IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tono, anak laki-laki usia 5 tahun dibawa orang tuanya ke Poli Umum RSMH dengan keluhan
utama sembab seluruh tubuh
2. Sembab timbul sejak 3 minggu yang lalu mulai dari kelopak mata, kemudian sembab menjalar
keseluruh muka, dan diikuti dengan bengkak pada perut, kedua tungkai dna telapak kaki
3. Sejak 3 hari yang lalu, Joko mengeluh warna urinnya tampak keruh seperti air susu, BAK berbusa,
jumlahnya berkurang menjadi kira-kira 1 gelas (200 ml)/hari
4. Penyakit ini baru pertama kali dialami Joko. Penyakit seperti ini tidak ditemukan pada anggota
keluarga lain.
5. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadara compos mentis
Vital sign : Nadi : 96x/menit, RR : 32x/menit, T : 37 C, TD : 100/70 mmHg, BB 20 kg, TB 136
cm
6. Pemeriksaan khusus
Kepala : edema (+) pada muka dan kedua kelopak mata
Mulut : tenggorokan dan kedua tonsil tenang
Leher : tidak ada pembengkakan, JVP normal
Thoraks : jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen : asites (+), hepar dan lien sulit teraba
Genitalia : scrotal edema (+)
Ekstremitas : pitting edema (+) pada kedua tungkai dan telapak kaki

PRIORITAS MASALAH
No 1

1
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
ANALISIS MASALAH
1. Joko, anak laki-laki usia 5 tahun dibawa orang tuanya ke Poli Umum RSMH dengan keluhan
utama bengkak seluruh tubuh
a. Apa organ yang terlibat pada kasus ini?
Jawab:
Renal (ginjal

b. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histology organ yang terlibat?

Jawab :
1) Anatomi dan fisiologi Renal (ginjal)
 Organ berpasangan, terdapat dibagian atas belakang rongga perut (retroperitoneal),
Berbentuk seperti kacang, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan, diperdarahi oleh arteri
dan vena renalis dan mendapat persarafan dari saraf renalis (vasomotor).

2
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
  Masing-masing tubulus ginjal dan membentuk kesatuan glumerulusnya (nefron).Nefron
adalah unit fungsional ginjal, Setiap nefron terdiri dari kapsula Bowman, glomerular
kapiler tumbai, kontortus tubulus proksimal, lengkung Henle dan tubulus distal
kontortus, yang mengosongkan dirinya keduktus kolektor.
 Fungsi ginjalmembuang zat-zat beracun atau racun; menjaga keseimbangan cairan;
menjaga keseimbangan kadar asam dan basa cairan tubuh; mempertahankan
keseimbangan garam dan zat-zat lain dalam tubuh; menghapus sisa metabolisme hasil
ekstrak protein, urea, kreatinin dan amonia ".
Terdapat 3 lapisan yang membentuk membrane glomerulus
1. Dinding kapiler glomerulus
2. Membrane basal
3. Lapisan dalam kapsul bowman
Lapisan-lapisan ini berfungsi sebagai saringan molekul halus yang menahan sel darah dan
protein plasma tetapi membolehkan H2O dan zat terlarut dengan molekul kecil lewat.
Gaya-gaya yang berperan dalam filtrasi glomerulus
1. Tekanan darah kapiler glomerulus (mendorong filtrasi (55%))
2. Tekanan osmotic koloid plasma (melawan filtrasi (30%))
3. Tekanan hidrostatik kapsul bowman (melawan filtrasi (15%))
4. Tekanan filtrasi Netto (perbedaan antara gaya yang mendorong dan gaya yang
melawan filtrasi (mendorong filtrasi (10%)))

2) Histologi Ginjal
Ginjal terdiri dari bagian korteks dan medulla. Medula dibagi menjadi potongan segitiga
yang disebut piramida. Piramida-piramida ini dikelilingi oleh korteks dan terdiri dari segmen
tubular dan duktus pengumpul nefron.Papila atau puncak dari masing-masing bentuk piramida
duktus Bellini papilaris terbentuk dari penyatuan dari banyak bagian dari terminal saluran
pengumpul.

c. Apa saja kemungkinan penyakit dengan keluhan sembab seluruh tubuh?

Jawab :
Penyakit dengan keluhan sembab seluruh tubuh
Penyakit Ginjal - Sindrom nefrotik (edema nefrotik)
- Glomerulonephritis (edema nefritik)
3
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 - Gagal ginjal akut
Penyakit jantung - Gagal jantung kongestif
Penyakit hati - Sirosis hepatic
- Obstruksi vena hepatic
Penyakit endokrin - Hipotiroid
- Kelebihan mineral kokortikoid
Iatrogenic - Kontrasepsi oral
- Obat anti hipertensi
Lain-lain - Anemia kronik
- Sindrom kebocoran kapiler
- Miksedema
- Protein-losing-enteropathy
- Malnutrisi protein

d. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus?

Jawab :
Sindrom nefrotik
Usia : dapat menyerang semua umur, tetapi insiden tertinggi pada kelompok umur 2-6 tahun
Jenis kelamin : anak laki-laki >>> disbanding perempuan, rasio 3:2
.
e. Bagaimana mekanisme terjadinya sembab seluruh tubuh?
Jawab:
Kebocoran protein  hipoalbuminemia  ↓ tekanan onkotik intravascular  cairan intravascular
ke interstisial  edema
Volume cairan intravascular ↓ kompensasi  stimulasi dari ginjal retensi cairan dan
garam untuk meningkatkan volume intravascular  tapi protein plasma semakin encer 
terkanan onkotik semakin ↓  mempercepat perpindahan cairan ke interstisial  edema semakin
menjadi.

2. Sembab timbul sejak 3 minggu yang lalu mulai dari kelopak mata, kemudian sembab
menjalar keseluruh muka, dan diikuti dengan bengkak pada perut, kedua tungkai dna
telapak kaki
a. Apa makna sembab timbul sejak 3 bulan yang lalu mulai dari kelopak mata, kemudian
sembab menjalar keseluruh muka, dan diikuti dengan bengkak pada perut, kedua
tungkai dna telapak kaki ?
Jawab :
4
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 Berdasarkan luasnya edema dapat dibagi menjadi edema yang terlokalisir dan edema yang
terjadi diseluruh tubuh.
Jadi, adanya sembab mula-mula muncul disekitar kelopak mata, muka, perut lalu menjalar pada
kedua tungkai dan telapak kaki menunjukkan telah terjadi edema generalisata.
Penyebaran edema pada sindrom nefrotik diatur oleh gaya gravitasi yang mempengaruhi
tekanan hidrostatik kapiler, tekanan onkotik dan tahanan jaringan lokal. sehingga mula-mula
edema terjadi pada daerah dengan tekanan interstisil yang rendah seperti pada daerah
preorbital, muka, dan scrotal . Selain itu daerah preorbital terdiri dari jaringan ikat longgar yang
banyak sehingga mudah dimasuki cairan. Membran permukaan rongga peritoneal biasanya
tidak mempunyai resistensi yang cukup bermakna bagi cairan, elektrolit dan protein, yang
dengan mudah keluar masuk antara rongga dan cairan interstisial di jaringan sekitarnya. Karena
rongga peritoneal adalah rongga jaringan yang besar maka cairan dalam kapiler yang
berdekatan dengan rongga peritoneal akan berdifusi tidak hanya ke dalam cairan interstisial
tetapi juga ke dalam rongga peritoneal.Edema menjalar ke kedua tungkai dan telapak kaki
dikarenakan gravitasi sehingga perpindahan cairan kebawah.

b. Bagaimana mekanisme keluhan bengkak timbul mulai dari kelopak mata, kemudian
sembab menjalar keseluruh muka, dan diikuti dengan bengkak pada perut, kedua
tungkai dna telapak kaki ?
Jawab :
Kebocoran protein  hipoalbuminemia  ↓ tekanan onkotik intravascular  cairan
intravascular ke interstisial  edemaedema bergerak ke tekanan interstisil yang rendah
seperti pada daerah preorbital → sembab pada kelopak mata → menyebar ke jaringan ikat
longgar lain seperti di muka → menyebar ke ekstremitas (pengaruh gaya gravitasi) → sembab
pada tungkai dan telapak kaki.

Menurut teori underfill:

Kerusakan pada glomerulus → peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein → protein
banyak lolos di urin → proteinuria, proteinuria yang berlangsung terus menerus → proteinuria
masif → hipoalbuminemia → tekanan onkotik plasma menurun → cairan bergeser dari
intravascular ke jaringan interstisial → edema
Penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma → hipovolemia →
kompensasi ginjal dengan mengeluarkan rennin → menstimulasi perubahan angiotensin
5
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 menjadi angiotensin I dan angiotensi I menjadi angiotensin II → merangsang korteks adrenal
untuk mengeluarkan aldosteron → terjadi retensi H2O dan Natrium → memperbaiki volume
intravascular → akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia → edema semakin terjadi
→ edema bergerak ke tekanan interstisil yang rendah seperti pada daerah preorbital → sembab
pada kelopak mata → menyebar ke jaringan ikat longgar lain seperti di muka → menyebar ke
ekstremitas (pengaruh gaya gravitasi) → sembab pada tungkai dan telapak kaki.

Menurut teori overfill :

Kerusakan glomerulus ginjal → peningkatan permeabilitas membran glomerulus dan
munurunnya aliran darah ke renal (akibat vasokontriksi arteriol aferen) → laju filtrasi
glomerulus menurun → terjadi respon oleh Juxtaglomerulus untuk mengeluarkan renin →
menstimulasi perubahan angiotensin menjadi angiotensin I dan angiotensi I menjadi
angiotensin II → merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan aldosteron → terjadi retensi
H2O dan Natrium → meningkatkan volume darah → tekanan hidrostatik meningkat → edema
bergerak ke tekanan interstisil yang rendah seperti pada daerah preorbital → sembab pada
kelopak mata → menyebar ke jaringan ikat longgar lain seperti di muka → menyebar ke
ekstremitas (pengaruh gaya gravitasi) → sembab pada tungkai dan telapak kaki.

3. Sejak 3 hari yang lalu, Joko mengeluh warna urinnya tampak keruh seperti air susu, BAK
berbusa jumlahnya berkurang menjadi kira-kira 1 gelas (200 ml)/hari
a. Bagaimana proses pembentukan urin dan miksi?
Jawab :
Filtrasi glomerulus reabsorbsi tubulus sekresi tubulus ekskresi urin
Darah masuk ke ginjal (a. renalis) → masuk ke arteriol aferen dan mengalirkan darah ke
glomerulus → darah di filtrasi di glomerulus, komponen yang bermolekul besar seperti protein
dan eritrosit tertahan dan zat terlarut dengan ukuran molekul kecil lewat (urin primer) → darah
yang terfiltrasi di kumpulkan di kapsula bowman → dialirkan ke tubulus proksimal untuk
direabsorbsi kembali, zat-zat yang berguna untuk tubuh seperti gula, asam amino dan zat lain
diserap kembali (urin sekunder) → dibawa ke lengkung henle (U) → melewati aparatus
jukstaglomerulus → masuk ke tubulus distal, disini terjadi proses augmentasi yaitu penambahan
urea → masuk ke tubulus kolingentes/kolektivus → ke ginjal pelvis → ureter (peristaltik dan
gravitasi) → masuk ke vesica urinaria → setelah vesica urinaria penuh, menyebabkan reseptor
6
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 teregang → impuls dibawa ke medulla spinalis oleh saraf aferen → merangsang saraf parasimpatis
→ sfingter internus terbuka dan disusul oleh sfingter eksternus → kedua sfingter terbuka → urin
terdorong akibat kontraksi vesica urinaria → urin disalurkan melalui uretra → urin keluar
(berkemih)
Kontrol Refleks Kontrol volunter

Kandung kemih terisi Kotreks serebri

+
+
Reseptor regang

+ Neuron motoric ke
sfingter eksternus
Saraf parasimpatis

+ -

Kandung kemih Sfingter uretra eksternus

membuka ketika neuron
motoric dihambat
Kontraksi dinding kemih
Sfingter uretra eksternus
tertutup ketika neuron
Sfingter uretra internus secara mekanis motoric terangsang
terbuka ketika kandung kemih berkontraksi

Tidak kemih
Berkemih

b. Apa penyebab warna urin tampak keruh seperti susu?

Jawab:
Kemungkinan telah terjadi kebocoran glomerulus sehingga protein albumin masuk ke urin dan
memberikan warna urin tampak keruh seperti susu

c. Apa makna jumlah urin berkurang menjadi kira-kira 1 gelas (200 ml)/hari
Jawab :

7
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 makna jumlah BAK satu gelas (250 ml) perhari adalah telah terjadi oliguria (pada anak urin <
400 mL/hari). Normalnya, volume urin pada umur 1 tahun sekitar 500 mL/hari, pada umur 3
tahun 600 mL/hari, pada umur 5 tahun 700 mL/hari dan pada umur 15 tahun 1 L/hari.
Umur Jumlah urin
Bayi hari ke 1-2 30-60 ml
Bayi hari ke 3 – 10 100 - 300 ml
Bayi hari ke 10 – 2 bulan 250 - 450 ml
2 bulan – 1 tahun 400 – 500 ml
1-3 tahun 500 - 600 ml
3-5 tahun 600 – 700 ml
5-8 tahun 650 – 700 ml
8-14 tahun 800 - 1400 ml
Normalnya pada anak : 0,5 – 1cc/kgBB/jam
Normalnya pada dewasa : 0,5 – 2cc/kgBB/jam

4. Penyakit ini baru pertama kali dialami Tono. Penyakit seperti ini tidak ditemukan pada
anggota keluarga lain.
a. Apa makna penyakit baru pertama kali dialami Joko?
Jawab :
makna gejala penyakit baru pertama kali menunjukkan bahwa gangguan yang dialami Tono
adalah akut bukan suatu kekambuhan (eksaserbasi) dari penyakit yang pernah di deritanya
(kronik)

5. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadara compos mentis

8
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 Vital sign : Nadi : 96x/menit, RR : 32x/menit, T : 37 C, TD : 100/70 mmHg, BB 20 kg, TB 136
cm
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal :
Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi
KU Kesadaran : Kompos Kompos mentis Normal
mentis
Tampak sakit sedang Sehat Abnormal
BB 20 kg BB= umur x 2 +8 Normal
TB 136 cm = 6 x 2 +8= 20 kg
TB= umur x 6 + 77
= 6 x 6 + 77 = 113 cm
Tanda vital TD 100/70 mmHg 3-5 th : <122/<75 mmHg
6-9 th : <126/78 mmHg
Nadi 96x/menit 60 – 100 x/menit Normal
RR 28x/mnt < 2 bulan < 60 Normal
2-12 bulan < 50
1-5 tahun < 40
> 5 tahun < 30

Temp 37oC 36,8 – 37,2 oC Normal

6. Pemeriksaan khusus
Kepala : edema (+) pada muka dan kedua kelopak mata
Mulut : tenggorokan dan kedua tonsil tenang
Leher : tidak ada pembengkakan, JVP normal
Thoraks : jantung dan paru-paru dalam batas normal
Abdomen : asites (+), hepar dan lien sulit teraba
Genitalia : scrotal edema (+)
Ekstremitas : pitting edema (+) pada kedua tungkai dan telapak kaki
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ?
Edema pada kelopak mata, muka, asites, scrotal,tungkai dan telapak kaki
Kebocoran protein  hipoalbuminemia  ↓ tekanan onkotik intravascular  cairan
intravascular ke interstisial  edemaedema bergerak ke tekanan interstisil yang rendah
seperti pada daerah preorbital → sembab pada kelopak mata → menyebar ke jaringan ikat
longgar lain seperti di muka → menyebar ke ekstremitas (pengaruh gaya gravitasi) → sembab
pada tungkai dan telapak kaki.

7. Pemeriksaan tambahan

9
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 Urinalisis :
Protein +3 Proteinuria (+++ : > 400mg% )
Mikroskopik hematuria, (RBC 3-5/LWF) Microscopic Hematuria
Kimia darah :
Total Protein 4 g/dl
albumin serum 1,8 g/dL Hypoalbumin (Normal : 3.0 – 5.5 g/dL)
Kolesterol 350 mg/dL

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?

Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi
Darah rutin Hb 11-16 gr/dl
Leukosit 6000-17.000/mm3
LED 0-15 mmHg
Urinalisis Warna seperti susu Kuning muda atau kuning tua Proteinuria
Proteinuria +4 Tidak ditemukan protein Proteinuria
Eritrosit 3-5 sel/LPB< 10 sel/LPB
Leukosit < 5 sel/LPB
Kimia darah protein total 4 gr/dl6,2 – 8,0 gr/dl Menurun
albumin 1,8 g/dl 4,0 -5,8 gr/dl hipoalbumin
globulin 1,5 - 3,0 gr/dl
ureum anak-anak : 5-20 mg/dl
Kreatinin anak 2-6 tahun : 0.3-0,6
mg/dL
kolesterol 350 mg/dl 120 – 200 Hiperkolesterolemia
Warna seperti susu, proteinuria, protein total menurun, hipoalbumin
Peningkatan permeabilitas membran glomerulus → protein lolos dari filtrasi glomeruli →
protein banyak keluar bersama urin (proteinuria) → urin seperti susu dan protein total
menurun → hipoalbuminemia→ ↓ tekanan onkotik intravascular → cairan intravascular ke
interstisial →Volume cairan intravascular ↓ + degradasi lipid ↓ →Hiperkolesterolemia

Peningkatan permeabilitas membran glomerulus → protein lolos dari filtrasi glomeruli →

protein banyak keluar bersama urin (proteinuria) → urin seperti susu dan protein total
menurun → hipoalbuminemia→↓ alpha-glikoprotein (untuk merangsang lipase) →↓ enzim
lipase (lipase untuk menghidrolisis atau memecah lemak) →Hiperkolesterolemia

CARA MENDIAGNOSIS
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik
10
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 3) Pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS BANDING
GNAPS dengan GGA Sindrom Nefrotik
Ada riwayat infeksi + -
Edema anasarka + +
Anemia + -
Hematuria + +/-

Oliguria + +/-

Proteinuria + (tidak massif) + (massif)

kadar ureum ↑ -

kadar kreatinin ↑ -

LFG ↓ ↓

TD meningkat + -
Kadar albumin darah Turun-normal Hipoalbumin
Kolesterol Normal Meningkat
Onset Tiba-tiba Tiba-tiba
ASTO meningkat -
C3 komplemen Menurun -

DATA TAMBAHAN
1) Urinalisis dan bila perlu biakan urin
2) Protein urin kuantitatif  urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada urin pertama pagi hari.
3) Pencitraan : USG
4) Biopsi ginjal
5) Pemeriksaan darah
- Darah tepi (HB, WBC, hitung jenis, trombosit, hematocrit, LED)
- Kadar albumin dan kolesterol plasma
- Kadar ureum, kreatinin, serta klirens kreatinin
- Serologis : Titer ASTO dan C3 komplemen bila ada hematuria microskopik persisten

11
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
 - Bila curiga SLE lakukan pemeriksaan kadar komplemen C4, ANA (anti nuclear antibody) dan
anti-dsDNA

DIAGNOSIS KERJA
Sindroma Nefrotik

TATALAKSANA
Promotif : menginformasikan tentang perilaku hidup bersih dan sehat serta penyakit ginjal pada
anak
Preventif : melakukan perilaku hidup bersih dan sehat
Kuratif :
1) Non farmakologi
 Tirah baring sampai gejala-gejala edema, kongesti vaskuler (dispnu, edema paru,
kardiomegali, hipertensi) menghilang.
 Diet cukup protein (2 g/KgBB/hari) dan masukan garam (0,5-1 g/hari) dan cairan
dibatasi selama edema, oliguria atau gejala kongesti vaskuler dijumpai.
2) Farmakologi
 Pemberian steroid jangka panjang, setelah mencapai remisi dengan prednisone
dosis penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis diturunkan
perlahan-lahan
 Pemberian levamisol (masih diragukan)
 Pengobatan dengan sitostatik (siklofosfamid) dosis 2-3 mg/kgBB selama 8 minggu
 Pengobatan dengan siklosporin dosis 5-6 mg/kgBB/hari.
 Hipertensi/overload cairan : Diuretik furosemid 1-2mg/ kgBB, i.v dan bila perlu
dikombinasikan dengan captopril 0,3 mg/kgBB/kali diberi 2-3 kali sehari.
 Obat penurun kolesterol

KOMPLIKASI
 Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia
 Thrombosis akibat hiperkoagulabilitas

12
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038
  Infeksi sekunder, terutama infeksi kulit yang disebabkan oleh Streptokokus, Stafilokokus
 Hambatan pertumbuhan
 Gagal ginjal akut atau kronik
 Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis, gangguan emosi dan
perilaku

PROGNOSIS
Dubia et bonam

KDU

Tingkat Kemampuan 2:
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan
yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu
merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

PI
Mohonlah kepada Allah kesehatan (keselamatan). Sesungguhnya karunia yang lebih baik sesudah
keimanan adalah kesehatan (keselamatan). (HR. Ibnu Majah)

KESIMPULAN
Tono, laki-laki, usia 5 tahun mengeluh bengkak seluruh tubuh karena menderita sindroma nefrotik

SKEMA SINTESIS

13
Created By: Nanda Dian Ningsih
:702012038