepusium dapat dibuka, glans penis tidak ada muara urethra, pada bagian dorsal batang
penis ada lobang kecil.Pada inspeksi skrotum tipis dan kempis. Pada palpasi testis dekstra teraba di
kanalis inguinalis, testis sinistra tidak teraba skrotum dan kanalis inguinalis.
4. Ny. Rapi bertanya kepada dokter mengapa anaknya tidak dapat dikhitan dan gangguan apa yang
dialami pada buah zakar Al-Ghazali. Apakah kelainan yang diderita Al-Ghazali tidak akan
mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya nanti setelah dewasa. Dokter Dhani memberikan
penjelasan tentang hal tersebut dan Ny. Rapi dapat memahami penjelasan tersebut.

Analisis Masalah
1. Ny. Rapi membawa anaknya, Al-Ghazali 9 tahun, dengan postur tubuh gemuk ke dokter
Dhani karena ketika akan di khitan pada acara khitanan massal ditolak karena zakar Al-
Ghazali kecil dan muara saluran kemihnya ada di atas batang zakar.

a. Apa yang mempengaruhi tumbuh kembang penis?

Jawab:
Etiologi mikropenis:
 Defisiensi sekresi testosteron:
i. Hipogonadotropik hipogonadisme
ii. Hipergonadotropik hipogonadisme
 Defek pada axis testosteron
 Anomali pertumbuhan
 Idiopatik

b. Bagaimana struktur anatomi dan fungsi penis?

Jawab:
PENIS
Bagian terfiksasi  radix penis

1
 Skenario A Blok XV-2013
Bagian oklutan  corpus  2 corpus cavernosa, 1 corpus spongiosa
Bagian distal melebar  glands penis

Perdarahan:
 Arteri profunda penis
 Arteri bulbi penis
 Arteri dorsalis penis
Ketiganya adalah cabang dari arteri pudenda interna
 Vena pudenda interna
KGB  limfe inguinal medial

Innervasi:
N. pudendus dan plexus pelvicus

MEKANISME EREKSI
Rangsangan seksual  peningkatan saraf simpatis  dilatasi arteriole kontriksi venule 
inflow (aliran darah yang menuju corpora meningkat) outflow (aliran darah yang
meninggalkan corpora menurun)  volume ketegangan corpora meningkat  ereksi

c. Apa dampak kelainan muara urethra terhadap proses miksi dan ejakulasi?
Jawab:
Ketidak tuntasan dalam pengeluaran urin dan semen ejakulasi, sehingga meninggalkan sisa
pada urethra  mudah infeksi
d. Dimana letak urethtra yang normal?
Jawab:
Di ujung glands penis

e. Ada berapa macam kelainan letak muara urethra?

Jawab:
 Hipospadia, muara urethra disebelah ventral penis dan disebelah proksimal ujung
penis
 Epispadia, muara urethra di dorsum penis

f. Bagaimana proses pembentukkan urethra dan muara urethra?

Jawab:

2
 Skenario A Blok XV-2013
Epitel urethra dari endoderm. Jaringan ikat dan otot polos dari mesoderm splaknik. Di kranial
membrana kloakalis, kedua lipatan menyatu membentuk lipatan tuberkulum genital.
Dikaudal lipatan urethra (anterior). Lipatan anus (posterior).

Penebalan genital dikedua sisi lipatan urethra (minggu ke-6)

Labia majora (Pr) Skrotum (Lk)

Pada perkembangan laki-laki (androgen oleh testis)  pemanjangan tuberkulum genital 

phalus  phalus menarik lipatan urethra ke depan muara urethtra dan penis (bulan ke-3)

g. Apa hubungan berat badan dengan ukuran penis?

Jawab:
Penis tertanam dalam lipatan lemak suprapubik

2. Dari anamnesis, didapatkan bahwa Al-Ghazali adalah anak ketiga dari 4 bersaudara, 3 laki-
laki, 1 perempuan. Selama hamil, Ny. Rapi mengaku nafsu makannya menurun dan sering
muntah-muntah. Pada masa kehamilan 7 bulan, Ny. Rapi menderita demam. Berat badan
lahir Al-Ghazali adalah 1950 gram, pada usia kehamilan ibu 8 bulan dan persalinan normal.
a. Apakah ada hubungan antara nafsu makan Ny. Rapi dan sering muntah-muntah selama
kehamilan dengan kondisi Al Ghazali saat ini?
Jawab:
Ada, kurang asupan gizi  tumbuh kembang janin terganggu  kelainan kongenital.
Perkembangan gonad sangat dipengaruhi oleh asupan gizi Ibu, terutama pada 8 minggu
pertama kehamilan.

b. Apa hubungan demam yang di alami Ny. Rapi saat kehamilan 7 bulan dengan kondisi Al
Ghazali saat ini?
Jawab:
Infeksi + asupan nutrisi kurang aktivasi mediator inflamasi  translokasi endotoksin
dan mediator inflamasi plasenta

3
 Skenario A Blok XV-2013
Gangguan tumbuh kembang janin kontraksi otot rahim

Penurunan testosteron bayi prematur dan BBLR

Kelainan organ genitalia maskulina (mikropenis, UDT dan epispadia)

c. Faktor apa yang menyebabkan partus dini?

Jawab:
 Infeksi pada ibu
 Hipertensi dan diabetes pada ibu
 Solusio plasenta

d. Bagaimana hubungan partus dini (prematur) dengan kondisi Al Ghazali saat ini?
Jawab:
Faktor predisposisi UDT

e. Bagaimana kontrol gen dan hormon pada masa fetal terhadap perkembangan penis dan testis?
Jawab:
TESTIS
SRY  peningkatan steroidogenesis (SF1) + SOX9 dan MIS+AMH  menghambat duct.
Mulleri (regresi)  + SRY mengode testis (dikorda testis) mesenkim asli. Ada sel
interstisial sel leydig  produksi testosteron

Duct. Mesonefricus terangsang dihidrosteron (androgen)

Pertumbuhan genitalia eksterna

Pemanjangan tuberkulum genital

Phalus (penis)

4
 Skenario A Blok XV-2013

f. Apa hubungan BB. Etnis, dan makanan dengan ukuran penis?

Jawab:
BB  jika obesitas lemak bisa menutupi penis pada suprapubik
Etnis dan makanan juga berpengaruh terhadap ukuran penis.

g. Apa saja faktor yang mempengaruhi volume testis?

Jawab:
 Hormonal
 Idiopatik
 Anomali pertumbuhan
 BB
 Etnis
 Makanan

3. Hasil pemeriksaan dokter Dhani, pada pemeriksaan organ genitalia eksterna didapatkan
ukuran penis 2,0 cm, prepusium dapat dibuka, glans penis tidak ada muara urethra, pada
bagian dorsal batang penis ada lobang kecil. Pada inspeksi skrotum tipis dan kempis. Pada
palpasi testis dekstra teraba di kanalis inguinalis, testis sinistra tidak teraba skrotum dan
kanalis inguinalis.
a. Bagaimana cara mengukur panjang penis?
Jawab:
Menggunakkan caliper atau penggaris. Dalam keadaan regang. Ujung penis dipegang dengan
ujung jari dan telunjuk, di ukur dari pubis.

b. Bagaimana ukuran penis normal menurut usia?

Jawab:

No Umur (Th) Normal Micro (Ind) Micro (Barat)

1 3-4 4,6 - 6,4 2,3 3,3
2 4-5 4,8 – 6,6 2,3 3,5
3 5-6 5,1 – 6,9 2,3 3,8
4 6-7 5,2 – 7,0 2,5 3,9

5
 Skenario A Blok XV-2013
5 7-8 5,2 – 7,2 2,5 3,7
6 8-9 5,3 – 7,3 2,5 3,8
7 9-10 5,3 – 7,3 2,6 3,8
8 10-11 5,3 – 7,5 2,6 3,7
9 Dewasa 12,2 – 15,4 9,3

c. Berapa ukuran penis yang termasuk dalam kategori mikropenis?

Jawab:
Untuk usia 9 tahun 2,6 cm termasuk kategori mikropenis. Normalnya untuk usia Al Ghazali
5,3-7,3 cm

d. Apa fungsi skrotum pada proses spermatogenesis?

Jawab:
Skrotum pada proses spermatogenesis berfungsi sebagai termoregulator testis.
)

e. Bagaimana proses turunnya testis?

Jawab:
Penurunan testis dimulai pada minggu ke-10. Terdapat 2 fase:
 Fase transabdominal  minggu ke-10 sampai ke-15, urogenital ridge  inguinal
 Fase inguinoscrotal  minggu ke-28 sampai ke-35
Penurunan masih berlangsung 9-12 bulan. Di stimulasi oleh hormon testosteron.
\

f. Bagaimana cara memeriksa testis di dalam skrotum?

Jawab:
Teknik pemeriksaan testis adalah:
a) Menyusuri kanalis inguinalis dimulai dari SIAS
b) Bila terba testis ‘menggiring’ testis dengan ujung-ujung jari
c) Memanipulasi ke dalam skrotum

g. Apa yang menyebabkan testis tidak teraba di scrotum?

Jawab:

6
 Skenario A Blok XV-2013
Undescended testis (UDT)
 Faktor hormonal (kurangnya testosteron)
 Perlekatan gubernakulum
 Sekunder pasca operasi inguinal
 Trauma
 Genitofemoral nerve atau caclitonin gene-related peptide (CGRP)

h. Apa yang menyebabkan testis berada di canalis inguinalis?

Jawab:
Kemungkinan terjadi undescended testis berupa tidak turunnya salah satu atau kedua testis
akibat kurangnya hormon testosteron.

4. Ny. Rapi bertanya kepada dokter mengapa anaknya tidak dapat dikhitan dan gangguan apa
yang dialami pada buah zakar Al-Ghazali. Apakah kelainan yang diderita Al-Ghazali tidak
akan mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya nanti setelah dewasa. Dokter Dhani
memberikan penjelasan tentang hal tersebut dan Ny. Rapi dapat memahami penjelasan
tersebut.
a. Apa saja yang mempengaruhi kesuburan 4) Jika ada fimosis dilatasi dulu
pria? 5) Pemotongan perputium (sleeve, gulotion,
Jawab: dorsal slit)
 Tidak adanya vas deference kongenital 6) Hemostasis
 UDT
 Nutrisi Prinsip
 Nikotin 1) Aseptik

 Pekerjaan yang berhubungan dnegan suhu 2) Pengangkatan perputium secara adekuat

 Motilitas dan penetrasi sperma ke ovum 3) Hemostasis yang baik

4) kosmetik
 Radiasi
c. Apa yang mempersulit khitan?
 Zat-zat kimia
Jawab:
Fimosis, penyakit kelainan darah, ukuran
b. Bagaimana cara/teknik khitan?
penis
Jawab:
Sirkumsisi dan dorsumsisi
d. Apa saja kontraindikasi khitan?
Teknik
Jawab:
1) Disinfeksi lapang operasi
Indikasi Khitan :
2) Tutp kain steril
1) Ritual / keagamaan
3) Anestesi local
7
 Skenario A Blok XV-2013
2) Medis Kontraindikasi khitan:
 Phimosis 1) Chorde tanpa Hipospadia
 Parafimosis 2) Balano Postitis Akut
 Pernah infeksi Balano Postitis. 3) Epispadia Hipospadia

 Perlekatan Glans Penis dengan Prepusium. 4) Kontraindikasi relatif:Gangguan

 Karsinoma Penis mengenai Prepusium. pembekuan darah

 Kondiloma Akuminata.
e. Apa dampak kepriaan dengan kasus ini?
 Hygiene.
Jawab:
 Pencegahan tumor, dimana smegma adalah
terganggunya ereksi, ejakulasi dan libido
zat karsinogenik.

5. Jika kumpulan gejala ini saling dikaitkan maka:

a. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini?
Jawab:
 Mikropenis, epispadia, UDT Bilateral
 Congenital Adrenal Hiperplasia, epispadia, kriptorkismus
 Congenital Adrenal Hiperplasia, epispadia, UDT ektopik

b. Pemeriksaan tambahan apakah yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis gangguan

pada kasus ini?
Jawab:
 USG abdomen
 Pemeriksaan hormon LH dan testosteron
 Pemeriksaan AMH

c. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini?

Jawab:
Kelainan genitalia externa maskulina kongenital, yaitu epispadia, mikropenis dan undescensus
testiculorum bilateral (UDT).

d. Bagaimana cara mengatasi gangguan pada kasus ini secara komprehensif?

Jawab:
Promotif : Perhatikan perubahan posisi, pasien dilarang melakukan aktivitas yang terlalu berat.
Dalam kasus ini mengikuti penyuluhan ibu hamil

8
 Skenario A Blok XV-2013
Preventif : Menjaga hieginitas dari organ genitalia externa pasien untuk mencegah terjadinya
infeksi.
Dalam kasus nutrisi saat hamil dipenuhi, control kandungan berkala

Kuratif dan rehabilitatif:

UDT  pemberian hormonal (hCG disemprot intranasal), operasi (orkidopeksi) sebaiknya
dilakukan sebelum usia 2 tahun agar tidak terjadi infertilitas, karena spermiogenesis menurun
setalh usia 2 tahun.
Epispadia  bedah
Mikropenis  terapi hormoal testosterone 25 mg/hari IM setiap 3 minggu, 4 dosis

e. Bagaimana Bagaimana peluang mengatasi gangguan ini sampai tuntas?

Jawab:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad malam

f. Apa yang terjadi jika keadaan ini tidak diatasi secara komprehensif?
Jawab:
 Infertilitas
 Kerentanan terjadinya infeksi
 Torsio testis
 Hernia scrotalis
 Ca testis

g. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini?

Jawab:
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

h. Bagaimana NNI pada kasus ini?

Jawab:
Rasulullah SAW bersabda, “Kesucian (fitrah) itu ada lima: khitan, mencukur bulu kemaluan,
mencabut bulu ketiak, memendekkan kumis, dan memotong kuku.” (HR Bukhari Muslim).
Melalui khitan, seorang anak sejak dini diajarkan mengenai pentingnya kesehatan dan
kebersihan badan, terutama alat kelaminnya. Bagi laki-laki, khitan berfungsi untuk

9
 Skenario A Blok XV-2013
mempermudah dan mempercepat proses pembersihan fisik sebagai salah satu syarat sahnya
ibadah, khususnya yang berkaitan dengan kotoran air kencing.
Dalam hadits Rasulullah SAW menjelaskan: "Allah tidak akan menerima shalat yang tidak
disertai dengan bersuci." (HR. Ahmad, Nasa'i, dan Ibnu Majah dari Usamah).

Kesimpulan
Al-Ghazali, 9 tahun, mengalami mikropenis, epispadia, dan UDT bilateral akibat terganggunya
perkembangan penis dan testis pada masa kehamilan dan adanya infeksi serta asupan nutrisi yang kurang
pada ibu.

Kerangka Konsep

Faktor risiko: Asupan nutrisi

inadekuat & infeksi kehamilan

Gangguan pada masa embriologi Gangguan sel leydig

Penurunan kadar
testosteron

Gangguan Gagal migrasi testis

pempentukan uretra

Epispadia UDT bilateral Mikropenis

10