Módulo C

Hemorragia Vaginal Al Final Del Embarazo

Jennifer Frank, MD
Pat Fontaine, MD
Larry Leeman, MD
Publicado en Agosto de 2010
OBJETIVOS
Al término de este capítulo, los participantes serán capaces de:
1. Identicar las causas principales de hemorragia vaginal en la segunda mitad del embarazo.
2. Describir un enfoque sistemático para identicar las causas del sangrado.
3. Describir opciones de tratamientos especícos basados en el diagnóstico.

Una mujer de 22 años de edad, G3P2, se presenta al manejo óptimo de la hemorragia en la gestación
servicio de obstetricia con 28 semanas de gestación avanzada depende de la pronta identicación de la
después de presentar sangrado vaginal. Inicialmente, causa y de una intervención temprana especíca de
notó una pequeña cantidad de moco teñido de acuerdo a la severidad.
sangre, pero una hora antes de presentarse a la
consulta, experimentó la salida de una cantidad CAUSAS DE SANGRADO EN LA
profusa de sangre roja brillante. Su primer parto fue GESTACIÓN AVANZADA (TERCER
por cesárea por falta de progreso del trabajo del
TRIMESTRE)
parto y no poder llegar al término de este y su
segundo embarazo fue una Cesárea electiva, por
Las 4 condiciones que se encuentran como las causas
Cesárea previa, a las 38 semanas.
más serias de hemorragia que comprometen la vida
son: placenta previa, desprendimiento de placenta,
Una paciente de 30 años, G1P0, 36 semanas de
ruptura de la cicatriz uterina y vasa previa. Una causa
gestación, y pre-eclampsia, con goteo de oxitocina.
de sangrado que no representan una emergencia, es
Su presión arterial se ha mantenido alta, 170/110 mm
la dilatación cervical durante el trabajo de parto
Hg y está recibiendo una infusión intravenosa de
normal que se acompaña comúnmente por una
sulfato de magnesio. Ha estado con 6 cm de
pequeña cantidad de sangre o moco teñido de sangre
dilatación por una hora y se queja de dolor entre las
(ligeramente sanguinolento). Muchas mujeres
contracciones. Posterior a un examen vaginal
gestantes experimentan goteo de sangre o
presenta una considerable cantidad de sangrado
hemorragias mínimas después de las relaciones
vaginal.
sexuales o del examen vaginal digital. Cervicitis,
ectropión cervical, pólipos cervicales, y cáncer
¿Cuál es la causa de la hemorragia vaginal en estos
cervical son otras posibles causas de sangrado leve.
casos? ¿Qué tan aguda o peligrosa es? ¿Cuáles deberían
La historia clínica, el examen físico, la ultrasonografía
serlos pasos a seguir para el protocolo de diagnóstico y
para localizar la placenta, y un breve período de
tratamiento?
observación usualmente ayudan a diferenciar las
causas leves de las graves del sangrado vaginal. Una
El sangrado vaginal de la segunda mitad del embarazo
evaluación con un espéculo estéril debe ser
se ha asociado con riesgo materno y fetal. Adicional a
efectuada de manera segura previa a la
la morbilidad materna asociada a la hemorragia aguda
ultrasonografía; sin embargo, el examen digital no
y al parto quirúrgico, el feto podría estar
debe ser realizado hasta que la ultrasonografía
comprometido por insuciencia útero-placentaria, 2
1 excluya placenta previa.
nacimiento prematuro, y muerte perinatal. El

55
MANEJO DE LA HEMORRAGIA prematuro de placenta normoinserta.3 Si las pruebas
ANTEPARTO de coagulación no están disponibles al momento, una
muestra de suero puede ser obtenida y colocada en
Las causas más graves de sangrado vaginal en el la pared para un simple y barato "test del coágulo." Si
embarazo y sus factores de riesgo se muestran en la no hay formación de coágulo o es de pobre calidad
Tabla 1. después de siete a diez minutos, la paciente presenta
una coagulopatía. Las mujeres que son Rh negativas
El manejo inicial del sangrado signicativo en la deben recibir Inmunoglobulina Rho (D) (Rhogam); un
gestación avanzada es similar sin importar su test de Kleihauer-Betke debe realizarse para
4
etiología. Como primeros pasos, se deben determinar la dosis exacta. Se recomienda realizar
determinar los signos vitales y se debe valorar la un monitoreo fetal continuo para determinar la
5
inestabilidad circulatoria. Además, se deben necesidad de una cesárea de urgencia.
establecer accesos intravenosos, iniciando el manejo Desaceleraciones en la frecuencia cardíaca fetal,
con líquidos en caso de estar indicado. Una taquicardia o pérdidas de la variabilidad se pueden
taquicardia leve es normal en el embarazo, pero resolver con una reanimación materna adecuada; sin
cambios ortostáticos en la presión arterial o en el embargo, un registro en la frecuencia cardíaca fetal
pulso pueden ser signicativos. Los signos y síntomas categoria III podría requerir abordaje quirúrgico
de choque hipovolémico son hallazgos tardíos en las antes de que se establezca la etiología de la
mujeres gestantes y representan una pérdida hemorragia.
sanguínea de más del 30% del volumen sanguíneo
total. Hipotensión, taquicardia, y síntomas maternos
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO PARA
de inestabilidad hemodinámica son indicadores CAUSAS GRAVES DE HEMORRAGIA
ominosos. Las mujeres con estos signos requieren VA G I N A L E N L A G E S TA C I Ó N
reanimación con uidos intravenosos inmediata y AVANZADA6
disponibilidad de derivados sanguíneos.
Uno de los primeros pasos que se deben realizar es Ruptura uterina11,12
Placenta previa7
° Placentación anormal
un examen físico general investigando la presencia de ° Hipertensión crónica
° Historia de cirugía uternia
° Multiparidad
trauma. El examen del abdomen materno debe ° Enfermedad del tejido
° Gestaciones múltiples
incluir la medición de la altura uterina, el peso fetal ° Madre de edad avanzada
conectivo materna
estimado, y la presentación fetal. Deben buscarse ° Anomalías uterinas
° Cesáreas previas
° Trauma
sitios de dolor y debe valorarse la existencia de ° Tabaquismo
° Trabajo de parto
contracciones. Se deben registrar las estimaciones ° Curetajes uterinos
posterior a cesárea
visuales de la pérdida sanguínea, pero este registro
Abruptio placentae8,9,10 Vasa previa13,14
puede ser inexacto o fallar en el registro de ° Hipertensión crónica ° Anomalías fetales
hemorragias ocultas. Las pruebas de laboratorio de ° Multiparidad ° Fertilización in vitro
rutina incluyen hematocrito, recuento de plaquetas, ° Preeclampsia ° Placenta de implatación
nivel de brinógeno, estudios de coagulación, tipo ° Abruptio previo baja y placenta previa en
° Cordón umbilical corto el segundo trimestre
sanguíneo y prueba de anticuerpos. En algunos casos, ° Descompresión súbita ° Inserción marginal de
es apropiado obtener el perl toxémico y buscar de un útero cordón
drogas en orina. Niveles de brinógeno menores a sobredistendido ° Gestaciones múltiples
250 mg/dl son anormales y menores a 150 mg/dl son ° Trombolias ° Placenta succenturiada,
° Uso de tabaco, cocaína, lobulada o bilobulada
compatibles con el diagnóstico de coagulopatía. El
metanfetaminas
tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial ° Trauma: abdominal
activada pueden ser anormales, y los niveles cerrado o desaceleración
plaquetarios podrían estar bajos. Los productos de súbita
degradación de brina podrían estar elevados, pero ° Nivel inexplicablemente
alto de alfafetopreteína
la presencia de dímero -D se correlaciona materna
pobremente con el diagnóstico de desprendimiento ° Fibromas uterinos

56

PLACENTA PREVIA
Denición y siopatología
El término placenta previa hace referencia a una
placenta implantada en una ubicación anormal, por
15
sobre o en proximidad al oricio cervical interno. La
siopatología de la placenta previa no se ha
dilucidado completamente. Normalmente, la
implantación placentaria se localiza en el fondo
uterino. Mientras progresa la gestación, la aparente
"migración" de la placenta lejos del segmento uterino
inferiores causada por el crecimiento de los
trofoblastos placentarios hacia el fondo uterino,
enriqueciendo su ujo sanguíneo, y por el desarrollo
o elongación del segmento uterino interno. La
implantación anormal de la placenta puede ocurrir
cuando hay una interrupción o cicatrices de la cavidad
uterina.
La ultrasonografía transvaginal permite una
valoración precisa de la distancia entre el oricio
interno y el borde placentario. La placenta previa
completa se observa cuando cubre completamente
el oricio interno, se considera placenta previa
marginal cuando el borde placentario yace dentro de
los 2 cm de proximidad al oricio interno. Cuando el
borde se localiza de 2 a 3.5 cm (1.4 pulgadas) del
oricio interno, la placenta puede ser descrita como
de implantación baja.16
Epidemiología
La placenta previa es un hallazgo incidental muy
común en las ultrasonografías del segundo trimestre,
se presenta en aproximadamente un 4% de los
estudios ultrasonográcos realizados a las 20 a 25
semanas de gestación 17 pero solo en el 0.4% de las
gestaciones a término.7 La posibilidad de que una
placenta previa persista hasta el término del
embarazo se incrementa si la placenta previa es
completa, si se presenta a una edad gestacional
avanzada, o si existe historia de cesáreas previas.18
El grado en el cual la placenta previa se superpone al
oricio cervical interno a las 18 a 23 semanas es
altamente predictivo de la persistencia de placenta
previa.19,20 Si la sobreposición es menor de 1.5 cm
(0.6 pulgadas) a las 18 a 23 semanas, la placenta
20
previa típicamente resuelve; si la sobreposición es
de 2.5 cm (una pulgada) o mayor a las 20 a 23
semanas, la posibilidad de persistencia al término es
57
19
bastante alta. Las ultrasonografías de rutina en
gestaciones avanzadas en poblaciones de bajo riesgo
o no seleccionadas no coneren un benecio para la
madre o para el feto demostrable y pueden
21
aumentar las tasas de parto por cesárea.
Los factores de riesgo asociados con placenta previa
incluyen hipertensión crónica, multiparidad,
embarazos múltiples, edad materna avanzada,
cesáreas anteriores, tabaquismo, curetajes uterinos
previos, controles prenatales inadecuados y fetos de
sexo masculino.7,22 La incidencia de placenta previa es
del 2.3% entre mujeres que tienen su tercer parto
23
por cesárea.
Morbilidad
La morbilidad materna asociada con placenta previa
puede deberse a hemorragia materna, parto por
cesárea o adhesión anormal de la placenta,
especícamente, placenta accreta, increta, o
percreta. La placenta previa completa está asociada
con mayor morbilidad que la placenta previa de baja
implantación o de implantación marginal.24,25 La
hemorragia materna masiva raramente ocurre al
menos que se realice instrumentación o un examen
digital.
Las mujeres con cesáreas anteriores que tienen
antecedentes de placenta previa o placenta baja en
embarazos anteriores tienen un riesgo
incrementado de presentar adhesión anormal
placentaria.26,27 El riesgo de placenta accreta, increta,
o percreta alcanza un 10% cuando la placenta previa
coexiste con una cesárea anterior.28,29
El riesgo de adhesión anormal de la placenta también
se incrementa con el número de cesáreas previas.27
Mujeres con historia de partos por cesárea que
presentan placenta previa o placenta localizada en el
sitio de una incisión previa debe ser evaluada como
una potencial placenta accreta con ultrasonografía
30,31
Doppler color por un técnico experimentado. Las
imágenes de resonancia magnética de la pelvis
pueden ayudar a conrmar el diagnóstico de una
placenta invasiva y delinear el involucramiento de
32
otros órganos en mujeres con placenta percreta.
Ante la sospecha de placenta accreta se requiere la
preparación para una posible cesárea e
histerectomía, incluyendo un equipo con habilidades
quirùrgicas adecuadas habilidades quirúrgicas
adecuadas y disponibilidad de derivados sanguíneos.
La morbilidad y la mortalidad perinatal asociada con
placenta previa están principalmente relacionadas a
las complicaciones de un parto prematuro, ya que las
pérdidas de sangre provienen de la circulación
materna.33 En consecuencia, el manejo de la placenta
previa, y el tiempo de trabajo de parto, están
inuenciados por la edad gestacional y la maduración
pulmonar fetal balanceada con el grado de
hemorragia y urgencia de la condición materna.
Presentación Clínica
La placenta previa sintomática usualmente se
maniesta como sangrado vaginal en el segundo
trimestre tardío o en el tercer trimestre,
frecuentemente después de las relaciones sexuales.
El sangrado es indoloro al menos que exista trabajo
de parto o desprendimiento prematuro de placenta
normo-inserta.
Una placenta previa grande y central se presentará
típicamente como sangrado a las 26 a 28 semanas de
gestación - la llamada "hemorragia centinela". Este
sangrado centinela inicial usualmente no es suciente
para producir inestabilidad hemodinámica o poner
en riesgo la vida del producto en ausencia de
instrumentalización cervical o examen digital.
Diagnóstico
La placenta previa debe sospecharse en mujeres que
tienen presentaciones anormales. Una presentación
cefálica puede ser imposible debido a la presencia de
una placenta bastante grande que llena la pelvis.
El diagnóstico de placenta previa se conrma
localizando la placenta por ultrasonido. Cuando se
sospeche placenta previa por ultrasonografía
transabdominal, se debe realizar una ultrasonografía
transvaginal para conrmar el diagnóstico.34 La
ultrasonografía transvaginal es segura35 y es más
precisa que la ultrasonografía transabdominal para
localizar el borde placentario y el oricio cervical
interno.
Estas estructuras están ocultas por sombras
acústicas desde la sínsis o el producto en un 50% de
las ultrasonografías transabdominales y la adición de
ultrasonografía transvaginal clarica el diagnóstico en
34 36
un 26%. El conocimiento de la posición fetal y la
posición de la placenta son importantes antes del
58
parto quirúrgico, ya que pueden afectar la elección
de la incisión uterina. La inserción suave de un
espéculo para ver la cúpula vaginal y el cuello uterino
no debe ocasionar ruptura de una placenta previa.
Manejo
Una revisión en Cochrane encontró varios estudios
randomizados de intervenciones para placenta
previa.37 El manejo ambulatorio después de un
período inicial de observación intrahospitalaria es
apropiado para pacientes seleccionadas que no
tienen sangrado activo y que pueden acceder
rápidamente a atención hospitalaria que tenga
38
disponible cesárea abdominal. Mujeres con
placenta previa asintomática en el segundo trimestre
pueden continuar con sus actividades normales hasta
que se realice una ultrasonografía de seguimiento a
las 28 semanas aproximadamente. Las mujeres con
placenta previa persistente en el tercer trimestre
deben reportar cualquier sangrado y abstenerse de
tener relaciones sexuales. Cuando el sangrado
ocurra, las mujeres con placenta previa son
usualmente admitidas al hospital para tratamiento.
39
Debido a que la mayor parte de la morbilidad y
mortalidad neonatal asociada con placenta previa
resulta en complicaciones de prematuridad, la
estrategia de manejo principal es prolongar el
embarazo hasta la maduración pulmonar fetal
completa.40 Agentes tocolíticos deben ser usados de
manera segura para prolongar la gestación si el
sangrado vaginal ocurre junto con contracciones
pretérmino.41 Deben usarse corticosteroides en
mujeres que tienen sangrado debido a placenta
previa a las 24 a 34 semanas de gestación estimada.42
El cerclaje cervical se ha propuesto como medida
para prolongar los embarazos complicados con
placenta previa, porque el sangrado ocurre en
gestación avanzada al tiempo que la placenta se rasga
debido al alargamiento del segmento uterino inferior
43
y el cerviz dilatado. El meta-análisis de Cochrane
encontró que el cerclaje disminuyó el riesgo de parto
prematuro antes de las 34 semanas (riesgo
relativo=0.45; 95% intervalo de conanza, 0.23 a
0.87); sin embargo, se recomienda que se realicen
estudios adicionales de cerclaje antes que esta
práctica clínica sea introducida.37
En mujeres con placenta previa completa, una
longitud cervical de 31 mm o menos, medida con
ultrasonografía transvaginal puede predecir el riesgo
de cesárea de emergencia secundaria a hemorragia
masiva anterior a las 34 semanas de gestación.44 Para
mujeres con placenta previa marginal, se recomienda
no tomar decisiones en cuanto al trabajo de parto
hasta que se realice una ultrasonografía a las 36
45
semanas. Mujeres con borde placentario de 2 cm o
más cerca del oricio cervical interno a término
pueden esperar un parto vaginal al menos que exista
16
sangrado vaginal. Aquellas mujeres cuya placenta
se localiza de 1 a 2 cm (0.4 a 0.8 pulgadas) del oricio
cervical interno pueden intentar un parto vaginal en
hospitales capaces de acceder de inmediato a un
parto por cesárea si es necesario, aproximadamente
un 69% de estas mujeres en un estudio pudieron
realizar trabajo de parto vaginal sin incrementar el
riesgo de hemorragia.15,16
Mujeres con placenta previa no sangrante pueden
tener amniocentesis a las 36 a 37 semanas para
documentar maduración pulmonar antes de
40
programar una cesárea. Las indicaciones para
cesárea incluyen la presencia de sangrado vaginal
persistente, activo, que amenaza la estabilidad
materno-fetal u otro sangrado vaginal durante el
embarazo donde el feto es sucientemente maduro
para nacer con seguridad. La anestesia general se ha
asociado con perdida sanguínea incrementada
intraoperatoria y la necesidad de trasfusiones
transoperatorias. La anestesia regional parece ser
una alternativa segura, aunque puede existir la
necesidad de tener que utilizar anestesia general si la
operación se prolonga.31
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMALMENTE
INSERTADA
Epidemiología
El Desprendimiento prematuro de placenta
normalmente insertada es la separación de la
placenta de la pared uterina antes de iniciar el trabajo
de parto. Puede ser parcial o completa y puede variar
en intensidad. Es la causa más común de sangrado
vaginal y ocurre en un uno por ciento de los
46
embarazos. La incidencia de abruptio placentae se
59
incrementó entre 1979 y 2001, posiblemente como
resultado del incremento en los niveles de
hipertensión y abuso de estimulantes y un aumento
en el diagnóstico ultrasonográco.9 Los factores de
riesgo asociados con desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta incluyen: tabaquismo, uso de
anfetaminas y cocaína, hipertensión crónica,
preeclampsia, trombolias, trauma abdominal,
corioamnionitis, oligohidramnios, ruptura prematura
de membranas, y antecedentes de abruptio
8,46
placentae previo. Factores de riesgo adicionales
47
pueden incluir anemia ferropénica y trombolias
hereditarias.
Fisiopatología
El desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta puede estar causado por diversos
factores. En algunos casos, anormalidades en el
desarrollo de la placenta y en la implantación que
inician en el primer trimestre y conllevan cambios
patológicos especícos que nalmente terminan en
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.46 Un trauma cerrado en el abdomen, y
el desgarro de la unidad útero-placentaria llevan al
desprendimiento placentario y a hemorragia que
puede ser evidente o retroplacentaria.49 En un
estudio retrospectivo grande sobre mujeres con
trauma que se atendieron en centros de atención de
primer y segundo nivel, el 84% experimentó trauma
cerrado y el 16% presentó heridas penetrantes. El
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta fue la complicación más común,
ocurriendo en el 3.5% de estas mujeres y resultando
en más del 50% de muerte intrauterina.50 Otras
etiologías de abruptio placentae incluyen:
vasoconstricción asociada con abuso de cocaína46 y
descompresión uterina repentina posterior a ruptura
de membranas o nacimiento del primer gemelo en
embarazos gemelares.10
Prevención
La incidencia de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta puede disminuirse por
abandono del uso de tabaco, cocaína, o anfetaminas y
un apropiado control de trastornos hipertensivos
relacionados con el embarazo.46 Un ensayo clínico
demostró una reducción en la incidencia de abruptio
placentae con el tratamiento intraparto de la
 51
preeclampsia utilizando sulfato de magnesio. Las EXAMEN FÍSICO Y EXÁMENES
mujeres embarazadas involucradas en accidentes C O M P L E M E N T A R I O S
automovilísticos severos están ante un riesgo
incrementado de abruptio placentae. Los sistemas de
DIAGNÓSTICOS
seguridad apropiados no son usados en su mayoría
El latido cardíaco fetal y la actividad uterina deben ser
debido a la incomodidad que ocasionan.52 Esfuerzos 5
documentadas por monitoreo continuo. Las
dedicados al diseño de nuevos sistemas de seguridad
contracciones "tetánicas" pueden estar presentes, si
para mujeres embarazadas deben ser fomentados.
son medidas por un catéter de presión intrauterina,
son usualmente registradas como con tono de
Presentación clínica
reposo alto con superposición de contracciones
El desprendimiento prematuro de placenta
pequeñas y frecuentes. La presencia de este hallazgo
normoinserta típicamente se maniesta como una
es signicativa, y frecuentemente se ve acompañado
hemorragia vaginal asociada con dolor abdominal, el
por un trazo fetal poco alentador. El examen por
cual podría variar desde calambres leves a dolor
ultrasonido puede demostrar un coágulo
severo. Pacientes con desprendimiento prematuro
retroplacentario o hemorragia; sin embargo, los
de placenta normoinserta placentae superior pueden
coágulos sanguíneos agudos y la placenta son
quejarse de dolor de espalda más que de dolor
hiperecoicos en la ultrasonografía y pueden ser
abdominal y pacientes con abruptio placentae debido
difíciles de distinguir uno u otro.58
a trauma pueden experimentar dolor sin sangrado
En consecuencia, el diagnóstico de desprendimiento
(hemorragia oculta). El desprendimiento prematuro
prematuro de placenta normoinserta es
de placenta normoinserta oculto se ha reportado en
generalmente un diagnóstico clínico y el manejo de
un 20 a 63% de los casos de abruptio
53,54,55,56 urgencia jamás debe ser retrasado por esperar la
placentae. Mientras que las tasas de
conrmación ultrasonográcos. Si la madre y el
hemorragia oculta varían ampliamente y no han sido
producto están estables, la localización de la placenta
estudiadas en un gran número de mujeres, es
y su apariencia, posición y peso fetal estimado
importante que el clínico sea consciente de que
pueden asesorarse para planear la vigilancia futura.
puede existir abruptio placentae signicativo en
Los hallazgos ultrasonográcos, si están presentes,
ausencia de sangrado vaginal.57 En la historia de la
pueden incluir: ecolocuencia retroplacentaria,
paciente se deben incluir preguntas relacionadas a
grosor anormal de la placenta, o un borde
trauma (incluida violencia doméstica), presencia de
anormalmente grueso y "roto". La tomografía
dolor y contracciones, ruptura de membranas, y se
computarizada es útil para identicar un
deben valorar factores de riesgo, incluyendo historia
desprendimiento prematuro de placenta
de hipertensión (o signos y síntomas de
normoinserta. Las pacientes embarazadas que se
preeclampsia) y uso de estimulantes (cocaína,
someterán a evaluación con TAC debido a trauma
anfetaminas). El sangrado puede ser rojo rutilante,
deben ser cuidadosamente evaluadas por sospecha
oscuro, o entremezclado con líquido amniótico. La
de desprendimiento prematuro de placenta
sangre de las hemorragias ocultas es usualmente
normoinserta.
oscura, habiendo estado secuestrada detrás de las
membranas. La cantidad de sangrado vaginal no es
indicativa de severidad.46 Puede ser difícil determinar
Manejo
cuándo el sangrado representa sangrado común
Debido a la naturaleza impredecible del abruptio
exagerado o desprendimiento prematuro de
placentae, es difícil realizar ensayos controlados por
placenta normoinserta. Si se nota sangrado al mismo
lo que el manejo de dicha condición permanece
tiempo que la ruptura de membranas, se debe
siendo empírico.
considerar también vasa previa.

60
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA LEVE
Una paciente estable, con abruptio placentae
pequeño y parcial, y con un feto pretérmino puede
ser manejada exitosamente de manera
conservadora. La tocólisis generalmente está
contraindicada excepto que un desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta leve se
presente antes de las 34 semanas de gestación, en
donde ésta puede ser usada para permitir la
administración de corticosteroides.61 Las mujeres
que experimentan sangrado recurrente atribuido a
desprendimiento placentario pueden ser
diagnosticadas con desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta crónico. El manejo deberá
estar basado en el grado de sangrado y en la edad
gestacional. Cuando el manejo expectante ocurre
durante la instalación de un desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta crónico,
ultrasonografías en serie para evaluar el crecimiento
fetal y la vigilancia anteparto están indicadas en el
tercer trimestre debido a una potencial insuciencia
útero-placentaria.
9
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA SEVERO
El manejo inicial incluye: estabilización rápida del
estado cardiopulmonar y valoración del bienestar
fetal. Cualquier retraso puede ser fatal para el
producto; en una serie de casos estudiados, el 30%
de las muertes perinatales ocurrieron dentro de las
primeras dos horas de admisión.62
La estabilización materna requiere del monitoreo de
signos vitales y de la diuresis, junto con evaluaciones
seriales del hematocrito y de la coagulación para
determinar si existe CID (coagulación intravascular
8
diseminada). El estado circulatorio de la paciente
con abruptio placentae debe ser mantenido para
permitir un sistema de reserva. La diuresis horaria
debe ser mantenida en o por arriba de 30 ml por
hora. El hematocrito debe mantenerse por arriba del
30%. En pacientes con preeclampsia u otros factores
que puedan confundirse con esta, el monitoreo de la
presión arterial central debe valorarse para el manejo
con uidos.
61
Una frecuencia cardíaca fetal desalentadora medida
por medio de trazo necesita usualmente una cesárea
rápida.63,64 En un estudio de control de casos sobre
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta severo, se demostró que la decisión de
la vía del parto tomada dentro de los 20 minutos o
menos trae mejores resultados neonatales. 63
Ocasionalmente, el desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta ocurre durante la segunda
etapa del trabajo de parto, y debe intentarse un parto
vaginal instrumentado. El personal de reanimación
neonatal debe estar disponible para ambos partos,
vaginal o por cesárea.
Cuando ocurre una muerte fetal secundaria a
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, el objetivo debe ser un parto vaginal.65
El trabajo de parto debe ser permitido siempre y
cuando se tenga un adecuado progreso y pueda
mantenerse un buen estado materno. Aunque el
trabajo de parto en casos de desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta,
generalmente, es hipertónico, podría ser también
hipotónico en ciertas ocasiones. La administración
de oxitocina no está contraindicada, pero debe
utilizarse juiciosamente y con monitoreo de la
presión intrauterina. Las indicaciones para un parto
por cesárea con muerte fetal incluyen: otras
indicaciones maternas para cesárea, falla en el
progreso del trabajo de parto y casos donde una
hemorragia vigorosa no puede ser compensada por
transfusiones. Aproximadamente un tercio de las
pacientes con desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta y con muerte fetal,
desarrollarán coagulopatía. La coagulopatía
usualmente no se observa en pacientes que
presentan desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta con feto vivo.
La coagulopatía en el desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta puede estar relacionada
con dos etiologías: coagulopatía de consumo y CID.
El reemplazo de plaquetas y el plasma fresco
congelado deben ser administrados justo antes de
pasar a la sala de operaciones para así proveer
máxima ecacia. En adición, los crioprecipitados o el
factor VIII pueden ser benécos en ciertas
coagulopatías.
Los traslados maternos desde zonas rurales se basan
en muchos factores. Las pacientes que se presentan
con abruptio placentae y con feto vivo usualmente no
están lo sucientemente estables para ser
trasladadas, debido a que la cesárea puede
necesitarse de manera inmediata durante cualquier
momento del trabajo de parto. Para esta instancia, el
traslado del neonato (en vez del materno-fetal)
puede ser una intervención necesaria ante un recién
nacido prematuro enfermo. Si ocurriese muerte fetal
en una paciente que no presenta coagulopatía y que
está hemodinámicamente estable, ésta puede ser
monitorizada con los recursos apropiados. Los
suministros del banco de sangre pueden determinar
cuándo puede ser necesario o no transferir a una
paciente a un centro de referencia.
La hemorragia feto-materna puede ocurrir con
ruptura de vasos fetales en la placenta. El examen
Kleihauer-Betke es útil para determinar la dosis de
immunoglobulina Rh en pacientes Rh negativas, pero
no es útil para el diagnóstico de desprendimiento
66,67
prematuro de placenta normoinserta.
RUPTURA UTERINA
Epidemiología y siopatología
La disrupción de una cicatriz uterina provee un
espectro de posibilidades que van desde una
dehiscencia oculta que es descubierta cuando se
repite una cesárea hasta una ruptura uterina
completa que requiere de una laparotomía de
emergencia. En las rupturas completas, el feto o la
placenta pueden estar parcialmente o totalmente
fuera del útero. En este capítulo, se hará énfasis
solamente en la ruptura uterina que se presenta con
sangrado en el tercer trimestre.
Las rupturas uterinas espontáneas se reportan
únicamente en un 0.03 a 0.08% de todas las mujeres
embarazadas, pero tiene una incidencia del 0.8% en
las mujeres con cicatriz uterina de una cesárea
68
previa. Las incisiones de cesáreas previas son la
etiología más común de ruptura uterina. Otras causas
incluyen: curetajes uterinos previos, perforación, uso
inapropiado de oxitocina y trauma.
Las condiciones que predisponen al desagarro de una
cicatriz uterina previa incluyen: cirugía uterina previa
(e.g. miomectomía) que haya incluido la totalidad de
la pared del miometrio, anomalías uterinas
62
congénitas, sobredistensión uterina, amnioinfusión,
neoplasia del trofoblasto gestacional, obesidad
12
materna o adenomiosis. El antecedente de dos o
más cesáreas y la inducción del trabajo de parto
incrementan per se el riesgo de ruptura uterina en
cerca de 0.9 al 1.8% y 0.77 al 2.24%
respectivamente.68 Las condiciones que se presentan
durante el parto y que predisponen a ruptura
uterina incluyen: anomalías fetales, aumento de la
presión intrauterina, dicultad para la remoción
manual de la placenta, o anomalías en la implantación
placentaria.12
Las causas de morbilidad materna más comunes
asociadas con ruptura uterina son la hemorragia y la
subsecuente anemia que requieren transfusiones de
sangre. Otras morbilidades incluyen lesión vesical
69
(8.8%) e histerectomía que acompaña del 14 al
70
33% de las rupturas uterinas. No se han reportado
casos de muerte materna por ruptura uterina.70 La
morbilidad materna y fetal es mucho más alta en
casos de ruptura uterina de úteros sin previas
cicatrices.69
Presentación clínica
La presentación clínica sintomática de la ruptura
uterina signicativa incluye: sangrado vaginal, dolor,
cese de las contracciones, ausencia de latido fetal,
pérdida de la estación, partes fetales palpables
fácilmente a través de la pared abdominal materna,
taquicardia materna profunda e hipotensión. Sin
embargo, la mayoría de los casos (67 a 70%) de las
rupturas uterinas, inicialmente, se presentan con un
monitoreo fetal anormal.68,69
En una revisión de 159,456 partos, el hallazgo más
frecuentemente asociado con ruptura uterina fue un
repentino deterioro del patrón de la frecuencia
11
cardíaca fetal. Puede haber una progresión en los
signos, desde no especícos, desaceleraciones
variables severas, a la característica pérdida del
encajamiento de la cabeza fetal o abultamiento
suprapúbico. Las contracciones pueden mostrar una
apariencia como en "escalera" que muestra un
descenso gradual en la amplitud medida con
tocodinamómetro.72
El 13% de las rupturas uterinas ocurre fuera del
hospital. Se debe aconsejar a las pacientes con una
cicatriz uterina previa que deben visitar el hospital
para evaluar las contracciones de novo, el dolor
abdominal, o el sangrado vaginal tan pronto como sea
11
posible. La ruptura espontánea anteparto en
mujeres que no presentan trabajo de parto es
extremadamente rara y se asocia típicamente con
factores de riesgo identicables. Una serie de casos
estudiados sobre mujeres que experimentaron
ruptura uterina espontánea en el 2do o 3er trimestre
de embarazo, mostraron que seis de 7 eventos (en
más de 13 años) involucraron placenta previa o
percreta y que 5 de las 7 rupturas uterinas ocurrieron
72
en mujeres con cesáreas previas. Estos hallazgos
sugieren que la presencia de una cicatriz uterina
previa y la presencia de una placenta anormal, juegan
73
un papel importante en las rupturas uterinas.
Manejo
En el caso de un cambio repentino en la línea basal
fetal o en la instalación de una desaceleración
repetitiva del ritmo cardíaco fetal, el médico o
personal de salud a cargo debe instaurar una
reanimación intrauterina con cambios en la posición
materna, administración de uidos intravenosos,
discontinuación de oxitocina, y administración de
oxígeno. Debe considerarse también la
administración de terbutalina subcutánea. Si estas
medidas no son efectivas entonces una cesárea de
urgencia o un parto vaginal instrumentado pueden
estar indicados. La disrupción asintomática de una
cicatriz uterina se puede encontrar mientras se
realiza la cesárea o por medio de la palpación de la
cavidad uterina posterior en el parto vaginal. En el
último de los casos, un manejo expectante es
apropiado.
Vasa previa
Vasa previa se dene como la inserción velamentosa
del cordón umbilical en las membranas del segmento
uterino interno resultando en la presencia de vasos
fetales entre el cérvix y porciones de la presentación.
Aunque es muy poco común (incidencia de un caso en
14
1,275 a 5,000 nacidos vivos) es importante para los
médicos estar familiarizados con dicha condición ya
que una rápida intervención es esencial para la
supervivencia del producto.13
63
Epidemiología y siopatología
Esta causa inusual de hemorragia obstétrica severa
usualmente ocurre en embarazos con una placenta
de baja implantación e inserción velamentosa,
placenta bipartita, o una placenta con un lóbulo
succenturiado.14 La importancia de esta condición es
que es la única causa de hemorragia obstétrica grave
en la cual la pérdida sanguínea es primariamente
fetal. Esto incrementa la urgencia en la realización del
diagnóstico. Algunos estudios han demostrado que
un rango del 33 a 100% de mortalidad perinatal
13
secundaria es debido a vasa previa, aunque el
diagnóstico antenatal se asocia con una reducción del
14
rango de morbilidad y mortalidad perinatal. Los
factores de riesgo para vasa previa incluyen:
fertilización in vitro, placenta previa, y placenta
13,74
bilobulada y succenturiada.
Presentación clínica y diagnóstico
La vasa previa puede ser detectada antenatalmente
14
con un ultrasonido vaginal Doppler color. Sin
embargo, la vasa previa se maniesta típicamente
como una hemorragia al tiempo de una amniotomía
o ruptura espontánea de membranas. La hemorragia
es de sangre fetal y la exsanguinación puede ocurrir
rápidamente debido a que el volumen de sangre
promedio en un feto a término es de
aproximadamente 250 ml.75 En adición al diagnóstico
por ultrasonido o por la presentación clínica clásica,
la vasa previa puede ser diagnosticada por MRI,
amnioscopía, e identicación intraparto de sangre
14
fetal entremezclada con sangre vaginal. En raras
ocasiones los vasos se palpan en las membranas
presentes, contraindicando la ruptura articial de
membranas y el parto vaginal.
Si la frecuencia cardíaca fetal se restablece, una
muestra de sangre de fondo de saco vaginal debe ser
obtenida para evaluar las células sanguíneas fetales o
la hemoglobina fetal. Tanto el examen de Kleihauer-
Betke como la electroforesis de hemoglobina
pueden usarse para medir la presencia de
hemoglobina fetal. Estas pruebas son sensibles pero
muy lentas para realizarse en la práctica clínica.14 El
examen Apt (test de desnaturalización de álcalis, por
sus siglas en inglés) es mucho más rápido de realizar
pero es muy poco sensible.14 El examen Apt se basa
en la resistencia de la hemoglobina fetal a la
desnaturalización por agentes alcalinos y puede ser
 76
realizada en la sala de partos. La realización del
examen Apt implica obtener una simple muestra de
sangre y luego mezclarla con una pequeña cantidad
de agua del grifo para lisar los glóbulos rojos. Después
de 5 minutos de centrifugación, el sobrenadante se
remueve y mezcla con 1 ml de solución de NaOH al
1% por cada 5 ml de sobrenadante. Un color rosa
indica hemoglobina fetal. La hemoglobina adulta es
marrón. Adicionalmente, una coloración de Wright
de sangre recolectada de la vagina puede ser
evaluada para valorar la presencia de glóbulos rojos
nucleados, que son comunes en la sangre fetal pero
inusuales en la sangre adulta. Este examen puede
realizarse sin demora, asumiendo que existe un latido
cardíaco fetal estable.
Manejo
El parto no debe ser diferido para conrmar la
presencia de sangre fetal en las mujeres con
hemorragia severa o cuando el latido cardíaco fetal
no es alentador. Si la instalación del sangrado vaginal
ocurriese junto con la ruptura de membranas, y el
latido cardíaco fetal no es alentador, debe realizarse
una cesárea de urgencia. Ya que la exsanguinación
fetal es la causa de mortalidad en esta condición, la
preparación para la reanimación al momento del
parto debe incluir la disponibilidad de solución
siológica a dosis de 10 a 20 cc/kg en bolo para
administrar al recién nacido si se encuentra en shock.
Las tasas de supervivencia neonatal con un
diagnóstico antenatal son del 97%, en comparación
al 44% en los casos en los que no se realiza el
diagnóstico antenatalmente.13,14 En la presencia de
diagnóstico antenatal de vasa previa, la realización de
ultrasonidos seriados está recomendada para evaluar
la regresión de los vasos, lo cual puede ocurrir en
aproximadamente un 15% de los casos.14 Con una
vasa previa persistente, la hospitalización a las 30 a 32
semanas debe considerarse, esto permite la
administración de corticosteroides para promover la
maduración pulmonar fetal y la proximidad para
14
realizar una cesárea si hay ruptura de membranas.
El manejo ambulatorio puede ser considerado en
mujeres asintomáticas sin actividad uterina y con un
cérvix largo y cerrado mostrado en el ultrasonido
14
transvaginal. La edad gestacional óptima para el
64
parto no está determinada, pero el parto por cesárea
a las 35 a 36 semanas se recomienda para balancear
el riesgo de síndrome de distress respiratorio con el
de ruptura de membranas y exsanguinación fetal.14
Prevención
No hay estrategias de prevención primaria para vasa
previa; sin embargo, la hemorragia puede prevenirse
en teoría por medio de cribados antenatales en
mujeres con alto riesgo y por el parto por cesárea a
las 35 a 36 semanas cuando la vasa previa está
presente. El cribado puede realizarse por medio de
ultrasonografía transvaginal con Doppler color para
identicar la presencia de vasos en las membranas
fetales. El cribado en la población general no se
recomienda porque la condición es rara (un caso por
77
cada 5,215 escaneos).
Se recomienda el cribado en mujeres con riesgo
aumentado 7 8 incluyendo mujeres que tienen
diagnóstico de placenta de baja implantación,
bilobulada o succenturiada en un ultrasonido de
rutina, o en mujeres que se embarazan por medio de
fertilización in vitro (IVF, por sus siglas en inglés).14 Una
evaluación cuidadosa de la placenta en un ultrasonido
de rutina, incluyendo el sitio de inserción del cordón,
podría facilitar la identicación de mujeres con alto
riesgo de vasa previa.
RESUMEN
El sangrado vaginal en la gestación avanzada puede
ocurrir como consecuencia de condiciones que
amenazan la vida de la madre y del feto. Los
profesionales de la salud necesitan distinguir entre
causas urgentes de sangrado vaginal de aquellas que
no lo son; para evitar el examen vaginal cuando se
desconoce la ubicación de la placenta; actuar con
claridad de propósito y con suma rapidez en la
instalación de una hemorragia severa o en una
probable vasa previa.
El diagnóstico a tiempo de un sangrado vaginal,
incluyendo el diagnóstico antenatal con ultrasonido
Doppler color, puede reducir la mortalidad perinatal.
Este capítulo identica las causas principales y más
graves de sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo; describe un enfoque para identicar las
causas del sangrado e identica el manejo apropiado
para una mujer inestable con sangrado vaginal tardío.
Las políticas institucionales deben tenerse en cuenta
para asegurar una adecuada respuesta del banco de
sangre a una hemorragia masiva, para movilizar los
recursos necesarios para una cesárea de urgencia.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Categoría A
La placenta previa es un hallazgo incidental común en
la ultrasonografía del segundo trimestre, debe ser
conrmada en el tercer trimestre.
El manejo ambulatorio de la placenta previa es
apropiado en pacientes seleccionadas que no tienen
sangrado activo que pueden rápidamente acceder a
un hospital con disponibilidad para realizar una
cesárea o parto vaginal de urgencia.
Los corticosteroides deben ser administrados a
mujeres que presentan un sangrado por placenta
previa en las 24 a 34 semanas de gestación.
El tratamiento de la preeclampsia con sulfato de
magnesio disminuye el riesgo de abruptio placentae y
mejora el pronóstico materno.
Categoría B
El trabajo de parto en los embarazos complicados
por placenta previa puede ser retrasado con
seguridad mediante el uso de tocolíticos.
La ultrasonografía transvaginal se puede realizar de
manera segura en mujeres que tienen placenta previa
y es más precisa en detectar la localización de la
placenta que la ultrasonografía transabdominal.
En las pacientes que se presentan con
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, la decisión de iniciar el trabajo de
parto en un intervalo de 20 minutos o menos resulta
en un mejor pronóstico neonatal.
Categoría C
Un examen con un espejo vaginal estéril puede
realizarse con un margen de seguridad en mujeres
que presentan sangrado vaginal en el segundo o
65
tercer trimestre antes de la evaluación por
ultrasonido para visualizar la localización de la
placenta, pero un examen digital debe evitarse hasta
excluir el diagnóstico de placenta previa por medio
de la ultrasonografía.
Mujeres con sangrado en gestación avanzada que son
Rh negativas deben recibir immunoglobulina Rho (D)
(Rhogam) después de realizarse el test de Kleihauer-
Betke para determinar la dosis apropiada.
En mujeres con placenta previa, una imagen con
ultrasonografía Doppler color debe ser realizada
para evaluarla presencia de placenta accreta.
Una imagen por resonancia magnética de la pelvis
puede ayudar a conrmar el diagnóstico de placenta
invasiva y para identicar el involucramiento de otros
órganos asociados a la placenta percreta.
Reducir la mortalidad fetal en presencia de vasa
previa depende del diagnóstico antenatal y del parto
por cesárea.
El ultrasonido y el cribado con Doppler color
buscando vasa previa se recomienda en mujeres con
un riesgo aumentado, esto incluye: mujeres
embarazadas por medio de fertilización in vitro,
presencia de placenta de baja implantación
detectada por ultrasonido en el tercer trimestre,
presencia de cordón de inserción baja o velamentosa
y detección de placenta bilobulada o succenturiada.
REFERENCIAS
1. McCormack RA, Doherty DA, Magann EF,
Hutchinson M, Newnham JP. Antepartum bleeding of
unknown origin in the second half of pregnancy and
pregnancy outcomes. BJOG 2008 1451-7.
2. Chilaka VN, Konje JC, Clarke S, Taylor DJ.
Practice observed: is speculum examination on
admission a necessary procedure in the management
of all cases of antepartum hemorrhage? J Obstet
Gynaecol 2000;20:396-8.
3. Neiger R, Krohn TJ, Trofatter MO. Plasma
brin D-dimer in pregnancies complicated by partial
placental abruption. Tenn Med 1997;900:403-5.
4. ACOG Committee on Practice Bulletins.
Prevention of Rh D alloimmunization. ACOG
Practice Bulletin No. 4, May 1999. Int J Gynaecol
Obstet 1999;66:63-70.
5. ACOG Committee on Practice Bulletins.
Intrapartum fetal heart rate monitoring:
nomenclature, interpretation, and general
management principles. ACOG Practice Bulletin No.
106, July 2009. Obstet Gynecol 2009;114:192-202.
6. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late
pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007;75:119-
206.
7. Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors
for placenta previa: an overview and meta-analysis of
observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med
2003;13:175-90.
8. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental
abruption. Obstet Gynecol Surv 2002;57:299-305.
9. Ananth CV, Oyelese Y, Yeo L, Pradhan A,
Vintzileos AM. Placental abruption in the United
States, 1979 through 2001: temporal trends and
potential determinants. Am J Obstet Gynecol
2005;192:191-8.
10. Fleming AD. Abruptio placentae. Crit Care
Clin 1991;7865-75.
11. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine
rupture after previous cesarean delivery: maternal
and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol
1993;77:465-70.
12. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC. Identifying
risk factors for uterine rupture. Clin Perinatol
2008;35:85-99.
13. Oyalese KO, Turner M, Lees C, Campbell S.
Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet
Gynecol Surv 1999;54:138-45.
14. Gagnon R. Guidelines for the management
of vasa previa. J Obtset Gynaecol Can 2009;31:748-
53.
15. Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, Beretta P, Russo
FM, Follesa I, Ghidinie A. Placenta previa: distance to
the internal os and mode of delivery. Am J Obstet
Gynecol 2009;201:266.e1-5.
16. Bhide A, Thilaganathan B. Recent advances
in the management of placenta previa. Curr Opin
Obstet Gynecol 2004;16:447-51.
17. Mustafa SA, Brizot ML, Carvalho MH,
Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal
ultrasonography in predicting placenta previa at
delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet
Gynecol 2002;20:356-9.
66
18. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-
Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta
previa according to gestational age at ultrasound
detection. Obstet Gynecol 2002;99:692-7.
19. Becker RH, Vonk R, Mende BC, Ragosch V,
Entezami M. The relevance of placental location at
20-23 gestational weeks for prediction of placenta
previa at delivery: evaluation of 8650 cases.
Ultrasound Obstet Gynceol 2001;17:496-501.
20. Taipale P, Hiilesmaa V, Ylostalo P. Transvaginal
ultrasonography at 18-23 weeks in predicting
placenta previa at delivery. Ultrasound Obstet
Gynecol 1998;12:422-5.
21. Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Routine
ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks'
gestation). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD001451.
22. Yang Q, Wen SW, Phillips K, Oppenheimer L,
Black D, Walker MC. Comparison of maternal risk
factors between placental abruption and placenta
p r e v i a . A m e r i c a n J o u r n a l o f Pe r i n a t o l o g y
2009;26:279-86.
23. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ,
Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity
associated with multiple repeat cesarean deliveries.
Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1226-32.
24. Bahar A, Abusham A, Eskandar M, Sobande
A, Alsunaidi M. Risk factors and pregnancy outcome
in different types of placenta previa. J Obstet
Gynaecol Can 2009;31:126-131.
25. Tuzovic L. Complete versus incomplete
placenta previa and obstetric outcome. Int J Gynecol
Obstet 2006;9:110-117.
26. Chou MM, Chen WC, Tseng JJ, Chen YF, Yeh
Tzu-Ting, Ho, ESC. Prenatal detection of bladder
wall involvement in invasive placentation with
sequential two-dimensional and adjunctive three-
dimensional ultrasonography. Taiwan J Obstet
Gynecol 2009;48:38-45.
27. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU.
Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J
Obstet Gynecol 2005;192:1458-61.
28. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical
risk factors for placenta previa-placenta accrete. Am J
Obstet Gynecol 1997;177:210-214.
29. Zaki ZM, Bahar AM, Ali ME, Albar HA,
Gerais MA. Risk factors and morbidity in patients
with placenta previa compared to placenta previa
non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand
1998;77:391-4.
30. Comstock CH, Love JJ Jr., Bronsteen RA, Lee
W, Vettraino IM, Huang RR, et al. Sonographic
detection of placenta accrete in the second and third
trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2004;190:1135-40.
31. Oppenheimer L; Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and
management of placenta previa. J Obstet Gynaecol
Can. 2007;29(3):261-73.
32. ACOG Committee on Obstetric Practice.
Placenta accreta. ACOG Committee Opinion No.
266, January 2002. Obstet Gynecol 2002;99:169-70.
33. Zlatnik MG, Cheng YW, Norton ME, Thiet
MP, Caughey AB. Placenta previa and the risk of
preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med.
2007;20:719-23.
34. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH,
Treadwell MC, Kirk JS, Lee W, et al. Transvaginal
ultrasonography for all placentas that appear to be
low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound
Obstet Gynecol 1997;9:22-24.
35. Timor-Tritch IE, Yunis RA. Conrming the
safety of transvaginal sonography in patients
suspected of placenta previa. Obstet Gynecol
1993;81:742-4.
36. Simm A, Woods A. Fetal malpresentation.
Curr Obstet Gynecol 2004;14:231-8.
37. Neilson JP. Interventions for suspected
placenta praevia. Cochrane Database Syst Rev 2003,
Issue 2. Art. No.: CD001998.
38. Wing DA, Paul RH, Millar LK. Management
of the symptomatic placenta previa: a randomized,
controlled trial of inpatient versus outpatient
expectant management. Am J Obstet Gynecol
1996;175:806-11.
39. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG). Placenta praevia and
placenta praevia accrete: diagnosis and management.
Guideline No. 27. London: RCOG, 2005.
40. Cotton DB, Read JA, Paul RH, Quilligan EJ.
The conservative aggressive management of
placenta previa. Am J Obstet Gynceol 1980;137:687-
95.
41. Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy
in conservative management of symptomatic
placenta previa. Int J Gynaecol Obstet 2004;84:109-
67
13.
42. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal
corticosteroids for accelerating fetal lung maturation
for women at risk of preterm birth. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art.
No.: CD004454.
43. Cobo E, Conde-Augdelo A, Delgado J,
Canaval H, Congote E. Cervical cerclage: an
alternative for the management of placenta
previa?Am J Obstet Gynecol 1998;179:122-5.
44. Ghi T, Contro E, Martina T, Piva M, Morandi
R, Orsini LF, Meriggiola MC, Pilu C, Morselli-Labate
AM, et al. Cervical length and risk of antepartum
bleeding in women with complete placenta previa.
Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:209-12.
45. National Collaborating Center for Women's
and Children's Health. Antenatal care: routine care
for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline.
London: RCOG, 2003.
46. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption.
Obstet Gynecol 2006;108:1005-16.
47. Arnold DL, Williams MA, Miller RS, Qiu C,
Sorensen TK. Iron deciency anemia, cigarette
smoking and risk of abruption placentae. J Obstet
Gynecol Res 2009;35:446-52.
48. Brenner B, Aharon A. Thrombophilia and
adverse pregnancy outcome. Clin Perinat
2007;34:527-41.
49. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstet
Gynecol 2009;114:147-60.
50. Rogers FB, Rozycki GS, Osler TM, et al., A
multi-institutional study of factors associated with
fetal death in injured pregnant patients. Arch Surg
1999;134:1272-7.
51. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B,
Moodley J, Neilson J, et al., for the Magpie Trial
Collaborative Group. Do women with preeclampsia
and their babies, benet from magnesium sulfate?
The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled
trial. Lancet 2002;359:1877-90.
52. Reis PM, Sander CM, Pearlman MD.
Abruptio placentae after auto accidents. A case-
control study. Reprod Med 2000;45:6-10.
53. Golan A, Sandbank O, Teare AJ. Trauma in
late pregnancy. S Afr Med J 1980;57:161-5.
54. Leunen K, Hall DR, Odendaal HJ, Grové D.
The prole and complications of women with
placental abruption and intrauterine death. J Trop
Pediatr. 2003 Aug;49(4):231-4.
55. Pepperell RJ, Rubenstein E, MacIsaac IA.
Motor-car accidents during pregnancy. Med J Aust
1977;1:203-5.
56. S i n h a P, K u r u b a N . A n t e - p a r t u m
hemorrhage: an update. J Obstet Gynecol
2008;28:377-81.
57. Doyle C, Angelotti T. Diagnosis of an
unsuspected maternal hemorrhage via fetal heart
rate tracing. J Clin Anesth 2004;16:465-8.
58. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of
sonography in the diagnosis and treatment of
placental abruption. J Ultrasound Med 2002;21:837-
40.
59. Wei SH. CT evaluation of placental
abruption in pregnant trauma patients. Emergency
Radiology 2009;16:365-373.
60. Neilson JP. Interventions for treating
placental abruption. Cochrane Database Syst Rev
2003;Issue 1:CD003247.
61. Towers CV, Pircon RA, Heppard M. Is
tocolysis safe in the management of third trimester
bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999;180(6.1):1572-
8.
62. Knab DR. Abruptio placentae: an
assessment of the time and method of delivery.
Obstet Gynecol 1978;52:625-9.
63. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C.
Pregnancy outcome in severe placental abruption.
BJOG 2003;110:679-83.
64. Witlin AG, Sibai BM. Perinatal and maternal
outcome following abruption placentae. Hypertens
Pregnancy 2001;20:195-203.
65. Burton R, Belfort MA. Etiology and
management of hemorrhage. In: Dildy GA, Belfort
MA, Saede GR, Phelan JP, Hankins GD, Clark SL, eds.
Critical Care Obstetrics. 4th ed. Malden, Mass.:
Blackwell Science, 2004:298-311.
66. Emery CI, Morway LF, Chung-Park M,
Wyatt-Ashmead J, Sawady J, Beddow TD. The
Kleihauer-Betke test. Clinical utility, indication, and
correlation in patients with placental abruption and
cocaine use. Arch Pathol Lab Med 1995;119:1032-7.
67. ACOG Update: Major and minor trauma in
pregnancy. Vol. 35, No. 6 December 2009 Medical
Information Systems Inc. 2 Seaview Blvd. Port
W a s h i n g t o n , N e w Yo r k .
http://www.acogupdate.com/
68
68. ACOG Committee on Practice Bulletins.
Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG
Practice Bulletin No. 115, August 2010. Obstet
Gynecol 2010;116:450-463.
69. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JIP,
Bloemenkamp KWM, van Roosmalen J. Uterine
rupture in the Netherlands: a nationwide population
based-cohort study. BJOG 2009;116:1069-80.
70. National Institutes of Health Consensus
Development Conference Panel. National Institutes
of Health Consensus Development conference
statement: vaginal birth after cesarean: new insights
March 8-10, 2010. Obstet Gynecol 2010;115:1279-
95.
71. Matsuo K, Scanlon JT, Atlas RO, Kopelman
JN. Staircase sign: a newly described uterine
contraction pattern seen in rupture of unscarred
gravid uterus. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:100-4.
72. Vaknin Z, Maymon R, Mendlovic S, Barel O,
Herman A, Sherman D. Clinical, sonographic, and
epidemiologic features of second- and early third-
trimester spontaneouos antepartum uterine
rupture: a cohort study. Prenat Diagn 2008;28:478-
84.
73. Jauregui I, Kirkendall C, Ahn MO, Phelan J.
Uterine rupture: a placentally mediated event?
Obstet Gynecol 2000;95(Suppl1):S75.
74. Baulies S, Maiz N, Torrents M, Echevarria M,
Serra B. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa previa
and analysis of risk factors. Prenat Diagn
2007;27:595-9.
75. Nelle M, Zilow EP, Kraus M, Bastert G,
Linderkamp O. The effect of Leboyer delivery on
blood viscosity and other hemorrheologic
parameters in term neonates. Am J Obstet Gynecol
1993;169:189-93.
76. Apt L, Downey WS Jr. Melena neonatorum:
the swallowed blood syndrome; a simple test for the
differentiation of adult and fetal hemoglobin in
bloody stools. J Pediatr 1955;47:6-12.
77. Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS,
Comstock CH. Vasa previa: prenatal diagnosis,
natural evolution, and clinical outcome. Obstet
Gynecol 2000;5:572-6.
78. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley
S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the
impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet
Gynecol 2004;103:937-42.