BAB I

PENDAHULUAN

Fistula preaurikular terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa

embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2.
Fistula preaurikular sering ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika, yang
merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula preaurikular juga biasa
disebut sebagai sinus preaurikular atau pit preaurikular.1
Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik berupa lubang
kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian
ascending heliks. Kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada permukaan lateral
crus heliks dan tepi posterosuperior dari heliks, tragus atau lobulus. Secara
anatomi, kelainan ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis dan
kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan didepan tragus atau di sekitarnya dan
seringkali mengalami infeksi. Pada keadaan tenang, tampak muara fistula
berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil. Dari muara fistula sering
keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea.2
Fistula preaurikular diturunkan secara autosomal dominan inkomplit.
Kelainan ini dapat muncul secara spontan. Fistula dapat terjadi secara bilateral,
terjadi pada 25-50% kasus. Pada kasus yang terjadi secara unilateral, preaurikular
kiri lebih sering terkena.1-5
Biasanya pasien datang karena terdapat obstruksi dan infeksi fistula,
sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Bila tidak ada keluhan, operasi
tidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan
pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula
seluruhnya, karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi
TelingaLuar
Telinga luar berasal dari kantong dan celah brankial pertama
dan perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu telinga
dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang.
Pada bagian luar kepala embrio, di antara lengkung brankial pertama dan
kedua, suatu celah brankial berkembang ke arah yang berlawanan dari
kantong faring.

DaunTelinga
Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan
fetus, dimana bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial
membentuk 6 tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan
liang telinga luar dan kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan
telinga dengan pembagian sebagai berikut:
Cabang brankial pertama :
 Tonjolan pertama : membentuk tragus
 Tonjolan kedua : membentuk krus helisis
 Tonjolan ketiga : membentuk heliks
Cabang brankial kedua :
 Tonjolan keempat : membentuk anti heliks
 Tonjolan kelima : membentuk anti tragus
 Tonjolan keenam : membentuk lobules dan heliks bagian bawah
Pada minggu ke tujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses
dan pada minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari
tonjolan-tonjolan diatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti
bentuk telinga dewasa, tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa
sampai umur 9 tahun.

2
 Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal
pertumbuhan terletak ventro medial dan pada bulan kedua kehamilan
tumbuh menjadi dorsolateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan
mandibula. Kalau proses ini terhenti bisa mengakibatkan terjadinya telinga
letak rendah yang mungkin diikuti oleh anomali, congenital lainnya seperti
mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis congenital terjadi diduga oleh karena
kegagalan daripada penggabungan tonjolan-tonjolan ini.Kelainan congenital
daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit
didepan tragus sampai aplasia total.

Gambar 1 hillock of his

Liang Telinga Luar

Liang telinga luar berkembang dari lapisan ectoderm celah faringeal
(branchial) pertama. Epitel dari ujung medial dari celah brankial untuk
beberapa saat kontak dengan lapisan entoderm kantong faring pertama.
Kemudian sewaktu pembesaran kepala, mesoderm berkembang diantaranya
dan memisahkan kedua lapisan epitel ini. Pada hamper bulan kedua
kehidupan fetus, celah brankial pertama ektoderm tumbuh makin ke dalam
membentuk suatu tabung yang berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya
akan di sokong oleh tulang rawan telinga luar, membentuk 1/3 luar meatus
akustikus eksternus.

3
 Pada bulan ke-7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan
terpisah, bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari
membran timpani yang kemudian meluasdan membuka daerah luar
untukbergabung dengan lumen primitive. Dengan adanya jaringan ikat di
sekelilingnya, tabung ini akan meluas ke arah analus timpanikus,
membentuk 2/3 bagian dalam meatus akustikus eksterna bagian tulang.
Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang
terbentuk sedangkan bagian tulang dari liang telingat erbentuk setelah lahir
dari pertumbuhan analus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena
penebalan dari bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal
eksterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk ke dalam lapisan bawah
mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi
dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan
denganresesus tubo timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran
timpani terbentuk antara permukaan ekstoderm dan endoderm,membran
timpani tersebut akan terletak secara oblik,posisi ini akan meyebabkan atap
dan dinding posteriorektodermal meatal plug kemudian terbuka untuk
membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat.
Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi denga dua cara:
a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung
pertama dan kedua brankial yang dapat menimbulkan deformitas dari
dun telinga,telinga tengah dan mastoid,
b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari
sumbatanepitel yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun
telinga, telinga tengah danmastoid normal.

2.2 Anatomi Telinga Luar

Secara garis besar telinga dibagi menjadi 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga
tengah, dan telinga dalam. Telinga luar dimulai dari daun telinga (aurikula),
meatus akustikus eksterna, hingga membran timpani. Telinga tengah meliputi
cavum timpani yang didalamnya terdapat ossikula auditorik. Telinga dalam terdiri
dari labirin cochlea dan labirin vestibularis.4

4
Gambar 1. Potongan coronal telinga.

Telinga terbagi menjadi 3 bagian yaitu: (1) telinga luar terdiri atas aurikula
dan meatus akustikus eksterna, (2) telinga tengah yang terdiri dari cavum timpani
dan ossikula auditorik, dan (3) telinga dalam yang terdiri dari labirin cochlear dan
labirin vestibular.4

Daun Telinga
Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan
dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian
luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan,
tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibrosa.4
Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar.
Tepi daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian postero-
superiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin
tubercle). Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan disebut antiheliks.
Bagian superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks, dan bagian di
kedua krura ini disebut fosa triangularis. Di atas kedua krura ini terdapat fossa
skafa.4

5
 Di depan antiheliks terdapat konka, yang terdiri atas bagian yaitu simba
konka, yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh crus
helicis dan kavum konka yang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka
dan dibawah crus helicis terdapat tonjolan kecil berbentuk segitiga tumpul yang
disebut tragus. Bagian di seberang tragus dan terletak pada batas bawah antiheliks
disebut antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh celah intertragus.
Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah antiheliks yang tidak
mempunyai tulang rawan dan terdiri dari jaringan ikat dan jaringan lemak. Di
permukaan posterior daun telinga terdapat juga tonjolan dan cekungan yang
namanya sesuai dengan anatomi yang membentuknya yaitu sulkus heliks, sulkus
crus helicis, fossa antiheliks, eminensia konka dan eminensia skafa.4
Rangka tulang rawan daun telinga dibentuk oleh lempengan fibrokartilago
elastik. Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun telinga
diantara crus helicis dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit dan
hubungkan dengan struktur di sekitarnya oleh ligametum dan otot-otot. Tulang
rawan daun telinga berhubungan dengan tulang rawan liang telinga melalui bagian
yang disebut isthmus pada permukaan posterior dimana perlekatannya tidak
terlalu erat karena ada lapisan lemak subdermis yang tipis. Kulit daun telinga
ditutupi oleh rambut-rambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea pada
akarnya.Kelenjar ini banyak terdapat dikonka dan fossa skafa.4
Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan ligamentum
intrinsik. Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan
tulang temporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan
bagian-bagian daun telinga satu sama lain.4
Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah otot
intrinsik. Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior dan
m.aurikularis posterior. Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan tulang
tengkorak dan kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa
orang tertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun
telinganya keatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot ini. Otot intrinsik
terdiri dari m.heliksis mayor, m.heliksis minor, m.tragikus, m.antitragus,

6
m.obliqus aurkularis dan m.transversus aurikularis. Otot-otot ini menghubungkan
bagian-bagian daun telinga.4
Persarafan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis
yaitu: n.aurikularis magnus bersama dengan cabang kutaneus n.fasialis
mempersarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. Nervus
oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posterior daun telinga. Nervus
aurikulotemporalis merupakan cabang n.mandibularis memberikan persarafan
daerah tragus, crus helicis dan bagian atas heliks.4
Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu
dapatmenentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar, serta
menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga
disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga.4

Gambar 2. Auricula4

Liang Telinga Luar

Liang telinga luar yang sering disebut meatus, merupakan suatu struktur
berbentuk “S“ yang panjangnya kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga
sampai membran timpani. Oleh karena kedudukan membran timpani miring
menyebabkan liang telinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari
dinding anterior inferior. Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan meluas
kira-kira ½ panjang liang telinga. Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit
mengarah keatas dan kebelakang dan bagian tulang sedikit kebawah dan kedepan.
Penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga
cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada

7
kebanyakan liang telinga. Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belakang
dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan yang mana terbentuk penyempitan
depan bawah, bila meluas kemedia. Ujung sebelah dalam dari jalur ini melekat
erat dengan permukaan luar yang kasar dari bagian tulang liang telinga. Bagian
superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padat yang berlanjut dengan
prosteum dari bagian tulang liang telinga.4
Liang telinga bagian tulang rawan sangat lentur dan fleksibel sebagian
akibat adanya dua atau tiga celah tegak lurus dari santrorini pada dinding tulang
rawan. Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang
bervariasi dari dinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara
bagian tulang dan disebut ishmus. Sesudah ishmus, dasar liang telinga menurun
tajam ke bawah dan kemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir
inferior anulus timpanikus, membentuk lekukan yang disebut recensus
tympanicus inferior. Sudutyang dibentukdinding anterior dengan membran
timpani juga memiliki kepentingan klinis, dimana daerah ini dapat menjadi tempat
penumpukan keratin atau serumen yang nantinya dapat bertindak sebagai sumber
infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga
mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga kearah medial
berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar
parotis.4
Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar
parotis. Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini)
memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan
sebaliknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang
membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang
temporal, yang mana memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding
superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah dari epitimpani
oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal
memisahkan liang telinga dari fossa kranii medial. Dinding posterior liang telinga
bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis. Bentuk dari
daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga dan air
sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani.

8
Orifisiumdan liang telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan
antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang
telinga dan trauma membran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh
tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga
bagian tulang rawan tepat dimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan
ketiga yaitu bagian tulang rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini karena
dinding liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuatserumen
menumpuk atau benda asing sulit memasuki lumen liang telinga bagian tulang
dan membran timpani.4

Kulit liang telinga

Liang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan
lapisan kulit pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang
telinga merupakan lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi
lapisan luar membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada
pars cartilagineus daripada pars osseus. Pada liang telinga pars cartilagineus
tebalnya 0,5 – 1 mm, terdiri dari lapisan epidermis dengan papillanya, dermis dan
subkutan yang melekat dengan perikondrium.4
Lapisan kulit liang telinga pars osseus lebih tipis, tebalnya kira-kira 0,2 mm,
tidak mengandung papilla, melekat erat dengan periosteum tanpa lapisan
subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran timpani dan menutupi
sutura antara tulang timpani dan tulang. Kulit pada daerah ini tidak mengandung
kelenjar dan rambut.4
Epidermis dari liang telinga pars cartilagineus biasanya terdri dari 4 lapisan
yaitu sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.4

Folikel-folikel Rambut
Folikel rambut banyak terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga, pendek
dan tersebar secara tidak teratur,tetapi tidak begitu banyak pada 2/3 liang telinga
pars cartilagineus. Pada liang telinga pars osseus, rambut-rambutnya halus dan
kadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding
luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang menipis ketika

9
mencapai dasar folikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut sendiri.
Ruang potensial yang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar sebasea atau
kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hampir semuanya bermuara
ke folikel rambut.4

Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin

Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukuran
diameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar
bagian tulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada
bagian luar liang telinga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih
kecil, berkurang jumlahnya dan lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit
liang telinga bagian tulang. Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada
bagian superfisial kulit.4
Umumnya, beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran
ekskresi yang pendek. Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel yang berlanjut
menjadi sarung akar rambut luar dan dengan lapisan basal epidermis bagian
sekresi kelenjar-kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 – 2,0
mm kearah sentral alveoli, sebagian kecil sel-sel mengalami keratinisasi tetapi
ukuran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap dan terisi butir-
butir lemak. Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah
menjadi serpihan-serpihan lemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini
merupakan sekresi berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis
folikularis dan keluar kepermukaan kulit. Kelenjar apokrin terutama terletak pada
dinding liang telinga superior dan inferior. Kelenjar-kelenjar ini terletak pada
sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm. Seperti
kelenjar sebasea ,kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus luar akar
folikel rambut.Kelenjar – kelenjarini dapat dibagi kedalam 3 bagian , yaitu bagian
sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal atau komponen saluran
epidermal.4
Bagian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang
bercabang dan terdiri dari lapisan epitel di sebelah dalam, lapisan mioepitel di
tengah dan membran propria di sebelah luar. Disekeliling tubular adalah jaringan

10
ikat padat. Epitelnya berupa lapisan tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga
kuboidal sangat gepeng (pipih). Didalam sitoplasma, biasanya terletak
supranuklear terlihat sebagai granul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang
bervariasi. Lapisan mioepitelium yang tebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan
mengandung otot polos membentuk pembungkus melingkari kelenjar, dan apabila
berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila
sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian masuk folikel rambut dan
sebagian lagi kepermukaan bebas liang telinga, secara perlahan-lahan akan
mengering dan berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi lebih gelap.
Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok-belok dan mempunyai diameter yang
bervariasi, berbatas tegas dari bagian sekresi kelenjar.4

Pendarahan
Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabang
arteri temporalis superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksterna.
Permukaan anterior telinga dan bagian luar liang telinga diperdarahi oleh cabang
arteri aurikular anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri
aurikular posterior memperdarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai
anastomosis diantara cabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih
dalam dari liang telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh
cabang aurikular dalam arteri maksilaris interna. Vena telinga bagian anterior,
posterior dan bagian dalam umumnya bermuara kevena jugularis eksterna dan
vena mastoid. Akan tetapi, beberapa vena telinga mengalir kedalam vena
temporalis superfisial dan vena aurikularis posterior.4

11
 Gambar 3. Vascularisasi Auricula4

Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena

menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang
rawannya. Sebagian cabang lainnya melewati fissura Santorini pada dinding
tulang rawan anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan
dengan bagian tulang liang telinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang
dan beranastomosis pada selaput membran liang telinga dan membentuk jaringan
vaskular kutaneus profunda, dibagian dalam perikondrium.4
Sejumlah besar cabang-cabang arteri menaik tegak lurus ke papilla dermis
kedalam daerah cabang-cabang arteri dari lekukan kapiler. Lekukan-lekukan ini
mengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan venosus
diatas perikondrum. Satu arteriol tunggal memperdarahi tubulus sekretorius dan
kebanyakan saluran kelenjar apokrin, selanjutnya memisahkan diri menjadi
kapiler yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan
venula.4

12
Persarafan
Persarafan telinga luar bervariasi berupa gabungan antara saraf-saraf
kutaneus dan kranial. Nervus aurikulotemporalis berasal dari nervus mandibularis
yang merupawkan cabang dari nervus trigeminus (N.V) mempersarafi permukaan
anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan superior liang telinga, dan
segmen depan membran timpani.Permukaan posteromedial daun telinga dan
lobulus dipersarafi oleh pleksus servikalis nervus aurikularis mayor. Cabang
aurikularis dari nervus fasialis (N.VII), glossofaringeus (N.IX) dan vagus (N.X)
menyebar kedaerah konka dan cabang-cabang saraf ini mempersarafi dinding
posterior dan inferior liang telinga dan segmen posterior dan inferior membran
timpani. Batang saraf utama pada jaringan subkutan beralan sejajar dengan
permukaan kulit. Cabang-cabang didalam dermis naik secara vertikal dari batang
saraf subkutaneus tadi. Disini saraf-saraf masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar
dan menyelimuti masing-masing tubulus dengan sejumlah besar anastomosis.
Serabut-serabut saraf tadi membentuk suatu jaringan diatas struktur membrana
propria dan pada beberapa daerah dapat menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil.
Masing-masing serabut membentuk jaringan berbentuk keranjang di sekeliling
folikel rambut.4
Terdapat suatu pemikiran bahwa kelenjar apokrin dari aksila dan liang
telinga luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat yang menyerupainya
yang diberi secara sistemik atau melalui suntikan lokal. Sekresinya tidak diinduksi
melalui penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase dijumpai disekeliling tubular
kelenjar apokrin kulit liang telinga, ini menunjukan bahwa saraf yang
menginnervasinya tidak bersifat kolinergik. Temuan ini menguatkan pemikiran
bahwa inervasi kelenjar apokrin liang telinga adalah simpatomimetik. Disini tidak
ada bukti nyata akan pengaruh saraf terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun
kenyataan bahwa serabut-serabut saraf tanpa myelin dapat terlihat disekeliling
kelenjar.4

13
 Gambar 4. Persarafan Auricula

Sistim Limfatik
Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papilla dermis di sekeliling folikel
rambut dan kelenjar sebasea seperti anyaman berbentuk bintang menghubungkan
lakuna. Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan
post aurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistem
limfe prosesus mastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang
telinga kelenjar-kelenjar limfe yang berdekatan dengan liang telinga menjadi
membesar dan sistem limfatik bagian anterior dan superior liang telinga, tragus
dan kulitnya dekat daerah temporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang
terletak diatas kelenjar parotis.4
Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal profunda bagian
superior, lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir
kedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut rahang
bawah.4

Gambar 5. Sitem Limfatik Auricula4

14
2.3 Fistula Periaurikular
Definisi
Fistula preaurikular merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula
dapat ditemukan di depan tragus. Berbentuk bulat atau lonjong, dengan ukuran
seujung pensil. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar
sebasea.2

Etiologi
Fistula preaurikular terbentuk akibat gangguan penyatuan dan penutupan
arkus brakialis pertama dan kedua dari hillocks of His. Pada usia janin 4 minggu
arkus brakialis tampak di permukaan janin. Setelah minggu ke enam hyoid dan
arkus mandibular menyatu dan melintas di bawah kedudukan kanalis aurikularis
eksterna, lalu kemudian menutup. Daerah penyatuan terletak di leher pada region
sub mandibular. Gangguan penutupan celah tersebut menyebabkan fistula
preaurikular kongenital, sehingga pada umumnya muara fistula terletak pada crus
helicis, sebagian yang lain meluas dari pinggir bawah heliks ke sudut mulut.
Fistula ini juga bisa terbuka ke atas pada lantai meatus akustikus eksternus dan di
bagian pinggir depan bawah dari otot sternokleidomastoideus pada daerah
belakang sudut rahang bawah.1,3,5
Fistula ini sering menjadi infeksi dan bakteri yang menyebabkan infeksi ini
adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (31%),
Streptococcus viridians (15%), Peptococcus species (15%), dan Proteus species
(8%).1

Epidemiologi
Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar
0-0.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan,
insidensinya sekitar1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar
0.47%. Di beberapabagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.Insidensi
fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% andinsidensinya pada
ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupunperempuan

15
memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini.
Fistulapreaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.3

Patofisiologi
Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus brakial
1dan 2 pada minggu keenam kehamilan. Arkus brakial adalah struktur mesoderm
yangdibungkus oleh ektoderm dan mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini
terpisah satudengan lainnya oleh celah brakial ektoderm kearah luar dan oleh
kantong faringealendoderm kearah dalam. Arkus brakial 1 dan 2 brakial masing-
masing membetuk 3tonjolan (hillocks); struktur ini disebuthillocks of His. Tiga
hillocks muncul dari tepibawah arkus brakial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus
brakial kedua.Hillocks iniseharusnya bergabung selama beberapa minggu
kemudian pada masa embriogenesis.Fistula preaurikular terjadi sebagai akibat dari
kegagalan penggabungan tonjolan-tonjolan ini.1,3,5

Gambar 6. Perubahan dalam perkembangan telinga pada masa embriogenik5

16
 Fistula preaurikular biasanya sempit, panjangnya bervariasi
(biasanyapendek) dan salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya
ditemukan padalateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar
parotis. Pada hampirsemua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari
kartilago daun telinga.Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.5

Manifestasi Klinik
Kelainan ini biasanya asimptomatik. Penderita dengan fistula preaurikular
kongenital pada umumnya datang ke dokter setelah terjadi obstruksi dan infeksi
fistel ini baik infeksi yang pertama ataupun infeksi yang berulang dengan
keluhan-keluhan rasa sakit dan bengkak di depan telinga serta demam. Penyebab
infeksi tersering adalah manipulasi penderita terhadap muara fistula karena
timbulnya rasa gatal atau keluarnya sekret. Sekret yang tidak dapat dikeluarkan
juga merupakan media yang baik untuk perkembangan bakteri sehingga akan
timbul suatu infeksi dan selanjutnya menjadi abses. Dapat pula terjadi pioderma
atau selulitis fasial.1,2,3,5

Gambar 7. Fistula Preaurikular6

17
 Gambar 8. Fistula Preaurikular5

Diagnosis
 Anamnesis
Kebanyakan orang dengan kelainan ini biasanya asimptomatik. Hanya
sepertiga orang menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31
pasien, suatu lesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka
mencari pertolongan medis.3
Beberapa pasien fistula preaurikular datang dengan drainase kronik yang
intermitten berupa material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula
ini menjadi mudah mengalami infeksi. Sekali mengalami infeksi, fistula ini sering
berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekuren. Pasien mungkin datang
dengan selulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga.
Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula
preaurikular menjadi tidak ketahuan. Perkembangan dari adanya infeksi, lesinya
mungkin dapat berkembang menjadi jaringan skar.1,3

 Pemeriksaan Fisik
Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil dekat tepi
anterior heliks bagian ascending. Jika fistula ini mengalami infeksi yang aktif
dapat ditemukan adanya tanda-tanda radang yang biasanya disertai pengeluaran

18
sekret, dan dapat meninggalkan gejala sisa berupa jaringan parut (scarring). Pada
pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan fistula branchiogenik dan atau penurunan
pendengaran.3
Choi et al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula
preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area
postaurikula memperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi
(0%) daripada area preaurikular (2.2%).3

 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan adalah kultur pus yang
berasal dari fistula. Pemeriksaan kultur ini digunakan mengetahui jenis
mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran fistula, sehingga dapat diberikan
terapi antibiotik yang sesuai.3

 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk mengetahui bentuk dari
saluran fistula. Fistulografi digunakan untuk melihat bentuk dan sejauh mana
saluran fistula ini. Sedangkan ultrasonograpi dapat digunakan untuk mengetahui
hubungan antara saluran fistula dengan arteri temporal superfsial, krus anterior
heliks, dan tragus.3

 Gambaran Histologis
Pada pemeriksaan makroskopis, fistula preaurikular terdiri dari struktur
tubular yang sederhana atau gambaran melingkar memiliki dinding yang tipis dan
berkilau, atau putih dan menebal. Saluran fistula dapat melingkar atau dapat
berliku-liku, dan lumennya berisi debris. Fistula preaurikular sering penuh dengan
keratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar. Secara mikroskopis, duktus dari
fistula dikelilingi oleh epitel squamous berlapis dan mengandung banyak kista
sepanjang salurannya. Jaringan ikat yang mengelilingi duktus dapat mengandung
folikel rambut; kelenjar sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi,
diantaranya limfosit, sel plasma dan leukosit polimorfonuklear.1,3

19
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan kecuali
pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan
muara dari sumbatan dengan alkohol atau cairan antiseptik lainnya secara rutin.
Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotik dan kompres
hangat.1,3,5
Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula
dan salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya
mengeluarkan fistula secara lengkap. Kesukaran pembedahan disebabkan oleh
adanya percabangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan
saluran tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bahwa salurannya
dapat berkelok-kelok dengan cabang-cabangnya di subkutaneus. Diseksi sampai
ke periosteum dari tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua cabang-
cabang dari salurannya harus diangkat untuk mencegah infeksi yang berulang.
Pengangkatan yang tidak lengkap menimbulkan sinus yang mengeluarkan cairan
sehingga membutuhkan pengangkatan yang lebih sulit dan lebih radikal. Untuk
membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylen blue ke dalam saluran
sebelum operasi sehingga jaringan yang berwarna bisa digunakan sebagai
petunjuk panjang dan luasnya fistula. Harus diketahui bahwa zat warna tersebut
mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabang yang lebih kecil sehingga
diperlukan ketelitian selama diseksi untuk mencari saluran-saluran kecil yang
tidak berwarna.1,3,5,6,7

Gambar 9. Eksisi Fistula Preaurikular.5

20
 Cara lain adalah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat
kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik. Pada
pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang
sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh
jaringan fibrosis. Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah sembuh.1
Sewaktu pembedahan eksisi komplit harus diingat bahwa bahaya terkenanya
kelenjar parotis atau saraf fasialis. Keduanya harus benar-benar diidentifikasi.
Pada beberapa penderita kelainan ini, salurannya dapat berjalan di medial atau
lateral dari saraf fasialis, oleh karena itu saraf fasialis harus dikenali pada waktu
diseksi. Atau juga salurannya sering berjalan di antara cabang saraf fasialis dan
harus di eksplorasi dengan sangat hati-hati sewaktu pembedahan. Sebelum
melakukan pembedahan, sangat penting untuk mengetahui letak anatomi
perjalanan saraf fasialis, terutama setelah keluar dari foramen stilomastoideus.1,8

Gambar 10. Eksisi Fistula Preaurikular Tipe II.5

21
Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari fistula preaurikular adalah:3
1. Karsinoma sel basal
Karsinoma sel basal adalah keganasan yang berasal dari sel pluripotensial
pada lapisan basal dari epidermis atau folikel. Faktor resiko yang paling
sering menyebabkan basal sel karsinoma adalah paparan sinar matahari.
Daerah Predileksi pada daerah kepala dan leher. Gambaran lesi biasanya
muncul sebagai papul berwarna merah atau pinkyang perlahan membesar.9

Gambar 11. Papul berwarna merah muda translusen disertai

telangiektasis dan erosi krusta. 9

2. Kista inklusi epidermal

Kista inklusi epidermal adalah kista kutaneus yang paling sering terjadi.
Kista ini dapat terjadi di badan, dan paling sering terjadi di wajah, kepala,
leher, dan punggung. Kista inklusi epidermal berasal dari proliferasi dari sel
epidermal. Gambaran umum kista inklusi epidermal berupa benjolan
berwarna kekuningan, berbentuk nodul dengan berbagai ukuran. Dan
memiliki pori di bagian sentralnya.10

Gambar 12. Kista epidermoid yang besar dengan punctum prominen. 10

22
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada fistula preaurikular adalah :1,3
1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan
abses.
2. Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian yang jauh dari tempat yang
terbuka.
3. Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi saluran
fistula.
Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan setelah operasi
adalah usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi, operasi dengan
menggunakan anestesi lokal, pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran
fistula, infeksi yang aktif pada saat operasi, drainase abses sebelum operasi,
kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi, kegagalan
mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula, kegagalan untuk
mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yangdekat dengan fistula.3

Prognosis
Fistula preaurikular umumnya memilikiprognosis yang baik. Jika fistula
preaurikular ini ditangani dengan tepat maka hasilnya akan memuaskan dan kecil
kemungkinan untuk residif.3

23
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. RFH
Umur : 1 tahun 11 bulan 5 hari
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III Rt 006 Palem Raya Indralaya Utara Kab Ogan
Ilir Sumatera Selatan
Tanggal datang : Kamis, 6 Desember 2018
No.RM : 56.37.33

II. Anamnesis
Keluhan Utama
Luka ditelinga depan kanan dan kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Palembang Bari untuk kontrol, saat ini
pasien datang dengan keluhan ada luka di depan telinga kanan dan kiri. Luka
tersebut berwarna merah dan berbentuk bulat lonjong, nyeri ada namun tidak
terlalu mengganggu, gatal disekitar liang telinga ada dan keluar cairan dari
telinga tidak ada. Awalnya di depan daun telinga pasien terdapat lubang kecil
sejak pasien baru lahir. Pada saat usia pasien 1 tahun 3 bulan didepan daun
telinga pasien timbul bintik merah seperti jerawat, lama-kelamaan semakin
membesar dan membentuk sebuah bisul yang berisikan nanah. Sebelum
keluhan timbul ibu pasien mengatakan anaknya demam, batuk dan pilek
selama 1 minggu. Karena keluhan tersebut ibu pasien membawa anaknya ke
dokter THT, di dokter dilakukan insisi untuk bisul di depan telinga kanan dan
kiri dan diberikan obat berupa antibiotik dan kompresan untuk mengeringkan
luka setelah dilakukan insisi, serta pasien disarankan untuk kontrol setiap 1
bulan sekali.

24
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma, alergi, kejang, dan trauma disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya berobat ke praktik dokter THT dan dilakukan insisi serta
diberikan obat antibiotik (Cefixime dan Gentamicin) dan kompres.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien juga mengalami kelainan yang serupa sejak kecil namun tidak
terdapat keluhan yang serupa.

Riwayat Alergi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-
obatan, gatal-gatal ataupun bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.

III. Pemeriksaan Fisik

Status generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Sign :
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 29 x/menit
Suhu : 37,3C

Status lokalis
 Telinga
Bagian Telinga Telinga kanan Telinga kiri
Deformitas (-), hiperemis Deformitas (-), hiperemis
Aurikula
(-), edema (-) (-), edema (-)
Hiperemis (+), edema (-), Hiperemis (+), edema (-),
Daerah preaurikula fistula (+) terletak 2cm fistula (+) terletak 2cm
sebelah depan dari heliks sebelah depan dari heliks

25
 telinga kanan, bentuk bulat telinga kiri, bentuk bulat
memanjang dengan ukuran memanjang dengan ukuran
1x2cm, abses (-), nyeri 1x2cm, abses (-), nyeri
tekan (+) tekan (+)
Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-),
Daerah
fistula (-), abses (-), nyeri fistula (-), abses (-), nyeri
retroaurikula
tekan (-) tekan (-)
Serumen (-), edema (-), Serumen (-), edema (-),
Meatus akustikus hiperemis (-), furunkel (-), hiperemis (-), furunkel (-),
otorea (-) otorea (-).
Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (-), buldging (-),
Membran timpani perforasi (-), cone of light perforasi (-), cone of light
(+) (+)
Kesan :
- Telinga kiri dalam batas normal
- Telinga kanan dalam batas normal

 Hidung
Pemeriksaan Hidung Kanan Hidung Kiri
Hidung
Hidung Luar Bentuk (N), Inflamasi (-), Bentuk (N), Inflamasi (-),
nyeri tekan (-), deformitas (-). nyeri tekan (-),
deformitas (-).

Rinoskopi Anterior
Vestibulum N N
Dasar kavum nasi Bentuk (N), mukosa pucat. Bentuk (N), mukosa
media pucat.
Meatus nasi media Mukosa merah media (+), Mukosa merah media
lapang, edema (-), sekret (-), (+), lapang, edema (-),
massa (-) sekret (-), massa (-)
Meatus nasi Mukosa merah muda (+), Mukosa merah media

26
inferior lapang, edema (-), sekret (-), (+), lapang, edema (-),
massa (-) sekret (-), massa (-)
Konka nasi inferior Mukosa edema (-), eutrofi, Mukosa edema (-),
berwarna pucat, sekret (-), eutrofi, berwarna pucat,
massa (-) sekret (-), massa (-)
Septum nasi Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing
perdarahan (-). (-), perdarahan (-).

 Mulut Dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan
Mukosa mulut Hiperemis (-), massa (-)
Lidah
Palatum molle Tenang, simetris, Hiperemis (-)
Mulut
Gigi geligi Caries (-)
Uvula Simetris
Halitosis (-)
Mukosa Tenang
Besar T1 – T1
Kripta : Normal - Normal
Detritus : (-/-)
Tonsil
Perlengketan (-/-)

Mukosa Hiperemis (-), edema (-), massa (-), granul

Faring
(-), ulkus (-)

 Maksilofasial
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan :-

27
  Leher
Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran KGB
Massa : Tidak ada

IV. DIAGNOSIS
Fistula Preaurikula dextra et sinistra.

V. PENGELOLAAN DAN TERAPI

1. Medikamentosa
 Antibiotik sistemik : Amoxicillin syr 3 x 2 cth (dosis harian 1200mg).
 Analgetik : Paracetamol syr 3 x 1 cth (dosis harian 450mg).
 Sulfadiazine : Burnazin Plus dioleskan 2 x 1
2. Pembedahan
 Fistulektomi
3. Non Medikamentosa
 Kompres hangat
 Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga.
 Antibiotik harus diminum sampai habis walaupun gejala sudah hilang,
dengan tujuan eradikasi kuman penyebab dapat tercapai, dan tidak
sampai menimbulkan resistensi serta komplikasi.
 Jika keluhan berulang, sehingga mengganggu aktivitas,
pertimbangkan untuk tindakan bedah.

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

28
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien ini didiagnosis dengan fistula preaurikula kongenital berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan
keluhan luka di depan telinga kanan dan kiri. Luka tersebut berwarna merah dan
berbentuk bulat lonjong, nyeri ada namun tidak terlalu mengganggu, gatal
disekitar liang telinga ada, dan telinga keluar cairan tidak ada. Awalnya di depan
daun telinga pasien terdapat lubang kecil sejak pasien baru lahir. Keluhan ini
dirasakan sejak pasien berusia 1 tahun 3 bulan, dimana didepan daun telinga
pasien timbul bintik merah seperti jerawat, lama-kelamaan semakin membesar
dan membentuk sebuah bisul yang berisikan nanah. Sebelum keluhan timbul ibu
pasien mengatakan anaknya demam, batuk dan pilek selama 1 minggu. Menurut
literature, fistula preaurikula, merupakan kelainan kongenital sehingga tejadi
kegagalan pembentukan telinga luar secara sempurna. Biasanya pasien datang
karena terdapat obstruksi atau infeksi fistula sehingga terjadi pioderma atau
selulitis parsial infeksi akut diatas dengan pemberian antibiotik dan bila sudah
terbentuk abses dilakukan insisi untuk drainase abses.
Terapi yang di berikan pada pada pasien ini adalah selain diberikan
antibiotik, juga diberikan anti piretik analgetik untuk mengurangi keluhan nyeri.
Antibiotik yang diberikan adalah Amoksisilin yang merupakan golongan beta
laktam. Amoksisilin dipilih karena merupakan antibiotik spectrum luas yang
merupakan lini pertama pada kasus-kasus infeksi bakteri dan dan juga lebih aman
untuk pasien-pasien anak. Paracetamol diberikan untuk gejala nyeri pada pasien,
karena derajat nyeri pada pasien termasuk derajat ringan. Pasien juga diberikan
antibiotik topikal golongan sulfadiazine untuk mencegah dan mengobati infeksi
luka dengan menghentikan perrtumbuhan bakteri yang dapat menginfeksi luka
terbuka sehingga membantu untuk menurunkan risiko bakteri menyebar di kulit di
sekitarnya. Tindakan operasi diperlukan bila cairan keluar berkepanjangan atau
terjadi infeksi berulang sehingga mengganggu aktifitas. Prognosis pada pasien ini
adalah baik, jika dilakukan tindakan operatif, angka kekambuhan bisa dikurangi.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mardhiah A. Fistula Preaurikular Kongenital. Majalah kedokteran

nusantara (serial online).2005. Desember.( cited 2014 April 30th): volume
38/hal.328-332. Available from
URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15598/1/mkn-
des2005-%20%2810%29.pdf
2. Hafil AF, Sosialisman, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam Soepardi EA,
Iskandarb N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai
penerbit FK UI; 2007.hal.57.
3. ScheinfeldNS. Preauricular Sinuses. 2010 (cited 2014 April 30th);
Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1118768-
overview.
4. Voll M, Wesker K. Ear and vestibular apparatus.In: Voll M, Wesker K.
Atlas of Anatomy Head and Neuroanatomy. Stuttgart : Thieme publishing
group; 2007.p.140-3.
5. Weerda H. Abnormalities. In: Weerda H. Surgery of the Auricle. Stutgart :
Thieme publishing group; 2007.p.106-117.
6. Ostrower ST. Preauricular Cysts, Pits, and Fissures. 2010 (cited 2014
April 30th); Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/845288-overview
7. Bluestone CD, RosenfeldRM. Preauricular Pit or Fistula. In: Bluestone
CD, RosenfeldRM.Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology. Ontario :
BC decker inc; 2002.p.502-3
8. Skandalakis LJ, Skandalakis JE, Skandalakis PN. Brakial Cleft sinuses and
cyst. In: Skandalakis LJ, Skandalakis JE, Skandalakis PN. Surgical
Anatomy and Technique A Pocket Manual. 3rd edition. New york :
Springer science; 2009.p.47-51
9. Ramsey ML. Basal Cell Carcinoma. 2010 (cited 2014April30th); Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1100003-overview

30
10. Hanson LJ. Epidermal Inclusion Cyst. 2010 (cited 2014April30th);
Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1061582-
overview

31