You are on page 1of 36

Afazia, numita si disfazia este un defect generat de creier in perceperea cuvintelor.

Simptomele
afaziei sunt asociate cu leziunea tesuturilor creierului intr-un anumit loc si pe o anume suprafata. O
persoana afectata de afazie desi este capabila, de exemplu, sa-si miste partial gura, sa pronunte
anumite sunete si sa inteleaga cuvinte vorbite, ea este incapabila sa-si formeze propriile cuvinte. O
alta persoana care este afectata de afazie poate fi capabila sa spuna un cuvant dar poate fi incapabila
sa spuna alt cuvant.
Cele mai importante tipuri de afazie sunt:
- forma senzoriala,
- forma motorie
- forma mixta ( rezultatul asociatiei formelor senzoriale si motorii, in relatie putand domina una
dintre ele).
Toate tipurile de afazie sunt importante in psihologie si in psihiatrie deoarece arata ca aparenta
unitate a ceea ce este numit obisnuit minte, ramane la nivelul interactiunii functionarii independente
a unor parti ale creierului, fiecare dintre ele putand fi distrusa fara sa intervina in functionarea
celorlalte parti. Astfel, poate parea sa nu existe o asemenea putere unitara cum este memoria, pentru
ca memoria vizuala poate fi desfiintata fara a afecta aparatul auditiv, olfactiv, tactil sau oricare alte
functii ale memoriei.

Afazia, alterarea patologica a limbajului, reprezinta o infirmitate, consecutiva unor leziuni


cerebrale localizate in emisfera stanga la dreptaci si poate surveni la subiecti cu o inteligenta
normala si care nu prezinta nici tulburari de afectivitate si nici deficiente ale functiilor perceptive si
motorii.
Afazia reprezinta o pierdere a vorbirii, a perturbarii capacitatii de utilizare a regulilor prin care se
produc si inteleg mesajele verbale. Afazia este o tulburare a functiilor sistemului nervos al doilea de
semnalizare si al interrelatiilor sale cu primul sistem de semnalizare si se caracterizeaza prin
pierderea memoriei semnelor conventionale ale vorbirii, a exprimarii acestor semne.

Afazicul, in lipsa oricarei paralizii a muschilor fonatori ( peribucali, ai limbii, ai valului palatin, ai
faringelui, ai laringelui) nu poate sa se exprime in vorbirea orala, sa pronunte cuvintele; desi nu are
tulburari auditive sau optice nu mai intelege semnificatia cuvintelor din vorbirea orala sau scrisa;
desi uneori nu are o importanta paralizie a membrului superior drept, nu se mai poate exprima in
limbaj scris ( nici cu mana dreapta, nici cu cea stanga).
TratamentSus
Multi oameni care sufera de afazie au fost spitalizati pentru o perioada de timp.

Aceasta spitalizare a avut de obicei loc dupa ce s-a produs leziunea cerebrala. Dupa ce au iesit din
spital, multi oameni au inca nevoie de tratament. Nu este intotdeauna clar catre cine ar trebui sa se
adreseze pentru ajutor. Va rugam sa va consultati cu medicul care va tratateaza despre posibilitatile
din regiunea dumneavoastra.

Tratamentul afaziei este aproape intotdeauna oferit de logopezi. In principiu, oricine sufera de afazie
este eligibil pentru terapie de vorbire.

Durata tratamentului este printre altele legata de recuperarea in urma afaziei si de posibilitatile si
reglementarile din tara in care traiti.
Balbismul este o tulburare de vorbire in care fluenta normala a vorbirii este intrerupta de repetitii
frecvente sau prelungirea unor sunete, silabe sau cuvinte sau de inabilitatea individului de a incepe
pronuntia cuvantului. Intreruperile in vorbire pot fi insotite de clipiri frecvente ale ochilor,
tremuraturi ale buzelor sau ale mandibulei sau alte comportamente care arata stradania persoanei de
a se exprima. Anumite situatii, cum ar fi vorbirea in fata unui grup de persoane sau la telefon, pot
determina inrautatirea balbismului, in timp ce alte situatii, cum ar fi cantatul sau vorbirea de unul
singur, imbunatatesc fluenta vorbirii. Afectiunea este cunoscuta sub numele de balbaiala.
Cuprins articol
1. Introducere
2. Cum se produce vorbirea in mod normal
3. Pe cine afecteaza balbismul
4. Cauze
5. Diagnostic
6. Tratament
7. Cercetari in domeniul balbismului
Cum se produce vorbirea in mod normalSus
In mod normal vorbirea se produce datorita unor miscari musculare precis coordonate care implica
respiratia (mecanism respirator), fonatia (mecanism fonator) si articularea (gat, palat, limba, buze si
dinti). Aceste miscari musculare sunt initiate, coordonate si controlate de creier si sunt monitorizate
prin simturile auditiv si tactil.
Inainte de a vorbi, o persoana inspira si coardele vocale, care sunt doua benzi de tesut muscular
localizate in laringe, trebuie sa se apropie una de alta. Aerul retinut in plamani este eliberat gradual,
trece prin coardele vocale usor inchise, determinand astfel vibratia lor si producand vocea. Sunetul
vocii trece prin laringe si faringe si este directionat spre gura pentru majoritatea sunetelor,
mandibula si buzele se misca intr-un mod precis pentru modificarea sunetelor si aparitia cuvintelor.
Pe cine afecteaza balbismulSus
Balbismul afecteaza indivizi de orice varsta, dar apare mai frecvent la copiii mici, intre 2 si 6 ani,
cand se dezvolta limbajul. Baietii au risc de 3 ori mai mare de a face balbism decat fetele.
Majoritatea copiilor, totusi, depasesc aceasta afectiune, se presupune ca doar 1% din adulti prezinte
balbism.
Multi adulti cu balbism au cariere de succes in domenii care implica vorbitul in public. Iata o scurta
lista: primul ministru britanic Winston Churchill, actrita Marilyn Monroe, actorii James Earl Jones,
Bruce Willis, Jimmy Stewart.
CauzeSus
Cercetatorii suspecteaza mai multe cauze. Exista motive sa credem ca multe forme de balbism sunt
determinate genetic. Mecanismele precise care determina balbismul nu sunt inca pe deplin intelese.
Cea mai frecventa forma de balbism se considera ca este developmentala, adica apare la copii, care
sunt in proces de formare a limbajului. Acest tip se considera ca apare cand abilitatile de vorbire ale
copilului sunt insuficient dezvoltate pentru a implini nevoile sale de verbalizare. Balbaiala apare
cand copilul cauta cuvantul corect. Balbismul developmental este de obicei limitat in timp.
Alte forma comuna este cea neurologica. Tulburarile neurologice apar datorita problemelor de
semnalizare intre creier si nervi sau musculatura. In balbismul neurogen, creierul nu poate coordona
adecvat diferitele componente ale mecanismului vorbirii. Acest tip de balbism poate apare si dupa
un accident vascular cerebral sau alte tipuri de leziuni cerebrale.
Alte tipuri de balbism sunt clasificate ca psihogenice sau care isi au originea in minte sau activitatea
mentala cum ar fi prin gandire si rationament. Desi la un moment dat s-a considerat ca acesta ar fi
cauza majora a balbismului, acest tip este acum recunoscut la un numar mic de indivizi care se
balbaie. Desi persoanele cu balbism pot dezvolta probleme emotionale cum ar fi teama de a
cunoaste persoane noi, sau sa vorbeasca la telefon, aceste probleme apar ca rezultat al balbismului
nu ca si cauza al acestuia. Balbismul psihogenic apare ocazional la persoane care prezinte o boala
mintala sau la persoane care au experimentat stres mental sever sau anxietate.
Cercetatorii si clinicienii au observat de mai mult timp ca balbismul apare la mai multi membri ai
aceleiasi familii si ca exista o mare probabilitate ca unele forme de balbism sa fie, de fapt, ereditare.
Totusi, nu au fost identificate gene specifice pentru balbism.
DiagnosticSus
Balbismul este de obicei diagnosticat de un specialist in patologia vorbirii (logoped); acesta este
specializat in testarea si tratarea afectiunilor vocii, vorbirii si limbajului. Acest diagnostic este pus in
Romania si de psihiatrul de copii si adolescenti. Diagnosticul se bazeaza pe istoricul afectiunii, cum
ar fi momentul debutului si in ce circumstante a aparut, precum si o evaluare completa a abilitatilor
de vorbire si limbaj.
TratamentSus
Exista o varietate de tratamente pentru balbism. Oricare dintre metode imbunatateste fluenta
vorbirii, dar nu exista nici un tratament care sa vindece balbismul. Totusi, logopedia poate ajuta la
prevenirea balbismului de dezvoltare sau poate preveni ca acesta sa devina o problema pe toata
viata. De aceea este necesara o evaluare a vorbirii la toti copiii care se balbaie mai mult de 6 luni sau
la cei la care balbismul este asociat cu comportamente de fortare inainte de a spune cuvantul.
Balbismul de dezvoltare se trateaza de obicei prin educarea parintilor despre restructurarea mediului
in care vorbeste copilul pentru a reduce episoadele de balbaiala.

Deseori, parintii sunt invatati:


- sa ofere un mediu relaxant acasa cu oportunitati pentru copil sa vorbeasca; stabilirea unor momente
specifice de-a lungul zilei in care copilul sa poata vorbi cu parintele fara ca acesta din urma sa fie
deranjat pot fi de folos
- abtinerea de la a critica sau a corecta felul in care vorbeste copilul sau oprirea de la manifestarea
unor reactii negative la lipsa de fluenta in vorbire a copilului; parintii ar trebui sa evite sa
pedepseasca copilul pentru lipsa de fluenta in vorbire sau sa-i ceara copilului sa repete cuvantul la
care apare balbismul pana il va pronunta fluent
- sa nu oblige copilul sa vorbeasca cu alte persoane, daca el nu vrea
- sa asculte cu atentie copilul atunci cand acesta vorbeste
- sa vorbeasca rar si intr-o maniera relaxata: daca un parinte vorbeste in acest mod si copilul va
vorbi rar, relaxat
- sa astepte pana copilul spune cuvantul pe care vrea sa-l spuna, fara sa incerce sa completeze
gandurile copilului
- sa vorbeasca deschis cu copilul despre balbism, daca acesta deschide subiectul.

Multe din cele mai populare terapii pentru balbismul persistent se bazeaza pe reinvatarea vorbirii
sau dezobisnuirea de a vorbi intr-un mod incorect. Aceste programe sa adreseaza, de asemeni, si
efectelor psihologice pe care le poate determina balbismul: teama de a vorbi cu persoane straine sau
in public.
Alte forma de terapie, folosesc interventii cum ar fi medicatia sau dispozitive electronice.
Medicamentele care afecteaza functionarea cerebrala deseori au efecte secundare care le poate face
dificil de utilizat pe termen lung. Dispozitivele electronice care pot ajuta individual sa controleze
fluenta vorbirii pot crea mai multe probleme decat sa fie de ajutor in majoritatea situatiilor in care
persoana trebuie sa vorbeasca si sunt abandonate de pacientii cu balbism.
Exista si metode alternative de tratament pentru balbism. Este bine ca pacientul sa verifice cu atentie
studiile, experienta in domeniu si scopurile unei persoane care ofera un astfel de tratament. Este bine
sa fie evitate persoanele care ofera un tratament pentru vindecarea balbismului.
Cercetari in domeniul balbismuluiSus
Cercetarile in acest domeniu exploreaza cai de a imbunatati diagnosticul si tratamentul balbismului,
dar si identificarea cauzelor. Un accent deosebit se pune pe imbunatatirea abilitatilor de determinare
a copiilor care vor depasi balbismul si a celor la care afectiunea va dura toata viata. Sunt examinate
caracteristicile balbismului pentru a identifica grupuri de indivizi care prezinta acelasi tip de balbism
si care pot avea cauze comune. Cercetarile se concentreaza de asemeni pe localizarea genelor care se
presupune ca ar fi implicate in balbismul ce apare la mai multi membrii ai aceleiasi familii.
Instrumentele medicale moderne, cum ar fi PET (tomografie cu emisie de pozitroni) si IRM
(imagistica prin rezonanta magnetica) ofera imagini ale organizarii creierului la pacientii cu balbism.
De asemeni se examineaza eficacitatea tipurilor de tratament si dezvoltarea unor noi terapii.

Виды афазий
Эфферентная моторная афазия. В основе эфферентной моторной афазии лежат нарушение
инициации экспрессивной речи и трудности переключения речевых программ. Пациенты с
эфферентной моторной афазией молчаливы, иногда в остром периоде спонтанная речь может
полностью отсутствовать. Впоследствии речь больных обычно плохо артикулирована, может
быть гипофонична, интонационно не окрашена. Больной говорит короткими грамматически
неправильными предложениями, в которых почти отсутствуют глаголы (телеграфный стиль),
часто отмечаются длительные паузы. Весьма характерны звуковые и вербальные
персеверации. В равной степени нарушается как спонтанная речь пациента, так и повторение
слов или фраз за врачом. Возникают трудности называния предметов по показу, литеральная
подсказка помогает пациенту правильно назвать предмет. Нарушается чтение текста вслух.
Письмо также дается с трудом, больной допускает как орфографические, так и
грамматические ошибки, возможны персеверации отдельных букв. Понимание устной и
письменной речи не страдает.
Эфферентная моторная афазия развивается при повреждении задненижних отделов лобных
долей головного мозга (зона Брока) доминантного полушария. В большинстве случаев
данный вид афазии развивается остро в сочетании с гемипарезом и гемигипестезией в
результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.
Субкортикальная моторная афазия (афемия, малый синдром Брока). Также возникает
при поражении задненижних отделов лобных долей головного мозга, но обычно при
меньшем объеме повреждения мозговой ткани. Малый синдром Брока характеризуется
уменьшением беглости спонтанной речи, трудностями повторения слов и называния
предметов по показу, нарушением артикуляции. В то же время в отличие от эфферентной
моторной афазии письменная речь при афемии остается интактной, в том числе в острейшем
периоде. Последнее обстоятельство дает основание некоторым авторам считать афемию
апраксией речи, а не одним из видов афазий.
Причиной афемии обычно является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне
корковых ветвей левой средней мозговой артерии. Как правило, при этом не бывает стойких
двигательных нарушений, однако в остром периоде может отмечаться центральный паралич
мимических мышц, легкий преходящий гемипарез.
Динамическая афазия (транскортикальная моторная афазия). Патогенетически и
клинически сходным с эфферентной моторной афазией речевым расстройством является
динамическая афазия (по другой терминологии транскортикальная моторная афазия). В
основе динамической афазии также лежат нарушение инициации речевой активности и
трудности переключения речевых программ. Клинически данный синдром характеризуется
уменьшением беглости речи, особенно при назывании глаголов, телеграфным стилем и
аграмматизмом в устной речи и при письме. Речь больных плохо артикулирована, может
быть гипофонична, интонационно не окрашена. Понимание речи не страдает. Однако в
отличие от эфферентной моторной афазии повторение слов и фраз за врачом при
динамической афазии сохранено. Более характерны вербальные, а не звуковые персеверации.
Динамическая афазия развивается при поражении префронтальных отделов лобных долей
головного мозга доминантного полушария. Наиболее частой причиной динамической афазии
является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой передней мозговой
артерии. Постепенное развитие динамической афазии является основным клиническим
проявлением редкого состояния, близкого по патоморфологическим характеристикам к
локальным корковым атрофиям первичной прогрессирующей афазии. Данное состояние
характеризуется речевыми нарушениями, которые начинаются исподволь и плавно
неуклонно прогрессируют, формируя на выраженных стадиях развернутую картину афазии.
Симптомокомплекс, напоминающий динамическую афазию, может сменять эфферентную
моторную афазию в результате частичного регресса речевых нарушений.
Афферентная моторная афазия. Афферентная моторная афазия развивается в результате
вторичных расстройств экспрессивной речи по типу трудностей построения артикулем. Как и
при других моторных афазиях, понимание речи при данном виде речевых расстройств не
страдает. Самостоятельная речь больных обычно плохо артикулирована, характерны
литеральные парафазии по типу замен близких артикулем. Последние могут отмечаться как в
спонтанной речи, так и при повторении, чтении вслух, назывании предметов по показу и при
письме. Вместе с тем беглость речи при афферентной моторной афазии не снижена, паузы
отсутствуют, грамматические конструкции правильны. Афферентная моторная афазия
развивается при поражении верхних отделов теменной доли доминантного по речи
полушария.
Сенсорная афазия. В основе сенсорной афазии, или афазии ВерникеКожевникова, лежит
утрата фонематического слуха. Клиническая картина характеризуется нарушением
понимания устной и письменной речи возникает отчуждение смысла слов: больной не
способен выделить смысловую составляющую из слышимых им звуков речи. Страдает также
понимание письменной речи, поскольку больной не может сопоставить букву с
соответствующей ей фонемой.
Выраженные нарушения отмечаются также в экспрессивной речи больных. Нарушение
фонематического слуха делает невозможным адекватный произвольный контроль
экспрессивной речи. При этом неизбежно возникают замены близких фонем на созвучные
(литеральные парафазии), что при достаточной выраженности нарушений может приводить к
тому, что речь больного становится абсолютно непонятной для окружающих ("словесный
салат", или "речевая окрошка"). Страдает как самостоятельная речь больных, так и
повторение за врачом, называние предметов по показу и чтение вслух. Ошибки по типу
литеральных парафазии могут отмечаться и при письме. Беглость речи при сенсорной афазии
не нарушается. Речь больных плавная, паузы отсутствуют, артикуляция не изменяется.
Сенсорная афазия развивается при поражении задних верхних отделов верхней височной
извилины доминантного полушария обычно в результате инсульта в бассейне левой средней
мозговой артерии или иного локального поражения. Кроме того, сенсорная афазия регулярно
встречается на развернутых стадиях болезни Альцгеймера.
Сенсомоторная афазия. При обширных инфарктах в бассейне левой средней мозговой
артерии зона ишемического повреждения может охватывать как заднелобные, так и височные
отделы головного мозга. Следовательно, страдает как инициация речи, так и фонематический
слух. Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов сенсорной и моторной
афазии (сенсомоторная афазия). Страдают все аспекты речевых функций, поэтому другое
название данного речевого расстройства тотальная афазия. Как правило, тотальная афазия
сочетается с выраженным правосторонним гемипарезом, гемигипестезией и гемианопсией.
Акустикомнестическая афазия. Акустикомнестическая афазия возникает в результате
первичного нарушения импрессивной речи. В отличие от сенсорной афазии понимание
отдельных фонем при акустикомнестической афазии сохранено. Лингвистический дефект
локализован на следующем этапе распознавания речевых стимулов: невозможным становится
синтез фонем в слова. Преимущественно страдает распознавание существительных, что
приводит к отчуждению смысла существительных. Больной не вполне понимает обращенную
к нему речь, также нарушается понимание прочитанного. Его собственная речь бедна
существительными, которые обычно заменяются на местоимения. Характерны вербальные
парафазии. Беглость речи, как правило, не страдает, однако попытки "вспомнить" нужное
слово могут приводить к паузам в разговоре. Проба на категориальные ассоциации выявляет
значительное уменьшение словарного запаса существительных. Повторение слов за врачом
не нарушено, отсутствуют также нарушения артикуляции и аграмматизм.
Акустикомнестическая афазия развивается при локальных поражениях височных долей
головного мозга доминантного полушария. Иногда акустикомнестическая афазия сменяет
сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.
Оптикомнестическая афазия. Оптикомнестическая афазия характеризуется прежде всего
значительными трудностями при назывании предметов по показу. При этом больной своим
поведением дает понять, что он знаком с предметом, может объяснить его предназначение,
подсказка первых звуков оказывает положительный эффект. Эти признаки отличают
оптикомнестическую афазию от зрительнопредметной агнозии. При последней больной
способен описать предмет, но не узнает его, литеральная подсказка неэффективна.
В отличие от акустикомнестической при оптикомнестической афазии узнавание
существительных на слух и самостоятельная речь больных не нарушаются.
Оптикомнестическая афазия возникает при поражении смежных отделов височной и
затылочной долей доминантного по речи полушария. Предполагаемый механизм развития
разобщение центров зрительнопредметного гнозиса и центров импрессивной речи.
Амнестическая афазия. Термин "амнестическая афазия" объединяет акустикомнестическую
и оптиконестическую афазию, которые считаются разновидностями амнестической афазии.
На практике симптомы обоих видов афазий часто сочетаются, поэтому разделение
амнестической афазии на акустико-мнестическую и оптиконестическую не всегда оправдано.
Амнестические афазии весьма характерны для болезни Альцгеймера.
Семантическая афазия (транскортикальная сенсорная афазия). Семантическая афазия (по
другой терминологии транскортикальная сенсорная афазия) характеризуется нарушением
понимания грамматических взаимоотношений между словами в предложениях. Больному
сложно воспринимать обращенную к нему речь, если она содержит сложные
логикограмматические конструкции. Аналогичные трудности пациент испытывает при
понимании прочитанного. Собственная речь больных, как правило, состоит из простых фраз,
в которых могут отсутствовать служебные слова. Попытка говорить более сложными
предложениями неизбежно приводит к грамматическим ошибкам. Однако повторение за
врачом, в том числе грамматически сложных фраз, не страдает. Также не нарушается
называние предметов по показу. Как и при других первичных нарушениях импрессивной
речи, беглость речи и артикуляция при семантической афазии не нарушены.
Семантическая афазия развивается при поражении зоны стыка височной, теменной и
затылочных долей головного мозга доминантного полушария обычно в результате инсульта.
Транскортикальная смешанная афазия. Нарушения мозгового кровообращения по
гемодинамическому типу иногда приводят к одновременному ишемическому повреждению
префронтальных отделов лобных долей и зоны стыка височной, теменной и затылочной
долей головного мозга. При этом могут возникать речевые нарушения, в клинической
картине которых присутствуют симптомы динамической (транскортикальной моторной) и
семантической (транскортикальной сенсорной) афазий. Это состояние получило название
транскортикальной смешанной афазии. Как и при других транс кортикальных афазиях,
важный диагностический критерий данного вида речевых нарушений - сохранность
повторения фраз за врачом.
Проводниковая афазия. Основной клинический признак проводниковой афазии -
выраженное нарушение повторения фраз за врачом и чтения вслух. Нарушается также
называние предметов по показу. Самостоятельная речь более сохранна, беглость речи не
изменена, отсутствуют наруше-ния артикуляции. Однако могут отмечаться литеральные и
вербальные парафазии. При письме под диктовку больной допускает орфографические
ошибки, пропускает буквы и слова. Понимание устной и письменной речи при
проводниковой афазии не нарушается.
Проводниковая афазия развивается при поражении белого вещества верхних отделов
теменной доли доминантного полушария. Предполагаемый механизм развития речевых
расстройств разобщение центров импрессивной и экспрессивной речи. Однако иногда
проводниковая афазия сменяет сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.
Подкорковые афазии. В большинстве случаев возникновение афазии связано с поражением
корковых отделов головного мозга. Однако описаны афатические речевые расстройства при
патологии базальных ядер.
Поражение таламуса может приводить к расстройствам экспрессивной речи, которые по
своим клиническим характеристикам напоминают афазию ВерникеКожевникова
(выраженные литеральные и вербальные парафазии, превращающие речевую продукцию в
"словесную окрошку"). Отличительной особенностью таламической афазии от афазии
Вернике является сохранность понимания речи и отсутствие нарушений при повторении фраз
за врачом.
При поражении полосатого тела описано уменьшение беглости речи и парафазии в сочетании
с нарушением артикуляции. Повторение за врачом и понимание речи остаются интактными.
Поражение задних отделов внутренней капсулы часто приводит к возникновению мягких
речевых нарушений, которые трудно отнести к какомулибо определенному виду афазий.
Нарушение письменной речи. Нарушение письменной речи (аграфия, алексия) регулярно
отмечается в клинической картине различных афазий. Значительно реже имеется
изолированное нарушение письменной речи.
Изолированная алексия встречается у больных, перенесших инсульт в бассейне левой задней
мозговой артерии, когда зона инфаркта охватывает медиальные отделы затылочной и
височной долей и валика мозолистого тела. Больной теряет способность читать слова, хотя
узнает отдельные буквы. Сохраняется способность писать под диктовку, но не переписывать
чтолибо. Больной не может прочитать то, что он сам написал.
При поражении нижних отделов теменной доли доминантного полушария описано сочетание
алексии и аграфии в отсутствие других речевых нарушений. Обычно этот вид нарушений
сочетается с пальцевой агнозией, акалькулией и нарушениями пространственного праксиса и
гнозиса, что образует синдром Герстманна. В других случаях при аналогичной топике
поражения может развиваться изолированная аграфия, обусловленная нарушением
конструктивного праксиса.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АФАЗИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может найти


применение в логопедии. Технический результат: повышение эффективности
лечения у больных с последствиями инсульта и травм мозга. Сущность способа
заключается в применении водного раствора 1-дезамино-8-D-аргинин-
вазопрессина, который вводят больному интраназально капельно в количестве (1
- 2)10-7 г на прием 1-2 раза в день капельно в течение 3-6 дней с перерывами в
3-6 дней, повторяя такое введение в течение 1-2 месяцев. 1 табл.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может найти


применение в клинике нервных болезней и в логопедии.

Афазия - центральное нарушение уже сформировавшейся речи в результате


острых нарушений мозгового кровообращения или травмы мозга, при котором
частично или полностью утрачивается способность пользоваться словами для
выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности
артикуляторного аппарата и слуха. Нарушения носят системный характер,
охватывают в той или иной степени все языковые уровни (фонетику, лексику,
грамматику). Клинические проявления афазии неоднородны, различия между
ними обусловлены локализацией очага поражения и нарушением определенного
звена речевой деятельности. В настоящее время используются следующие
методы комплексного воздействия при афазиях:

- логопедический метод, заключающийся в восстановлении устной речи, чтения


и письма, который использует традиционный подход тренировкой и
закреплением лингвистических навыков использования речи (состава слова,
построение предложений) [1-6], мелодическую интонационную терапию,
направленную на активацию функции сохранного правого полушария мозга [28],
зрительные образы (положение губ, языка при произнесении звуков) [29, 30 8],
восстановление речи и когнитивных функций с применением компьютерной
техники [9]. Логопедический метод эффективен при сочетанном применении с
фармакологическими методами лечения афазий, направленными на
нормализацию деятельности поврежденного полушария. Однако метод требует
длительного времени, специально обученного персонала, при тяжелых афазиях
не эффективен:

- хирургический метод - применяется операция экстраинтракраниального


микроанастомоза (ЭИКМА) для реваскуляризации пострадавших речевых зон
[10]. Метод направлен на улучшение кровоснабжения поврежденного мозга и
оптимизацию функционального состояния нервной ткани. Метод создает
благоприятный фон для лого- и фармакотерапии. Однако он является
неспецифическим для лечения афазий и применяется в специализированных
клинических центрах тогда, когда другие способы лечения неэффективны, или
по жизненным показаниям;

- иглорефлексотерапия направлена на коррекцию артикуляции, улучшение


эфферентного звена речевой деятельности [II]. Метод широкого
распространения в практике не имеет вследствие в целом невысокой
эффективности, ограниченности применения (только при моторных афазиях),
необходимости освоения специальной методики. Для достижения убедительного
эффекта авторами рекомендуется его применение в сочетании с лого- и
фармакотерапией:

- физиотерапия с электростимуляцией речевой мускулатуры [12], рекомендуется


при моторных афазиях, однако широкого распространения не получил,
применяется при лечении афазий в специализированных центрах;

- функциональное биоуправление с визуальным контролем произвольной


деятельности речевой мускулатуры улучшает эфферентное звено речевой
функции [31] . Область применения метода ограничивается расстройствами
речедвигательного аппарата. В лечении больных с нарушениями понимания,
письма он неэффективен.

Наиболее близким к предлагаемому является использование фармакологических


препаратов следующих классов: вазоактивных, антихолинэстеразных,
катехоламинэргических, психотропных, общетонизирующего и
психостимулирующего действия, миорелаксантов, ноотропных.

Известен способ лечения афазии препаратом из группы вазоактивных -


кавинтоном [13] . Препарат использован для лечения 34 больных с афазиями.
Основное действие препарата сосудорасширяющее. По данным автором в
результате его применения у больных увеличилась общая, в том числе и речевая
активность, улучшилось внимание, нормализовалась эмоционально-волевая
сфера. Вместе с тем влияния на отдельные высшие корковые функции
(понимание, чтение, письмо) авторами не отмечено.

Известен способ лечения афазии с использованием антихолинэстеразных


веществ (прозерина, галантамина, амиридина) [14, 15, 16, 17]. Авторы отмечают
влияние этих препаратов на эфферентное звено речевой деятельности, за счет
снижения тонуса речевой мускулатуры. Применение препаратов ограничено
отдельными видами афазий (моторными). Существенным недостатком этого
способа лечения является влияние на вегетативную нервную систему с
нарушением сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.

Известен способ лечения афазий с применением препаратов, влияющих на


катехоламинэргическую, в частности, дофаминергическую систему мозга [18].
При применении Л-ДОПА и мадопара у 26 больных с афазиями вследствие ушиба
мозга авторами выявлено повышение общей речевой активности. Однако этот
метод широкого распространения в клинической практике не получил
вследствие нестойкого положительного эффекта, а также побочных влияний,
характеризующихся углублением дефектов правого полушария (нарушением
пространственной ориентации больных).
Известен способ лечения афазий с применением миорелаксантов (мидокалма,
элатина, мелликтина) [15]. Авторами показано положительное влияние этих
препаратов на скрытые периоды ответов больных в диалоге. Однако отсутствие
в работе указаний на давность заболевания, количество больных, получивших
лечение, степень речевых расстройств не позволяет рекомендовать эти
лекарственные вещества для широкого применения при лечении нарушений
речи. Кроме того, препараты имеют серьезные побочные эффекты на сердечно-
сосудистую, дыхательную системы (брадикардия, брадипноэ).

Известен способ лечения афазий психотропными препаратами, в том числе


антидепрессантом, психофорином в сочетании с мидокалмом [19]. Авторы
применяли указанные фармакологические средства у 53 больных с афазиями в
течение 1 месяца и отметили улучшение деятельности речедвигательного
анализатора, т.е. эфферентного звена речевой деятельности. Вместе с тем
каких-либо окончательных выводов о практической значимости метода в работе
не дается.

Известен способ лечения афазий препаратами общетонизирующего действия


[15] . Авторы применяли кофеин-натрия бензоат, корень женьшеня, глютомат и
получили улучшение эфферентного звена речевой деятельности. Однако этот
метод лечения афазий широкого распространения не получил вследствие
нестойкого общестимулирующего действия, побочного влияния на сердечно-
сосудистую систему.

Известен способ лечения афазий ноотропными препаратами (пирацетамом,


пикамилоном) [20, 21, 22]. Авторы применяли пирацетам у 15 больных с
нарушениями высших психических функций и выявили его общестимулирующее
действие. Однако воздействие носило общий тонизирующий характер,
специфической активации отдельных компонентов речевой деятельности
(письма, чтения, понимания) не выявлено. Кроме того, при длительном
применении ноотропов в ряде случаев отмечается нежелательное влияние на
сердечно-сосудистую систему в виде усиления болей за грудиной при
ишемической болезни сердца, расстройства сна [23] .

Известен способ лечения афазий с использованием препарата гаммолон,


относящегося к группе ноотропных веществ, взятый нами в качестве прототипа
вследствие того, что это лекарственное средство наиболее эффективно при
афазиях, имеет психостимулирующее фармакологическое действие. Способ
заключается в том, что авторами применялся гаммолон для лечения афазий у 48
постинсультных больных [24]. У 20,8% больных авторы выявили эфферентную
моторную, у 79,2% смешанную (сенсорную и моторную) афазию. Пациенты
принимали препарат в таблетированной форме в течение 2-3 месяцев. После
проведенного курса лечения авторы наблюдали улучшение у всех больных со
смешанной афазией. Отметили повышение общей и речевой активности
больных; у ряда пациентов - отдельных речевых функций (повторения,
называния, чтения, письма). Однако в работе нет указаний о сроках давности
заболевания, степени тяжести речевых расстройств, стойкости полученного
эффекта.

Технический результат предлагаемого способа состоит в стойком


восстановлении функции речи у больных с нарушением мозгового
кровообращения, черепно-мозговой травмой с различными типами афазий
(моторными и сенсорными) с различной степенью тяжести речевых нарушений.

Этот результат достигается применением 1-дезамино-8-D-аргинин-вазопрессина


(ДДАВП), у которого нами обнаружен психотропный, психостимулирующий
эффект.

В результате многочисленных экспериментов, проведенных в физиологическом


отделе им. И.П. Павлова НИИЭМ РАМН, обнаружено, что ДДАВП - один из
пептидов, выделенных из ликвора животных после очаговых повреждений мозга
[25, 27] , причем этот пептид ускорял восстановительные перестройки
поврежденных функций. Мы попробовали использовать ДДАВП для
восстановления нарушенных двигательных функций. При этом у больных с
двигательными и речевыми нарушениями мы обнаружили, что ДДАПВ
положительно влияет и на речь. Нами продолжены были исследования в этом
направлении. Оказалось, что через 1-2 месяца приема препарата речевая
функция у больных отчетливо улучшалась, причем эффект носил устойчивый
характер. В дальнейших исследованиях нами применяли ДДАВП у больных с
афазиями и без сопутствующих двигательных расстройств. Эффективная доза
оказалась в 20-30 раз меньшей (1-2)10-7 г), чем известная эффективная доза
ДДАПВ, применяемая при лечении несахарного диабета и энуреза (110-5 г) [32].
Дальнейшие исследования показали, что эффективность действия ДДАВП
возрастает при использовании его интраназально курсами по 3-6 дней с
перерывами. Такое применение препарата не вызывает снижения
чувствительности к нему. Нами установлено, что для достижения устойчивого
лечебного эффекта общая продолжительность необходимого лечения
составляет 1,5-2 месяца. Препарат применялся указанным способом в
стационарных и амбулаторных условиях. Больные тщательно осматривались
неврологическим и нейропсихологическим методами. По диагностике афазий
использовалась классификация А.Р. Лурия [1]. Состояния высших корковых
функций оценивалось с помощью стандартной нейропсихологической методики,
разработанной в НИПНИ им. В.М. Бехтерева [26]. Оценивались 11 речевых
функций по 89 показателям: экспрессивная речь - по 8, отраженная - по 12,
произносительные особенности - по 8, парафазии - по 2, называние - по 3,
понимание - по 18, письмо - 9, фонематический анализ - 9, чтение - 12, буквенная
система - по 4, различение на слух - по 4. Применялась 4-балльная система
оценок, где 3 балла - грубая степень выраженности расстройства, 2 - средняя
степень выраженности, 1 - легкие нарушения, 0 - отсутствие расстройств.
Результаты осмотра записывались в форме протокола. Контрольная группа
состояла из тех же 45 больных, которым интраназально вводился
физиологический раствор по схеме применяющегося в последующем ДДАВП.
Состояние речевой функции оценивалось до и после применения плацебо
вышеописанным способом. Ни в одном случае применения плацебо улучшения
речи не наблюдалось.

Сущность способа и результаты применения препарата по разработанной нами


схеме поясняются примерами

1. Больной З. , 40 лет, шофер, находился на лечении в городском центре


реабилитации при городской поликлинике N 51 с диагнозом - последствия
острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в
бассейне левой средне-мозговой артерии от 15.07.85 г., умеренно выраженная
эфферентная моторная афазия, правосторонний умеренно выраженный
гемипарез. При обращении жаловался на нарушение речи, слабость в правых
конечностях. Заболел остро 15.07.85 г. , когда на фоне хорошего самочувствия
нарушилась речь, возникла слабость в правых конечностях. Был
госпитализирован. В остром периоде заболевания получил комплексную терапию
(сосудистую, антикоагулянтную, ноотропы, антихолинэстеразные препараты,
витаминотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, логотерапию). В
последующем получал несколько курсов восстановительного лечения в
городском реабилитационном центре при поликлинике N 51. В результате
проведенного лечения речевая функция стала восстанавливаться, однако через
8 лет после начала заболевания при нейропсихологическом обследовании
19.09.91 г. перед лечением нашим способом у больного выявлялась умеренно
выраженная эфферентная моторная афазия. Данные осмотра приведены в
таблице, графа 2. Экспрессивная речь характеризовалась выраженными
произносительными расстройствами в виде затруднения приступа к слову,
частыми паузами (общая оценка - 2 балла, п. 1). Отраженная речь оказалась
умеренно нарушенной (п. 2). Основные произносительные расстройства
выявлялись при воспроизведении сложных слов, речевых и звуковых серий,
предложений (общая оценка функции 2-1 балла, п. 3). При этом возникали
звуковые замены (литеральные парафазии) (общая оценка - 2 балла, п. 4). При
назывании нескольких предметов выявлялись произносительные расстройства
(общая оценка - 1, п. 4). Понимание бытовой и обращенной речи было хорошим,
нарушения мышления выявлялись только при понимании сложных логико-
грамматических конструкций (общая оценка - 1 балл, п. 6). Нарушения
письменной речи были выраженными (общая оценка 2-3 балла, п. 7.).
Количественный буквенный анализ нарушен был вторично из-за
произносительных расстройств (общая оценка - 2 балла, п. 8). Нарушения чтения
были выраженными: больной читал отдельные буквы, простые слова и
предложения, состоящие из 2-3 элементов (общая оценка - 2 балла, п. 9).

В качестве лечебного препарата применялся адиуретин - СД (водный раствор 1-


дезамино-8-D-аргинин-вазопрессина 1: 10 000) производства СПОФА,
Чехословакия, 4 капли адиуретина, содержащие 110-5 г активного вещества
перед употреблением растворяли в 10 мл физиологического раствора хлорида
натрия. По 2 капли полученного раствора больному вводили в каждую ноздрю 1
раз в день, (110-7 г в сутки). При осмотре через 6 дней лечения больной отмечал
повышение общей работоспособности, улучшение настроения, уменьшение
произносительных расстройств. Объективно улучшилась экспрессивная речь,
уменьшилось затруднение приступа к слову при самостоятельном высказывании.
Отмечалось улучшение и отраженной речи: больному стало удаваться
повторение псевдослов, серий слов. Больной стал понимать и отдельные логико-
грамматические конструкции (отношения, выраженные 2-мя предлогами,
страдательным залогом). Однако письменная речь, чтение, номинативная
функция оставались без изменений. При осмотре после 6-дневного перерыва
описанная положительная динамика сохранялась. Для получения большего
эффекта больному повторили введение ДДАВП по описанной схеме. После 6 дней
приема больной отмечал дальнейшее улучшение экспрессивной речи,
уменьшение произносительных затруднений. Нейропсихологическое
обследование больного показало улучшение сложных форм повествовательной
речи: больной мог составить простой рассказ и предложение по картинкам.
Отмечалось дальнейшее улучшение отраженной речи: больному стало удаваться
повторение простых и частично сложных предложений. Отмечалось дальнейшее
улучшение понимания отдельных грамматических конструкций, улучшилось
удержание словесного ряда на слух. В целях дальнейшего положительного
воздействия на речь введение ДДАВП было повторно по вышеуказанной схеме.
После 5 разовых курсов интерназального введения препарата по 6 дней каждый
с общей курсовой дозой 310-6 г больной отмечал улучшение общего состояния,
повышение речевой активности, настроения, облегчение общения с
окружающими и родственниками. Проведено нейропсихологическое
обследование показало по сравнению с исходным состоянием улучшение (см. в
таблице, графа 3) экспрессивной речи (1 балл. п. 1), отраженной речи (1 балл, п.
2), уменьшение произносительных расстройств (1 балл, п. 3) и количества
парафазий (1 балл, п. 4), улучшение называния (0 баллов, п. 5), понимания (0
баллов, п. 6), письма (2 балла, п. 7), фонематического анализа (1 балл, п. 8).

2. Больной К. , 56 лет, экономист, находился на амбулаторном лечении в


городской поликлинике N 57 с диагнозом - последствия ишемического инсульта
в бассейне левой средне-мозговой артерии, выраженная акустико-мнестическая
афазия, легкий правосторонний гемипарез вследствие церебрального
атеросклероза, гипертонической болезни, стеноза левой внутренней сонной
артерии. При обращении жаловался на нарушение речи, слабость в правых
конечностях.

Заболел остро 26.06.91 г. Связывает развитие инсульта с переутомлением и


подъемом артериального давления до 200/110 мм рт.ст. Со слов больного у него
внезапно возникла выраженная головная боль, потерял сознание, нарушилась
речь. Был госпитализирован в гор. больницу, получил в остром периоде
заболевания гипотензивные, вазоактивные, антикоагулянтные, улучшающие
микроциркуляцию мозга препараты. Был выписан на амбулаторное лечение. Со
слов больного через 5 месяцев от начала заболевания появилась возможность
произносить простые слова. В последующем неоднократно получал курсы
общепринятой для данного заболевания терапии, логопедическое лечение.
Отмечал улучшение речи, однако функция оставалась значительно нарушенной,
что затрудняло общение с окружающими. Обратился вновь 9.09.91., больному
назначены гипотензивные препараты, улучшающие микроциркуляцию мозга,
логотерапия. Через 1 месяц такого лечения больной отмечал улучшение общего
состояния, речевая функция не изменялась.

Больной осмотрен по вышеприведенной схеме. Диагностирована выраженная


акустико-мнестическая афазия. Результаты осмотра приведены в таблице, графа
4. Так, экспрессивная речь была значительно нарушена, часто малопонятна из-за
большого количества вербальных замен (в таблице общая оценка функции 2-3
балла, п. 1), произносительные нарушения не выявлялись. Отраженная речь
была нарушена неравномерно. Расстройства были только при повторении
звуковых и речевых серий (общая оценка 2 балла, п. 5). Номинативная функция
была нарушена значительно (общая оценка 2 балла, п. 5). Бытовую речь больной
понимал хорошо, нарушения выявлялись лишь при понимании сложных
грамматических конструкций (общая оценка 2 балла, п. 6). Письменная речь
значительно пострадала: больному удавалось лишь письмо отдельных слов и
списывание предложений (общая оценка 2 балла, п. 7). Фонематический анализ
оказался значительно нарушенным (общая оценка 1-2 балла, п. 8). Чтение было
значительно нарушено (общая оценка 2-3 балла, п. 9). Буквенная система
пострадала вторично, значительно (общая оценка 2 балла), различение на слух
звуков, слов не пострадало.

С 20.07.92 г. назначен курс ДДАПВ, 4 капли адиуретина-СД растворили в 10,0 мл.


стерильного физиологического раствора. Затем по 2 капли полученного
раствора вводили больному в каждую ноздрю 2 раза в день (210-7 г/сутки) в
течении 6 дней с повторением такого введения через 3 дня перерыва в течение
1,5 месяцев. Таким образом, больной получил 6 одноразовых курсов ДДАПВ с
общей курсовой дозой 0,710-5 г. Результаты лечения приведены в таблице,
графа 5. После проведения терапии улучшилась экспрессивная речь, в том числе
спонтанная, диалогическая и автоматизированная. Изменения отраженной речи
оказались менее выраженными, вместе с тем больной лучше стал удерживать и
воспроизводить серии гласных звуков, псевдослова. Значительно улучшилась
номинативная функция: реже возникали парафазии при обозначении предметов
и действий. Улучшилось понимание отдельных сложных грамматических
конструкций, не выявлялось отчуждения смысла слов (на части лица).
Письменная речь стала более полноценной: реже стали возникать параграфии
при письме слов и предложений. Улучшились количественный буквенный анализ
и чтение. Положительная динамика применения ДДАПВ у больного имела
стойкий характер: катамнестическое наблюдение в течение 0,5 года показало
сохранение достигнутых результатов. Побочных эффектов применения ДДАПВ
вышеописанным способом не наблюдалось.

З. Больная М. . , 36 лет, инженер, обратилась 3.03.93 г. с жалобами на нарушение


речи, неловкость в правой руке. Заболела остро 27.11.92 г. Внезапно нарушилась
речь, появилась слабость в правых конечностях. С диагнозом острое нарушение
мозгового кровообращения по типу ишемии в бассейне левой средне-мозговой
артерии от 27.11.92 г., акустико-гностическая афазия, легкий правосторонний
гемипарез направлена в стационар. Курс восстановительного лечения в
последующем получила в отделении реабилитации НИПНИ им. В.М. Бехтерева.
После применения фармакотерапии, включающей вазоактивные препараты,
антикоагулянты, антихолинэстеразные вещества, логотерапии, речевая функция
улучшилась, однако умеренные нарушения сохранялись. В амбулаторных
условиях был назначен ДДАПВ. Перед курсом лечения больная была обследована
описанным выше способом. Данные обследования представлены в таблице,
графа 6. Для получения необходимой концентрации 4 капли адиуретина - СД
растворили предварительно в 10 мл стерильного физиологического раствора. По
4 капли р-ра полученной концентрации больной закапывали 1 раз в день (10-7 г)
на протяжении 3-х дней. При осмотре отмечено улучшение настроения, общая
активация. Речевая функция не изменилась. Для того чтобы не было привыкания
к препарату, был сделан перерыв в течение 3-х дней, с повторением применения
ДДАВП описанным способом. Через 1 месяц такого лечения (курсовая доза
препарата составила 1,510-6 г), отмечалось сохранение общей и речевой
активности, улучшение речи в целом и отдельных речевых функций. Результаты
лечения приведены в таблице, графа 7. Улучшилась экспрессивная речь.
Спонтанная речь стала более развернутая, уменьшилась речевая
расторможенность. В диалоге не выявлялся аграмматизм согласования частей
речи, кроме этого улучшились сложные виды устной речи: больная лучше
составляла предложения и рассказы по сюжетным картинкам, при этом реже
возникали вербальные замены. Исходно умеренно нарушенная отраженная речь
улучшилась по большинству показателей: восстановилось воспроизведение
сложных слов, серий слов, предложений, состоящих из нескольких слов.
Отмечалось улучшение мышления: больная лучше понимала отдельные
грамматические конструкции. Улучшилась и слухоречевая память. Письменная
речь исходно пострадала умеренно. После лечения больная могла писать фразы
с редкими параграфиями, реже пропускала буквы при самостоятельном письме.
Чтение перед началом лечения ДДАПВ было нарушенным умеренно, после
лечения улучшилось большинство показателей: больная без паралексий читала
слоги, сложные слова, псевдослова. Таким образом, после проведенного курса
лечения у больной с умеренной афазией повысилась как общая, так и речевая
активность, улучшилась экспрессивная (диалогическая, сложные виды устной
речи, отраженная), так и импрессивная речь (понимание, письмо, чтение),

Динамики буквенной системы, различения на слух у данных больных не было, в


таблицу не внесены.

Таким способом лечение получили 44 постинсультных больных и 1 больной с


черепно-мозговой травмой с синдромом афазии. Из них эфферентная моторная
афазия выявлялась у 24 человек, афферентная моторная - у 8, акустико-
мнестическая - у 7, акустико-гностическая - у 6. В группе было 34 мужчины, 11
женщин в возрасте от 25 до 72 лет. Давность заболевания до 6 месяцев была у 6
больных, от 6 месяцев до 1 года - 13, от 1 до 2 лет - у 5 больных, от 2 до 5 лет - у
16, более 5 лет - у 5. Диагноз инсульта подтвержден
электроэнцефалографическим исследования у 16 больных, компьютерная
томография головного мозга выполнена у 12 человек,
ядерномагнитнорезонансная томография - у 1 больного. Положительный
результат получен у всех больных. В том числе у больных с эфферентной
моторной афазией значительно улучшились экспрессивная и отраженная речь,
уменьшились произносительные расстройства и количество парафазий,
улучшились называние, письмо, фонематический анализ, изменения буквенной
системы были менее выражены. У больных с афферентной моторной афазией
отмечалось значительное улучшение экспрессивной и отраженной речи,
понимания, чтения, письма, называния, фонематического анализа.
Произносительные расстройства изменились незначительно. У больных с
акустико-гностической афазией выявлено значительное улучшение
экспрессивной и повторной речи, называния, понимания, письма и чтения,
уменьшение произносительных расстройств и количества парафазий.
Количественный буквенный анализ изменился незначительно. У больных с
акустико-мнестической афазией отмечалось значительное улучшение
экспрессивной и отраженной речи, номинативная функции, понимания и письма,
фонематического анализа и чтения.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет следующие


преимущества:

1) эффективен при всех формах афазии (моторных и сенсорных), в то время как


ни одним из известных способов достичь подобного эффекта не удается;

2) используемый для лечения препарат является уникальным, поскольку


улучшает как экспрессивную (устную, называние), так и импрессивную
(понимание, чтение, письмо);

3) эффективная даже при значительных сроках давности заболевания: вплоть до


10 и более лет, когда ни один из приведенных способов не действует;

4) улучшает речевые функции за короткий срок применения, в большинстве


случаев не требует повторных курсов введения;

5) немаловажным достоинством предлагаемого способа является улучшение


общего состояния, работоспособности больного, процессов обучения и памяти,
что облегчает проведение логотерапии;

6) прост для применения, может быть использован как в стационарных, так и в


амбулаторных условиях.

Источники информации
1. Лурия А.Р. Травматическая афазия. - М.: издательство АМН СССР, 1947.

2. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. - М.:


издательство АМН СССР, 1948).

3. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга.


- М.: Медицина, 1972.

4. Цветкова Л.С. Проблемы афазии и восстановительного обучения.


Аудиовизуальные методики и их значение в восстановлении речи при афазии. -
М.: Медицина, 1975.

5. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. - Л., 1964.

6. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и


нейрохирургии. - М.: издательство АМН СССР, 1988, с. 43-53 и 232.

7. Батурина Е.М. Состояние музических функций при афазиях в клинике


некоторых заболеваний головного мозга. Тез. докл. итог. научн. конф.
Новосибирского мед. института за 1954 г. –

НАфазия — это полная или частичная утрата уже имевшейся речи,


обусловленная органическим поражением тех отделов головного мозга, которые
имеют отношение к осуществлению речевой функции. В буквальном переводе на
русский язык слово «афазия» означает отсутствие речи (фазис — речь).
Причинами возникновения афазий могут быть разного рода травматические
повреждения и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли,
нарушения мозгового кровообращения и пр. Чаще всего афазии, в особенности
сосудистого происхождения, наблюдаются у лиц пожилого возраста. Однако в
последние десятилетия этот вид речевой патологии, к сожалению, существенно
«помолодел» и нередко встречается у людей среднего и молодого возраста и
даже у детей. У последних об афазии можно говорить лишь тогда, когда до
наступления речевого расстройства речь у них была уже достаточно
сформирована, то есть не ранее трёхлетнего возраста. Это случаи так
называемой «ранней детской афазии».
Сам характер развития афазии может быть различным. Так, в случаях
травматического повреждения головного мозга или острых нарушений
мозгового кровообращения речевое расстройство наступает сразу и проявляется
резко. Переход от нормальной речи к её полной утрате или грубому
расстройству здесь вполне очевиден и для самого больного, и для окружающих
его людей. Иное наблюдается в случаях постепенного роста опухоли или при не
резко выраженных, вяло текущих нарушениях мозгового кровообращения. Здесь
симптоматика афазии нарастает постепенно, по мере охвата болезненным
процессом всё более обширных мозговых зон. К тому же по мере роста опухоли и
ухудшения в связи с этим речевой функции одновременно вступают в действие и
процессы компенсации, как бы скрадывающие симптомы расстройства речи. В
этих случаях афазия развивается постепенно и сравнительно незаметно для
окружающих и самого больного. При вяло текущих нарушениях мозгового
кровообращения симптомы речевых расстройств могут то проявляться более
резко, то почти полностью исчезать, что на ранних стадиях развития
болезненного процесса также не позволяет провести чёткую грань между
нормальной и нарушенной речью. Афазия, так же как и алалия, представляет
собой системное нарушение речи, при котором речь страдает не каким-то
«частным» образом, не в отдельно взятом звене, а именно как система, то есть
сразу во всех своих звеньях. Так, при афазии обычно нарушаются и понимание
речи, и все основные стороны собственной речи больного (звукопроизношение,
словарный запас, грамматический строй), и речевая память, и письменная речь
(как чтение, так и письмо). Другое дело, что при разных формах афазии на
первый план может выступать преимущественное нарушение тех или иных
компонентов речи, тогда как другие остаются относительно более сохранными,
но так или иначе всё равно страдает вся речь в целом.
Во всех случаях афазии речь страдает не на элементарном уровне, а как
сложнейшая психическая функция. Это типично языковое расстройство, при
котором человек утрачивает способность использовать при построении (или
восприятии и последующей расшифровке) речевых высказываний те знаки,
которые приняты в языке для обозначения определённых звуков, слов и для
выражения их связи между собой. В этом отношении афазия имеет много общего
с алалией, только при алалии эта неспособность к языковому выражению мыслей
не формируется изначально, а при афазии она утрачивается уже после
сформирования. Напомним для сравнения, что, например, при дизартрии,
механической дислалии, ринолалии человек не может нормально произносить
звуки речи ввиду отсутствия необходимых для этого «материальных» условий —
нет достаточной подвижности языка или имеются дефекты в строении
артикуляторного аппарата. При алалии и афазии же «внешняя» возможность для
нормального произношения звуков и слов имеется, но человек не знает, как этой
возможностью правильно воспользоваться, что и приводит к неуместному
употреблению им в речи даже правильно произносимых звуков, к не усвоению
(при алалии) или потере (при афазии) их смыслоразличительной роли. То же
самое относится и к употреблению слов или выражению их грамматической
связи между собой.
В зависимости от локализации (то есть конкретного места) поражения головного
мозга характер нарушения речи при афазии будет различным. Это объясняется
тем, что, несмотря на целостность работы головного мозга, разные его отделы
вносят различный «вклад» в осуществление речевой функции. Например, лобные
отделы отвечают за построение общей программы высказывания, височные — за
восприятие и понимание речи и т. д. С учётом этого обстоятельства и строится
классификация афазии, которая здесь не рассматривается.
Симптоматика афазии, как правило, не ограничивается наличием речевых
симптомов, о которых выше уже упоминалось. Наряду с ними наблюдаются
также неврологические и психические симптомы. Неврологические симптомы
при некоторых формах афазии чаще всего выражаются в нарушении
двигательных функций (параличи и парезы конечностей и артикуляторных
мышц, а также явления апраксии — нарушения произвольных целенаправленных
движений и действий, приобретённых в индивидуальном опыте жизни, при
отсутствии явлений паралича или пареза: человек как бы «разучается»
выполнять эти действия, не может «найти» составляющих их элементов, в том
числе и тех элементов, из которых состоит артикулирование отдельных речевых
звуков). Психические симптомы выражаются в расстройствах памяти,
внимания, мыслительных процессов, в нарушениях со стороны эмоционально-
волевой сферы и пр.
В случаях острого наступления афазии (например, при травмах, сосудистых
катастрофах) она обычно проявляется как «тотальная», то есть у больного
утрачивается и собственная речь и понимание речи окружающих. Как правило,
вначале общая картина нарушения представляется гораздо более тяжёлой, чем
это обусловлено самим поражением головного мозга (сказываются проявления
общего торможения мозговой деятельности, наличие отёков в соседних с
поражённым участком отделах и т. п.). В дальнейшем даже без всякой
коррекционной работы не пострадавшие непосредственно участки коры
головного мозга постепенно начинают функционировать, в результате чего
проясняется как подлинная степень, так и сам характер нарушения речевой
функции. В частности, становится понятным, что именно преимущественно
пострадало — собственная речь больного или понимание им речи окружающих.
Знание этой особенности первоначального проявления афазии позволит
родственникам больного не впадать сразу в панику, а буквально с первых минут
и часов стать верными союзниками и ближайшими помощниками специалистов.
При афазии речь обычно не утрачивается полностью — даже в самых тяжёлых
случаях остаются какие-то её «осколки», хотя они уже и не выполняют функции
общения. Таким речевым осколком нередко оказывается так называемый эмбол.
Это отдельное слово, звуко- или словосочетание, оставшееся у больного взамен
всей речи, которым он чисто рефлекторно реагирует на все случаи речевой
коммуникации. В качестве таких эмболов могут выступать, например,
звукосочетания типа «а-та-та» или сочетания слов типа «так-так-так» и др. Если
с таким больным поздороваться, то он ответит: «ТАК-ТАК-ТАК». На вопрос о
здоровье, о погоде и на любой другой заданный вопрос он ответит точно так же.
И если он сам захочет о чём-либо спросить, то будет неоднократно и упорно, с
разными интонациями повторять то же самое звуко- или словосочетание в
надежде на то, что его всё-таки, наконец, поймут. В некоторых случаях эмбол
может играть роль «пускового механизма» — он предшествует остальным
высказываниям. Сам факт существования таких эмболов объясняется
инертностью нервных процессов, застойными явлениями в определённых
участках коры, в силу чего этот симптом относится не к положительным, а к
негативным явлениям. По этой причине восстановительную работу обычно
приходится начинать с затормаживания эмбола, препятствующего
восстановлению нормальной речи.
К другим часто встречающимся при афазии речевым симптомам относятся
персеверации и парафазии. Персеверации — это навязчивые повторения
отдельных слов или фраз (нередко и действий), в основе которых лежит
инертность нервных процессов — запаздывает поступление сигнала о
прекращении действия, в том числе и речевого. (Persevero в переводе с
латинского означает «упорствую»). По своим внешним проявлениям
персеверации иногда напоминают клоническое заикание, выражающееся в
многократном повторении отдельных звуков или слогов, например: МА-МА-МА-
МАШИНА. Парафазии — это неправильное, неуместное употребление звуков или
слов, их замены неподходящими словами или звуками (para — греч. — возле,
около). При замене отдельных звуков, обычно характеризующейся большой
неустойчивостью (СКОЛ или СМОЛ вместо СТОЛ) говорят о литеральной
парафазии, а при заменах одних слов другими, чаще близкими по звуковому
составу (СЛОН вместо СТОЛ) или по смыслу (ЧАЙНИК вместо ЧАШКА) — о
вербальной. Однотипные нарушения могут наблюдаться также при чтении
(паралексии) и при письме (параграфии). Сам факт наличия парафазии
свидетельствует о нарушении у больного дифференцированности значений
отдельных звуков и слов. При разных видах афазии характер парафазии
различен, что нередко может иметь диагностическое значение.овосибирск, 1955,
с. 105-108. 

Кошелева Н. В.: Тематические лексико-грамматические упражнения для


восстановления речи у больных с афазей - методическое пособие предназначено для
восстановительного обучения больных с разными формами афазии. Пособие включает
авторские задания и упражнения, направленные на устранение расстройств
грамматического структурирования, речевого программирования, понимания ситуативной
и бытовой речи, активизацию пассивного и активного словаря

 Амосова Н. Н., Каплина Н. И.: Практические упражнения для восстановления у больных


после инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний головного мозга - учебно-
методическое пособие предназначено для преодоления речевых расстройств у больных с
различными формами афазии после инсульта, черепно-мозговой травмы и других
заболеваний. Пособие состоит из трех разделов, включающих практические задания и
упражнения, направленные на преодоление расстройств понимания ситуативной и
бытовой речи, восстановление фонематического слуха, коррекцию произносительной
стороны речи, накопление пассивного и активного словаря
 Шаховская С Н., Шохор-Троицкая (Бурлакова) М. К.: Системные нарушения речи.
Алалия. Афазия - материалы учебного пособия полезны для понимания сложных речевых
нарушений (механизмов, симптоматики), их наиболее ранней диагностики и коррекции.
Пособие предназначено студентам дефектологических факультетов и логопедам

ГЛАВА22. НАРУШЕНИЯ ПРОИЗНОШЕНИЯ И РЕЧИ

Джей П. Мор, Реймонд Д. Адаме (Jay P. Mohr, Raymond D. Adams)

Речь и спонтанная речевая продукция — это основные функции, необходимые как для
социального общения, так и для интеллектуальной жизни. Утрата речи при поражении
головного мозга превосходит по тяжести слепоту, глухоту и паралич.
Понятие произношение и речь относятся к сложным и мало изученным видам деятельности
головного мозга. Эти термины не синонимы.
Под речью в узком смысле слова понимают использование в общении приобретенных
голосовых, мануальных, слуховых и зрительных навыков. К этим навыкам относят
способность произносить слова, делать различия в ударении, интонации и мелодичности;
воспроизводить письменные знаки с определенной пространственной ориентацией,
улавливать речь на слух и распределять ее в отношении говорящего, зрительно распознавать
рукописный или печатный текст, особенности зрительного поиска при просмотре текста, а
также другие менее специфические особенности. Недостаток таких навыков затрудняет
общение независимо от других речевых расстройств; если эти навыки сохранены,
удовлетворяются только лишь элементарные потребности общения, это напоминает разговор
двух лиц на разных языках.
Речь в широком смысле слова (язык) имеет более широкое значение, оно подразумевает
выбор и расположение отдельных слов в соответствии с правилами, позволяющими человеку
использовать речевые модальности для смены одной манеры разговора на другую и для
выражения того плохо изученного вида деятельности головного мозга, которая называется
мышлением. Нарушение речи при расстройстве деятельности головного мозга, обычно
возникающее вместе с нарушением способности к речевому общению, называют афазией,
или более точно дисфазией.

Доминантность полушария и ее взаимосвязь с речью и определением ведущей руки

Доминантным полушарием называют то, которое контролирует деятельность глаза, руки и


ноги, выполняющих наиболее сложные, комплексные движения. Подобное преимущество у
одних людей более выражено, чем у других. Определение ведущих руки, ноги и глаза зависит
от наследственных и анатомических факторов, а частично и приобретается с опытом. Более
90% людей владеют правой рукой лучше, чем левой, т. е. являются правшами. Леворукость
может быть наследственной или возникает в результате поражения левого полушария
головного мозга в раннем возрасте. Право-леворукость и доминантность полушария могут и
не проявляться у некоторых лиц и в некоторых семьях.
Между доминантным и субдоминантным полушарием существуют определенные
структурные различия. Planum temporale, часть речевой зоны Вернике, у правшей занимает
большую площадь в левом полушарии, чем у левшей. Многие дети в раннем возрасте
становятся из левшей правшами (переученные левши), так как жить левше в мире правшей
довольно затруднительно. Почти у всех правшей при поражении левого полушария
возникают расстройства речи. При поражениях левого полушария у левшей также возникают
нарушения речи, это означает, что доминантность полушария может быть не одинаковой для
разных функций.

Нарушения речи, встречающиеся во врачебной практике

Расстройства речи можно разделить на 4 категории:


1. Афазией называют состояние, при котором возникает в основном потеря продуктивной
речи и/или понимания обращенной речи. Она возникает вследствие приобретенных
поражений головного мозга. Чаще возникает менее выраженное расстройство, называемое
дисфазией.
2. Дизартрией называют дефект артикуляции. Это расстройство бывает обусловлено
двигательными нарушениями мышц, участвующих в артикуляции, при сохранности
психической деятельности; она может быть следствием вялого или спастического паралича,
ригидности, заикания или атаксии.
3. Афонией или дисфонией называют потерю голоса, наступившую вследствие поражения
гортани или ее иннервации.
4. Расстройства речи возникают при заболеваниях, приводящих к делирию или деменции (см.
гл. 23). Речевая продукция нарушается редко, а расстройство речи является частью общего
ухудшения деятельности головного мозга.
Афазия или дисфазня.Большинство поражений, приводящих к афазии, затрагивает область,
окружающую сильвиеву борозду (лобную, височную и теменную) доминантного полушария,
т. е. левую сторону у правшей. Локализация поражения может быть установлена с помощью
компьютерно-томографического (КТ) или магнитно-резонансного (МРИ) методов
исследования.
Поражения поверхностного серого вещества головного мозга приводят к более
значительному неврологическому дефициту, чем поражения белого вещества: опухоли,
расположенные преимущественно в белом веществе, обычно достигают значительных
размеров, прежде чем возникнут расстройства речи.
Инфаркты или травматические повреждения, при которых очаг поражения имеет диаметр 1
см и более, приводят к временному неврологическому речевому дефициту, который
сглаживается до функционально незначимого состояния в течение нескольких недель или
месяцев.
Расстройства речи при острых поражениях наиболее выраженными бывают в острой стадии.
Во всех случаях, за исключением обширных сосудистых поражений, улучшение наступает в
течение нескольких недель или месяцев, однако при опухолях отмечают постепенное
нарастание симптоматики. Более существенную роль в возникновении нарушений речи
играет локализация поражения; а не его размер. Локализация очага определяет качественные
признаки расстройства, а размер — выраженность симптоматики. Более того, нарушения
способности говорить преобладают при небольших очагах, а более глубокие расстройства
речи присоединяются к ним при более обширных очагах.
При поражениях, локализующихся кпереди от сильвиевой борозды, нарушается
преимущественно произношение в диапазоне от мутизма, нарушений артикуляции с
затруднением перехода от слога к слогу до расстройств построения, интонационной окраски
и мелодичности речи. Поражение задних отделов приводит к неправильному расположению
губ, языка и других образований ротоглотки и ошибкам в произнесении некоторых
беспорядочно возникающих слогов. Поражения образований, расположенных кзади от
сильвиевой борозды, включая височную долю и ее слуховую извилину, проявляются в виде
расстройства понимания произносимых слов, приводят к неправильному повторению
речевых звуков.
Сочетание расстройств способности говорить и понимать речь в меньшей степени связано с
поражением определенных образований. По морфологическим признакам расстройства речи
можно разделить на две большие группы. Обширные поражения передних отделов, включая
большую часть лобной покрышки (ту область, которая располагается под островком) и сам
островок, приводят к аграмматизму, характеризующемуся сокращением структуры
предложения, отсутствием большинства односложных слов и сохранением слов,
обеспечивающих преимущественно предикативные, восклицательные и субстантивные
функции. Больной может произнести лишь эй, нет, хеллоу или использовать простые
существительные, например мяч, верх, ключ. При обширных поражениях образований,
лежащих кзади от сильвиевой борозды, возникает почти противоположная симптоматика с
путанием простых элементов речи или их заменой, при которой высказанное лишь
приблизительно напоминает желаемое (парафазии). Эти ошибки могут заключаться в
неправильном произношении (литеральные парафазии) или ошибочном подборе слов
(вербальные парафазии). Вербальные парафазии могут проявляться в замене нужного слова
сходными звуками или близкими по звучанию словами (формальные вербальные парафазии),
например сток (stock—ствол) вместо стоп (stop), или сходство значения (семантические
вербальные парафазии), например слоу (slow—медленный) вместо стоп (stop—задержка). В
обоих случаях происходит нарушение понимания устной и письменной речи.
Поражения, расположенные на значительном расстоянии от сильвиевой борозды, не
вызывают подобных расстройств или приводят к вторичным нарушениям речи. Примером
последнего может служить поражение передних отделов лобных долей, особенно в средней
доле и глазничной части, при котором ухудшаются все виды двигательной активности и
часто возникает потеря внимания и восприимчивости (абулия), что напоминает состояние
акинетического мутизма (см. гл. 21). Речь бывает лаконичной, с долгими паузами между
высказываниями, отмечается неспособность вести монолог и рассказывать о чем-либо
подробно. При обширных очагах в затылочной области нарушается процесс чтения и
снижается использование всех зрительных лексических стимулов. При поражении
зрительного бугра и глубоких отделов головного мозга меняется уровень настороженности и
периодически возникают состояния невнимательности и дезориентации, что приводит к
фрагментации слов (неологизмы) и фраз, а также к длительному неконтролируемому
разговору (логорея). Мощная стимуляция вызывает мгновенное повышение уровня
настороженности и бодрствования, что свидетельствует о сохранности механизмов речи.
Субдоминантное полушарие контролирует двигательные реакции подражания, социальное
предвидение (улыбка, пожатие руки) и самообслуживание (умывание, прием пищи);
изменения поведения в ответ на надпороговые раздражения; способность к зрительному
согласованию текста и рисунков. Из этого следует, что тексты, выявляющие эти особенности
поведения, не свидетельствуют о функциях доминантного полушария.
Считают, что поражение лобных (Моторных) зон обычно приводит к возникновению
синдромов, не зависящих от таковых при поражении задних (сенсорных) зон. Дисфазии
можно разделить на моторную (Брока) и сенсорную (Вернике), а затем, исходя из
локализации поражения, можно выделить субкортикальную, кортикальную и
транскортикальную дисфазии. Полагают, что при субкортикальном поражении прерываются
основные афферентные или эфферентные проекции коркового центра; при кортикальных
поражениях повреждаются сами центры; при транскортикальных возникает изоляция
речевых зон друг от друга, т. е. разновидность проводниковой афазии, или от других
областей головного мозга, связанных с речью. Эти основные положения составляют
классификацию афазий, однако не являются достаточными для установления локализации и
размера поражения.
Типы афазий.Расстроства произношения и речи могут возникать вследствие различных
патологических состояний. Существующие в настоящее время классификации речевых
расстройств основывались на доминирующей форме нарушения речи, предполагаемых
физиологических и психологических особенностях, локализации поражения. Классификация,
приведенная в данной главе, составлена на основании уровня поражения и клинических
проявлений (табл. 22.1). При правильном лечении больных прогноз благоприятный. Кроме
того, афазии можно подразделять на отдельные виды, в зависимости от выраженности
изменений речевой продукции и плавности речи. Афазии без нарушения плавности речи
характеризуются хорошей артикуляцией и практически нормальным ритмом и плавностью,
хотя и имеются трудности с пониманием значений слов. Подобные расстройства обычно
возникают при поражении теменной или височной долей доминантного полушария. Афазии с
нарушением плавности речи характеризуются медленным неправильным произношением
слов и предложений. Поражение обычно локализуется в лобной доле доминантного
полушария.
Полная (тотальная) афазия. Полную, или тотальную, афазию вызывает повреждение
значительных участков речевых зон доминантного полушария, что приводит к
максимальному расстройству речи с очень незначительными шансами на улучшение.
Наиболее часто подобная симптоматика появляется при инфарктах мозга, возникших
вследствие окклюзии левой внутренней или средней мозговой артерий в устье, а также при
обширных кровоизлияниях, опухолях, травмах. В редких случаях, когда восстановление речи
наступает достаточно быстро, основной причиной речевых нарушений являются преходящая
ишемия, обусловленная эмболией с быстрым лизисом сгустка, а также посттравматический
отек или паралич, возникающий после эпилептического припадка. Иногда при
существующем старом очаге поражения временный рецидив афазии может возникнуть при
гипертермии, инфекционном заболевании или гипонатриемии.
Большинство больных с тотальной афазией могут в лучшем случае произнести несколько
слов; они не могут читать и писать; из речи окружающих понимают только некоторые слова
и предложения. Сопутствующая симптоматика обычно включает правосторонние
гемиплегию, гемигипестезию и гомонимную гемианопсию. Уровень бодрствования может
варьировать от ясного сознания до сопора. Бодрствующий больной может с помощью жестов
участвовать в общих выражениях приветствия, проявлять реакции скромности и
самосохранения, способен обслуживать себя. Раннее появление четко произносимых
стереотипных слов, например эй (hi) и да (yes), часто является ложным обнадеживающим
признаком, отражающим расторможенную активность правого полушария. Со временем
может появиться некоторое понимание разговорной речи, иногда больной произносит
некоторые слова.
Афазия Брока (основная моторная афазия). Этим термином называют сложный синдром,
характеризующийся нарушением двигательных аспектов устной и письменной речи в
сочетании с аграмматизмом, и менее четким ухудшением понимания речи. Раньше полагали,
что данный вид афазии возникает при ограниченном поражении нижней лобной извилины
(зоны Брока), однако синдром развивается в результате обширного поражения,
охватывающего корковые и подкорковые образования, расположенные кпереди и кверху от
сильвиевой щели и в островке. Эта область может не очень хорошо визуализироваться при
КТ вследствие того, что дефект ткани мозга может сливаться с сильвиевой бороздой.

Таблица 22.1.Классификация афазий

Локализация Клинические Сопутствующая


Этиология
поражений проявления симптоматика

Большие синдромы

Тотальная афазия Обширное Речь практически Инфаркт в Гемиплегия,


поражение отсутствует, бассейне гемигип-естезия и
лобной, теменной нарушение внутренней гемианопсия на
и верхней плавности речи, сонной или противоположной
височной долей плохое средней мозговой стороне
Локализация Клинические Сопутствующая
Этиология
поражений проявления симптоматика

понимание
доминантного артерий, травма,
устной и
полушария опухоль
письменной речи

Контралатеральный
гемипарез,
Нарушение
минимальные
плавности речи,
Инфаркт в расстройства
Корковые и аграмматизм,
бассейне верхней чувствительности
подкорковые плохо
лобной ветви или их отсутствие,
очаги поражения в выраженная
Афазия Брока средней мозговой выпадений полей
префронтальной и артикуляция,
артерии, зрения нет,
фронтальной диспросодия,
кровоизлияние, оральная ап-раксия,
области речь может
опухоль корковая дизартрия,
полностью
выраженное
отсутствовать
расстройство
письма

Плавная речь,
полное Расстройства
Инфаркт в
Отделы теменной непонимание чувствительности,
нижних отделах
и височной долей, устной речи, характерные для
Афазия Вернике бассейна средней
расположенные неспособность поражения
(центральная или мозговой артерии,
кзади от читать и теменной доли,
сенсорная) опухоль,
сильвиевой повторять звуки и гемианопсия,
герпетический
борозды слова, алексия, двигательных
энцефалит
аграфия, нарушений нет
парафазии

Малые синдромы центральной афазии

Парафазии,
Гемигипестезия или
трудности с
гомонимная
повторением
Верхний край гемианопсия на
речи, чтением Эмболии задних
Проводниковая сильвиевой противоположной
вслух; осозна- ветвей средней
афазия борозды, нижняя стороне,
вание дефекта мозговой артерии
теменная доля патологический
речи, понимание
оптокинетический
устной и
нистагм
письменной речи
Нарушение
восприятия речи
Преимущественно на слух;
Поражение
слуховая невозможность Инфаркт, В редких случаях
верхней височной
(изолированная повторить опухоль, абсцесс глухота
извилины
словесная глухота) предложение и
писать под
диктовку

Зрительное
восприятие текста
Преимущественно Поражение страдает больше, Инфаркт,
зрительная теменно- чем слуховое опухоль,
Гемианопсия
(дисплексия и затылочной понимание речи, лобарное
дисграфия ) области нарушение кровоизлияние
процессов чтения
и письма

Другие синдромы

Кора затылочно-
стриарных
Инфаркт в
образований, Устная речь и
бассейне задней
прилегающая процесс письма
Изолированная мозговой
ассоциативная сохранены, Гемианопсия
словесная слепота артерии, опухоль,
кора левого процесс чтения
лобарное
полушария, нарушен
кровоизлияние
задние отделы
мозолистого тела

Ишемический
инфаркт в зоне
смежного Снижение уровня
Общая
кровоснабжения Речь как у попугая бодрствования и
Разобщение гипотензия или
между (Parrot-like реактивности;
речевых зон гипоксия;
бассейнами speech), эхолалия двусторонняя
остановка сердца
передней, средней слабость в ногах
и задней
мозговых артерий

Опухоль, болезнь
Невозможность
Альцгеймера, Апраксия,
Поражение повторить
инфаркт в деменция,
глубоких отделов названия
Амнестическая бассейне задней двигательных
височной доли; предметов и их
афазия мозговой нарушений нет,
извилины частей, нарушения
артерии; верхнеквадрантная
гиппокампа кратковременной
герпетический гемианопсия
памяти
энцефалит
Подобная симптоматика наиболее часто возникает при эмболии восходящих ветвей левой
средней мозговой артерии, реже причиной являются обширное кровоизлияние
гипертонического генеза в область скорлупы, гигантская опухоль или абсцесс лобной доли,
метастазы, субдуральная гематома и энцефалит.
Размер поражений обычно бывает меньше таковых, приводящих к тотальной афазии. Как
правило, поражаются сенсорно-моторные образования, расположенные в области роландовой
борозды, что приводит к сопутствующим стойким гемипарезу и гемигипестезии.
Первоначально наблюдают преходящие отклонения глазных яблок в сторону поражения,
возникающие вследствие инфаркта лобной доли.
В острой стадии болезни, по-видимому, инактивируются все механизмы речи, и у
беспомощного немого, неконтактного и ничего не понимающего больного отмечают
симптоматику тотальной афазии, практически неотличимую от таковой при инфаркте всего
бассейна кровоснабжения левой средней мозговой артерии. В течение нескольких недель или
лет нарушение понимания в некоторой степени регрессирует, тем не менее его легко
выявляют с помощью соответствующих проб. Понимание улучшается значительнее, чем
разговорная речь и письмо, что составляет синдром, соответствующий классической
моторной афазии.
В течение некоторого времени, несмотря на удовлетворительное понимание разговорной
речи и способность читать простые команды, апраксия движений языка и мышц,
участвующих в артикуляции, замедляет выполнение целенаправленных движений. Больной
может лучше копировать действия врача, чем выполнять их по команде; часто, но не всегда,
он сам может полноценно выполнять некоторые произвольные движения. Больные легко
произносят некоторые стереотипные и простые фразы, например привет, доброе утро или как
дела, на удивление хорошо могут напевать слова известных песен. Попытки больного
говорить и выражение его лица при этом свидетельствуют об осознании им своего недостатка
или ошибок, вызывая у него раздражение и огорчение.
Как только наступает улучшение, особенно при легких формах моторной афазии, больной
начинает понемногу говорить, медленно и с трудом произнося слова. Отмечают плохо
выраженную артикуляцию и мелодичность речи (просодия). Это нарушение плавности речи
характеризуется неправильной постановкой ударения в некоторых словах, неправильной
расстановкой слов в предложении и регулированием расстановки слов, а также заиканием
при произношении фраз. Речь становится немногословной, состоит в основном из
существительных, переходных глаголов и наиболее важных прилагательных; пропускаются
многие служебные слова (артикли, предлоги, союзы), что делает речь аграмматичной,
придает ей телеграфный стиль. Однажды установившись, эти дефекты речи остаются на
длительное время и улучшаются лишь незначительно, несмотря на интенсивное лечение в
течение многих лет. Тем не менее, несмотря на грубые речевые затруднения, больные в
состоянии общаться с окружающими.
У большинства больных с афазией Брока возникает тяжелое расстройство процесса
письма..Если парализована правая рука, больные не могут писать левой. Даже если движения
руками сохраняются, они все равно не могут записывать команды, отвечать на вопросы или
повторять их вслух. Значительно нарушается способность писать под диктовку, хотя больной
может переписывать буквы или слова. Однако при тщательном исследовании было
установлено, что общение с больными при помощи письма происходит легче, чем с помощью
устной речи. Это свидетельствует о возможной независимости этих двух актов друг от друга
в плане передачи речи.
Малая моторная афазия. Более ограниченные поражения, располагающиеся кпереди и кверху
от сильвиевой борозды, а также в области островка, оказывают различные воздействия на
механические аспекты речи. Вначале признаки малых моторных афазий могут напоминать
большую моторную афазию, за исключением удовлетворительного понимания устной и
письменной речи. Прогноз для почти полного восстановления удовлетворительный.
Разумеется, ни одно из данных очаговых поражений не приводит к выраженному и
длительному нарушению употребления слов. Однако в период острого течения болезни при
наличии соответствующего опыта можно без труда выявить ошибки в речи и понять причину
затруднений больного в общении, которые он тяжело переживает.
При очаговых поражениях дефекты речи принимают различные формы. Инфаркт в зоне
Брока приводит к поражению нижних отделов премоторной коры, прилежащих к моторной
коре, обеспечивающей деятельность мышц ротоглотки, гортани и дыхательного аппарата,
препятствуя соразмерным движениям этих групп мышц; возникающая в результате речевая
апраксия характеризуется нарушением трансформации слогов в слова, а также нарушением
мелодичности фраз (апросодия). Однако изолированное поражение данной области
недостаточно для того, чтобы вызвать синдром, называемый афазией Брока. Инфаркт области
роландовой борозды приводит к поражению сенсорно-моторной коры; в этом случае
возникает апросодия или отмечается нечеткая артикуляция и снижение объема и высоты
речи, а носовой оттенок голоса указывает на парез мышц ротоглотки. Инфаркт в
постцентральной или переднетеменной области приводит к нарушению артикуляционного
аппарата, в результате чего изменяется произношение отдельных звуков, слогов и целых слов
и могут возникать литеральные парафазии. Поскольку они часто появляются при повторении
слов, чтении вслух и в разговоре, у больного могут ошибочно диагностировать
проводниковую афазию.
Поражения латеральных отделов лобной доли доминантного полушария при сохранности
зоны Брока могут также приводить к афазии. В таких случаях речь бывает немногословной,
нарушается ее плавность, однако адекватное восприятие речи на слух сохраняется. Больной
правильно повторяет слова, сказанные врачом. Это состояние называют транскортикальной
моторной афазией. Ее необходимо.отличать от сходного состояния, при котором отсутствует
спонтанная речь (мутизм) и замедляются все виды двигательной активности (акинезия).
Отсутствует стремление разговаривать и двигаться. Источником подобной симптоматики
являются более обширные очаги поражения: в медиальной части лобной доли,
дополнительной моторной коре и поясной извилине.
Большинство подобных очаговых поражений возникает при эмболии восходящих ветвей
средней мозговой артерии. Более глубокие и обширные поражения или эмболии крупных
восходящих артерий могут у одного и того же больного вызывать разнообразную
симптоматику, делая эти индивидуальные различия менее четкими и напоминая большой
синдром афазии Брока. Речевые расстройства обычно сопровождаются парезом лицевой
мускулатуры, языка, иногда проксимальных отделов руки, а также идеомоторной апраксией в
мышцах лица и левых конечностей. Большинство синдромов исчезают бесследно в течение
нескольких недель или месяцев.
Афазия Вернике (большая сенсорная афазия). Так называют синдромы, развивающиеся
вследствие поражения образований, расположенных кзади от сильвиевой борозды, а также
задних отделов височной, теменной и затылочных долей, кровоснабжаемых нисходящими
ветвями средней мозговой артерии, и синдромы, сопровождающиеся нарушением всего строя
речи. Если поражена только височная доля, в большей степени нарушается восприятие речи
на слух, если же преимущественно поражена теменная и затылочная области — восприятие
письменной речи.
Затрудняется общение с помощью устной и письменной речи, а также восприятие речи на
слух и с помощью зрения. Сочетание таких симптомов оправдывает термин центральная
афазия. Термин сенсорная афазия используют для того, чтобы подчеркнуть разницу с
моторной афазией (Брока). В отличие от афазии Брока с затруднениями в произношении,
неправильными переходами от одной фразы к другой, нарушением мелодичности речи и
непропорциональной сжатостью грамматических форм, речь при афазии Вернике плавная,
что оправдывает название плавная афазия.
В тяжелых случаях больные произносят множество непонятных слогов, делают
неразборчивые знаки на бумаге при попытке писать, не могут повторить вслух или правильно
переписать слова, попытки врача установить письменный или устный контакт больные
воспринимают так, как будто врач разговаривает с ними на непонятном иностранном языке.
В менее тяжелых случаях больной может повторять вслух и переписывать слова, однако
произносит он эти слова неправильно, а переписывая их, копирует все нюансы, повторяя
даже особенности почерка врача, т. е. так, как будто переписывает совершенно не знакомые
ему ранее слова. Расстройства речи не являются простым отражением расстройства слуха и
зрения. В легких случаях речевые расстройства проявляются ошибками в понимании и
использовании слов. Больной может подбирать необходимые слова, похожие на те, которые
хочет услышать врач, часто принадлежащие к тем же функциональным классам [например,
корова, вместо свинья, но не корова вместо желтый (подобные ошибки называют
семантическими вербальными парафазиями)]; эти слова могут быть сходными по звучанию
или по форме (формальные вербальные парафазии), например флии (flee—избегать) вместо
трии (tree — дерево); могут быть ошибки в произношении слов, в их построении [слова с
неправильными приставками, суффиксами (например, красивеющий) ] или другие ошибки,
какие могут делать здоровые люди, не знающие данного языка. При случайном разговоре с
таким больным иногда может сложиться впечатление, что он здоров. В случае легкого
течения болезни или на ее поздних стадиях речь напоминает таковую у уставших или
расстроенных людей, изменения выявляются только при комплексном исследовании речевой
деятельности.
Для выявления очага поражения проводят КТ-исследование и МРИ. Ангиографическое
исследование в данном случае не достоверно, так как при окклюзиях сосудов вследствие
эмболии часто не выявляют эмбол, поскольку он разрушается или смещается в более
дистальные отделы, в одну или несколько мелких ветвей. Радиозотопное исследование
головного мозга бывает информативным только при наличии больших очагов поражения.
Малые синдромы сенсорной афазии. Со временем, при регрессировании афазии Вернике
появляется множество менее значительных синдромов. Впрочем в изолированном виде они
могут возникать с самого начала, когда имеется лишь ограниченное мелкоочаговое
поражение бассейна нисходящих ветвей средней мозговой артерии.
Считают, что область, расположенная кзади от сильвиевой борозды, включающая задние
отделы верхней височной извилины, височную покрышку островка, надкраевую извилину и
длинную извилину островка, обеспечивает множество речевых функций. Незначительные по
виду изменения размеров и локализации очагов сопровождаются принципиальными
различиями элементов афазии Вернике. В зависимости от локализации поражения может
частично или полностью нарушаться речевая деятельность, зависящая от функций слуха
(восприятие устной речи на слух, повторение звуков и манеры речи, пересказ вслух
прочитанного текста, повторение и написание его). Аналогичные изменения речевой
деятельности, зависящей от зрения, развиваются .при поражении задних отделов левой
теменной доли. Подобные малые синдромы называют проводниковой афазией,
изолированной словесной глухотой, алексией с аграфией, а также изолированной словесной
слепотой.
Проводниковая афазия: разобщение речевых зон Брока и Вернике. Основные симптомы
напоминают афазию Вернике. При спонтанной речи, при повторении услышанного и чтении
вслух, возникают парафазии, однако смысл сказанного или прочитанного больной понимает
правильно или почти правильно. Дизартрии и диспросодии не наблюдают, так как моторные
зоны не поражаются. Больной, как правило, находится в состоянии бодрствования, своего
недуга не осознает. Ошибки принимают вид литеральных парафазии, т. е. из-за
неправильного расположения различных отделов ротоглотки больной выговаривает звуки,
отличные от тех, которые должны были прозвучать. Убыстрение речи, произношение
многосложных незнакомых слов, набора бессмысленных слов затрудняют повторение
продиктованного текста. Может сложиться впечатление, что в наибольшей степени
искажаются имена существительные, поскольку они являются наиболее длинными словами.
При патоморфологическом исследовании очаг поражения находят в коре и подкорковом
белом веществе верхнего края сильвиевой борозды, причем в патологический процесс бывает
вовлечена также надкраевая извилина нижней теменной дольки. В некоторых случаях
поражение захватывает задние отделы верхней височной области. Наиболее частой причиной
является эмболия восходящей теменной или задней височной ветвей средней мозговой
артерии. К появлению подобной симптоматики могут привести более глубокие и обширные
поражения, прерывающие ход дугообразных ассоциативных волокон, соединяющих
височную и лобную доли, однако при этом поражение обычно распространяется и на другие
проводящие пути, что приводит к возникновению более значительного дефекта речи (афазии
Вернике или амнестической афазии). Однако при регрессировании симптоматики эти виды
афазий могут трансформироваться в проводниковую афазию. При поражении более передних
отделов островка могут возникать элементы афазии Брока.
Изолированная словесная глухота. Помимо нарушений, связанных с восприятием речи на
слух, изолированная словесная глухота представляет собой слуховую форму афазии Вернике.
Аудиометрическими исследованиями не выявляют никаких дефектов слуха или в некоторых
случаях отмечают незначительные его расстройства, имевшие место и ранее. Для того чтобы
понимать разговор окружающих, необходимы зрительные сигналы, и часто больной очень
хорошо использует их, так что преодолевает значительную часть затруднений, кроме того,
больные могут различать отдельные звуки. Недостаток слуха легко выявляют с помощью
тестов, исключающих использование зрительных сигналов. Понимание письменной речи,
например напечатанного текста, хотя и не является полностью адекватным, однако бывает
более полным, чем понимание устной речи. Навыки чтения могут сохраняться полностью,
что и привело к такому названию — изолированная словесная глухота.
В большинстве случаев при патоморфологическом исследовании в верхней височной доле
выявляют двусторонние эмбологенные очаги поражения, затрагивающие первичную
слуховую кору в поперечной височной извилине Гешля и нарушающие ее связи с
ассоциативными зонами в верхних и задних отделах височной доли. В некоторых случаях
односторонние поражения располагаются в данной области доминантного полушария и
охватывают те зоны, вовлечение которых ускоряет развитие развернутой симптоматики
афазии Вернике.
Алексия и аграфия. Данные речевые расстройства, проявляющиеся в процессе чтения и
письма, часто возникают в виде поздних остаточных явлений развернутой афазии Вернике.
Синдром является зрительной формой афазии Вернике. Ошибки возникают в ответ на
лексические стимулы. Понимание разговорной речи, будучи также измененным, страдает
меньше,.чем письменной. Поскольку единственным методом обследования данных больных
является разговор с ними, то удовлетворительное понимание устной речи, сохраненная
способность чтения вслух и периодически возникающие парафазии при спонтанной речи
часто приводят к ошибочному диагностированию умеренной афазии Вернике. Значительные
расстройства речевой деятельности у больных выявляют при чтении ими вслух, чтении с
целью запоминания текста, а также при самопроизвольном письме, письме под диктовку и
переписывании предложенного текста.
В подобных случаях причиной нарушений служат поражения теменных и затылочных
областей. Дискретные эмболии встречаются крайне редко, однако мелкий тромб может
миновать проксимальные отделы сосуда и вызвать закупорку дистальных отделов. При
опухолях, абсцессах и лобарных кровоизлияниях обычно поражаются и другие образования,
поэтому данный синдром бывает не так заметен на фоне выраженной клинической
симптоматики. Алексия и аграфия могут возникать в виде остаточных явлений системных
гипотензии и гипоксии, однако эти расстройства обычно приводят к более тяжелому
речевому расстройству, называемому разобщением речевых зон.
Изолированная словесная слепота. В случае полностью развившегося синдрома
изолированной словесной слепоты больные не способны читать и, часто, называть цвета. Они
не могут назвать и показать букву или слово, однако устную речь понимают, могут повторить
услышанное, писать под диктовку и вести беседу. Некоторые больные не осознают свой
недостаток, поэтому чтобы подтвердить данный синдром, врачу чаще приходится проводить
соответствующее исследование, чем выслушивать добровольные жалобы больного. В
наиболее тяжелых случаях больные произносят буквы и названия, имеющие мало общего с
имеющими место в действительности. Если есть дополнительные визуальные подсказки,
например бутылка с водой, на которой написано Кока-кола, то больной может ответить
правильно, скрыв, таким образом, свой дефект. Иногда больной не может правильно
называть отдельные цвета. При меньшей тяжести патологического процесса чтение
нарушается преимущественно в пораженном поле зрения, возникает алексия тех букв в
длинных словах, которые попадают в пораженное поле зрения (так называемая
гемидислексия). Такое состояние называют также алексией без аграфии.
Правосторонняя гомонимная гемианопсия, утрата памяти (см. гл. 23) и нарушение
чувствительности по гемитипу справа свидетельствуют о поражении соответственно левой
затылочной доли, левого свода и его перекреста, левого зрительного бугра. Подобное
сочетание почти всегда указывает на тромбоз или эмболию левой задней мозговой артерии,
причем очаг поражения чаще расположен в отдалении от основных речевых зон, которые
находятся в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии.
При патоморфологическом исследовании обычно выявляют поражение, охватывающее левое
первичное зрительное поле (поле 17), и вторичное зрительное поле (поля 18 и 19), а также
связи правых первичного и вторичного зрительных полей с височно-теменными отделами.
Данное разобщение обычно возникает в результате прерывания волокон, проходящих через
заднюю часть валика мозолистого тела, которая связывает вторичные зрительные поля обеих
полушарий. Прерывать поступление зрительных сигналов из обоих затылочных долей, могут
также поражения глубоких отделов левой теменно-затылочной области, простирающиеся до
левой угловой извилины. В таких случаях правосторонней гомонимной гепианопсии может
не быть. В ряде случаев причинами изолированных левосторонних поражений, помимо
инфаркта, служат опухоли или метастазы и, реже, многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Разобщение речевых зон. Длительная гипоксия, обширная ишемия головного мозга могут
вызвать поражение зон смежного кровоснабжения между ветвями основных артерий
головного мозга. Сами бассейны кровоснабжения этих артерий могут сохраняться. В
бассейне средней мозговой артерии интактными остаются область сильвиевой борозды и
речевые поля. Несмотря на выключение деятельности большого участка мозга у больных,
переживших инсульт, механизмы речи могут активироваться при произнесении слов вслух.
На функциональную сохранность системы слух — голос указывают некоторые проявления,
такие как повторение слов и звуков (эхолалия), напоминающие звуки, издаваемые попугаем,
имитирующим человеческую речь, и некоторые сходные симптомы. О наличии обширного
поражения, распространяющегося за пределы речевых зон, свидетельствует недостаточное
понимание сказанного или невозможность самостоятельно начать разговор. Подобную
симптоматику часто отмечают после остановки сердца.
Амнестическая афазия. Амнестическая афазия может быть относительно ранним или
изолированным проявлением поражения нервной системы. Больной не может назвать
предлагаемые ему предметы, включая имена существительные, имена прилагательные и
другие описательные части речи. Его речь прерывается паузами, он затрудняется в подборе
слов и замене одних слов и фраз другими, подходящими по смыслу (иносказания). Видя
известные ему предметы, больной обычно рассказывает об их назначении вместо того, чтобы
сказать, как они просто называются; с трудом описывает не только увиденное и услышанное,
но и свои ощущения. Выполнять другие задания, например называть буквы, читать, писать,
произносить слова по буквам и т. д., больной может; он также способен правильно
использовать предметы по назначению и обычно может правильно указать предмет, услышав
или увидев его название. Отдельные неточности в своих ответах и действиях больной
относит за счет забывчивости, или находит какое-то другое объяснение своему затруднению,
что свидетельствует о том, что он не осознает истинного происхождения своих ошибок.
Очаг поражения обычно располагается в глубоких отделах височной доли, прерывая связи
сенсорного речевого поля с областью гиппокампа, ответственной за запоминание и память.
Наиболее часто это опухоли и абсцессы. По мере увеличения их размеров развивается
выпадение верхнего квадранта поля зрения и афазия Вернике. Одним из симптомов окклюзии
височных ветвей задней мозговой артерии может быть дисномия. С афазии амнестического
или дисномического типа может начинаться болезнь Альцгеймера. К тому времени, когда
трудности больного становятся очевидными, к ним присоединяются другие расстройства
речи, безразличие, апатия и абулия. Дисномия может также возникать при спутанности
сознания, вызванной метаболическими, инфекционными, интоксикационными и другими
острыми состояниями, но в таких случаях нет определенной локализации очага поражения.
Сочетание дисномии и значительного ухудшения восприятия речи на слух с удивительной
способностью повторять услышанное называется транскортикальной сенсорной афазией.
Поражение не затрагивает слуховую кору и поле Вернике, а располагается в нижних отделах
височной доли, особенно в области поля 37.
Нарушения артикуляции и фонации.Как правило, дизартрия не является следствием
патологических изменений корковых центров. Больные с дизартрией в состоянии понимать
услышанное, читать и писать, хотя и не могут произнести членораздельно ни одного слова.
Высококоординированная деятельность речедвигательного аппарата обеспечивается работой
мышц глотки, гортани, мягкого неба, языка, губ и дыхательной мускулатуры, которые
иннервируются подъязычным, блуждающим, лицевым и диафрагмальным нервами. Контроль
над их ядрами осуществляется через кортико-бульбарные пути обеими двигательными
зонами коры больших полушарий при участии экстрапирамидных влияний со стороны
мозжечка и базальных ядер. Поток воздуха, возникающий в момент выдыхания, регулируется
деятельностью различных мышц, участвующих в артикуляции. Фонация, или
воспроизведение гласных звуков, является функцией гортани. Изменение размеров и формы
голосовой щели, а также длины и натяжения голосовых связок контролируется мышцами
гортани, которые передают колебания связок проходящему сквозь них потоку воздуха. Звуки
образуются и модифицируются в носоглотке и ротовой полости, служащими своего рода
резонаторами. Артикуляция заключается в сокращениях мышц языка, губ, глотки и мягкого
неба, которые прерывают или изменяют звуки. Гласные звуки, так же как и некоторые
согласные, образуются в гортани. Согласные звуки образуются в основном за счет
артикуляции. Например, согласные звуки м, б и п образуются с помощью губ, л и т — при
участии языка, звукосочетания нк и нг — в носоглотке.
Нарушение фонации указывает на необходимость исследования голосовых связок, языка,
мягкого неба и глотки. Нарушения артикуляции можно разделить на паретическую,
спастическую, ригидную, хореическую, миоклоническую и атактическую дизартрию.
Паретическая дизартрия возникает вследствие пареза или паралича мышц, участвующих в
артикуляции (поражение периферических двигагельных нейронов) или вследствие слабости
этих мышц, обусловленной невральными или бульбарными (на уровне продолговатого мозга)
расстройствами. Особые затруднения возникают при произношении вибрирующих звуков,
таких как р. Из-за слабости мышц небной занавески голос приобретает носовой оттенок.
Когда паралич усугубляется, теряется возможность произносить согласные звуки, требующие
участия языка и губ. В более запущенных случаях сморщенный язык неподвижно лежит в
полости рта, губы расслаблены, дрожат. Вследствие дисфагии слюна скапливается в полости
рта и переливается через губы (слюнотечение). Причинами данного вида дизартрии являются
бульбарный паралич, периферические нейропатии, нервно-мышечные заболевания, включая
миастению.
Спастическая и ригидная дизартрия встречаются чаще яаретической. Патологические
процессы, в которые вовлекается кортико-бульбарный путь, обычно вследствие сосудистой
патологии или поражения двигательного нейрона, одномоментно или постепенно приводят к
псевдобульбарному параличу. У больного, ранее перенесшего малый инсульт с
односторонним поражением коротико-бульбарных волокон, могут не возникать расстройства
речи и глотания, так как все мышцы, иннервируемые ядрами продолговатого мозга, по-
видимому, представлены в коре головного мозга с обеих сторон. Если развивается инсульт,
поражающий оставшийся кортико-бульбарный путь и, возможно, кортико-спинальный путь
на уровне моста, среднего мозга или внутренней капсулы, у больного возникает анартрия или
дизартрия и дисфагия. Кроме того, часто развивается двусторонняя слабость мимической
мускулатуры. В отличие от бульбарного паралича при поражении периферических
двигательных нейронов это состояние не влечет за собой атрофии или фасцикуляций в
парализованных мышцах; оживляются челюстной и другие лицевые рефлексы; сохраняются
рефлексы с мягкого неба; отмечает плохой контроль за эмоциями (патологический смех и
плач); временами возникает периодическое (чейн-стоксово) дыхание. В случае поражения
только лобной покрышки расстройство речи может характеризоваться изолированной
дизартрией, обычно без изменений эмоциональной сферы. Вначале может отмечаться
тотальная анартрия и афония, но если состояние больного начинает улучшаться или
поражения не столь обширны, речь становится замедленной, хриплой и неразборчивой,
напоминающей таковую при неполном бульбарном параличе.
Нарушения артикуляции, обусловленные поражением экстрапирамидной системы, возникают
при болезни Паркинсона. Больные говорят торопливо, с плохой артикуляцией, пропуская
некоторые слоги и растягивая окончания предложений. Голос низкий, монотонный, без
интонаций, сила голоса снижается. В далеко зашедших случаях речь почти неразборчива,
иногда больные способны говорить только шепотом.
В большинстве случаев гемиплегии, обусловленной поражением внутренней капсулы, и
афазии Брока с частичным восстановлением остаточную дизартрию бывает довольно трудно
отличить от чисто артикуляционных дефектов.
Хореическая и миоклоническая дизартрия. При хорее и миоклонусе речь также имеет
характерные особенности. В отличие от псевдобульбарного паралича и паркинсонизма
патологические гиперкинезы при миоклонусе и хорее приводят к внезапному прерыванию
произнесения слов. Диагноз подтверждают гримасничанье и другие характерные
двигательные проявления.
Атактическая дизартрия характерна для острых и хронических поражений мозжечка и может
встречаться при рассеянном склерозе, атаксии Фридрейха, атрофии мозжечка и тепловом
ударе. В таких случаях речь становится замедленной, произношение нечетким, кроме того,
отмечают монотонность и неестественное неравномерное разделение слов на слоги
(скандированная речь), плохую координацию речи и дыхания. Иногда больному не хватает
дыхания для произнесения некоторых слов, иногда речь становится восклицательной,
прерывистой. В ряде случаев к явлениям мозжечковой атаксии могут присоединяться
миоклонические подергивания.
Афония и дисфония.Некоторые расстройства речи могут повлечь за собой изменения
голоса. Парез дыхательной мускулатуры, как это бывает при полиомиелите и остром
инфекционном полиневрите, а также нарушение координации как часть экстрапирамидного
поражения оказывают влияние на силу голоса, так как не обеспечивается достаточное
количество воздуха для фонации и речевой продукции. Как правило, при ограничении
экскурсии дыхательной мускулатуры сила голоса снижается, больной может говорить только
шепотом. Близкая шепоту речь является также характерным признаком ступора, однако в
этом случае интенсивное надпороговое раздражение может привести к усилению голоса.
К полной афонии приводит парез обеих голосовых связок. Голос пропадает, становится
беззвучным. Поскольку в норме голосовые связки во время вдоха расходятся, невозможность
этого в случае паралича может приводить к инспираторному стридору. При параличе одной
голосовой связки голос становится хриплым, низким и скрипучим. Одностороннее
поражение блуждающего нерва, например опухолью, может привести к появлению носового
оттенка голоса, так как задние носовые ходы не закрываются во время фонации. Согласные
звуки б, п, н и к возникают при прохождении воздуха через носовые ходы. Патологические
изменения голоса могут быть менее выраженными у человека, находящегося в положении
лежа, и усиливаться при наклоне головы вперед. Осиплость голоса может возникнуть и при
органических изменениях голосовых связок, вызванных курением, хроническими
воспалительными процессами, полипами и т. д.
К малоизученным неврологическим заболеваниям, сходным с дистонией, относится
спастическая дисфония у большинства больных среднего и старшего возраста (в остальном
здоровых), постепенно нарушается способность говорить спокойно и плавно. Любая попытка
заговорить вызывает сокращение мышц речедвигательного аппарата, что приводит к
искажению голоса и затрудняет фонацию. Подобные люди не страдают неврозами, поэтому
психотерапия и логопедические занятия не приносят пользы. Данное состояние отличается от
стридора, возникающего вследствие спазма мышц гортани при тетании. Спастическая
дисфония не прогрессирует, однако может сочетаться с экстрапирамидными заболеваниями,
ограничивающими подвижность мышц, например с блефароспазмом и спастической
кривошеей. Установлено, что хирургическая перерезка верхнего гортанного нерва с одной
стороны по меньшей мере частично уменьшает ригидность.
Клиническое обследование больных с нарушениями речи.Афазия. Выявляя афазию,
сначала необходимо установить родной язык больного, определить ведущую руку, узнать
уровень образования. Некоторых левшей в детстве переучили писать правой рукой, поэтому
необходимо спросить, какую руку больной использует, чтобы бросить мяч, продеть нитку в
иголку, какой рукой держит ложку, молоток и пилу. Важно, чтобы больной при обследовании
бодрствовал и мог активно участвовать в обследовании, поскольку оценка речевых функций
зависит от этих факторов, а также от других признаков поражения головного мозга, таких как
гемиплегия, слабость мышц лица, гомонимная гемианопсия и расстройство чувствительности
центрального типа. В случае сочетания гемиплегии, гемианестезии и гомонимной
гемианопсии афазия обычно бывает полной, или тотальной. Подобная выраженная
неврологическая симптоматика редко сопровождается легкими расстройствами речи,
синдромами поражения образований, лежащих кзади от сильвиевой борозды,
диссоциативными синдромами, хотя один дефект может преобладать над другими. Апраксия
в верхних конечностях и мышцах речедвигательного аппарата при выполнении устных или
письменных заданий обычно сопровождается афазией Брока и иногда афазией Вернике.
Двусторонняя или односторонняя гомонимная гемианопсия обычно бывает связана с
изолированной словесной слепотой (алексией или дислексией) или же с амнестической
афазией. Двусторонние гемиплегии при обширных поражениях лобных долей часто
сопровождаются изолированной словесной немотой. Особые виды афазий — алексия,
изолированная словесная глухота и т. д. — часто сопровождаются признаками эмболических
поражений других отделов головного мозга и других органов.
Исследование спонтанной речевой продукции больного позволяет быстро оценить
двигательные аспекты речи (праксис и просодию), построение речи и восприятие ее на слух.
Недостатки чисто двигательных аспектов речи указывают на возможное наличие моторной
афазии, что следует подтверждать с помощью гестов, исследующих способность повторения
под диктовку, а также выполнения целенаправленных движений ротоглоточным и
дыхательным аппаратами. Нарушения построения речи, такие как литеральные парафазии и
ухудшение понимания, указывают на афазию Вернике. Неспособность больного называть
предметы при сохранности спонтанных речевых функций (чтение, письмо, произнесение
слова по буквам и т. д.) и отсутствии парафазии являются диагностическими признаками
амнестической дисномии.
Если в разговоре с больным никаких речевых дефектов не отмечено, следует использовать
другие тесты. При чтении вслух отдельных букв, слов и текстов можно выявить
изолированную словесную слепоту, тогда как исследование процесса письма у таких
больных не выявит изменений. В легких случаях афазии Вернике при чтении вслух текста
или отдельных слов, написанных врачом, могут возникнуть литеральные и вербальные
парафазии. Подобные ошибки возникают чаще, если попросить больного объяснить текст,
прочитать вслух или дать объяснения письменно. Адекватность оценки ответов определяется
проведением таких проб, при которых ответ будет идентичен предъявляемому стимулу,
например копирование письменных знаков и повторение вслух устных знаков.
Неадекватность восприятия и ответов приводит к необходимости прекращения исследования
и невозможности проведения более сложных проб, хотя в некоторых случаях больные
выполняют их лучше, чем простые. Если при проведении пробных тестов получают
адекватные ответы, можно использовать более сложные пробы, требующие участия всех
видов речевых функций. Например, больного следует попросить написать что-либо под
диктовку, назвать вслух увиденные предметы, объединить название и соответствующее ему
изображение предмета (например, слово корова и картинка с изображением коровы).
Используя материалы предыдущих тестов, можно оценить зрительное, слуховое и
мануальное восприятие устной речи, письма и способности выбирать из текста необходимые
слова и знаки. Профиль выполняемых задач может быть составлен отдельно для каждого
вида стимулов, использованных в тексте (предметы, картинки, слова, буквы, числа, цвета и
т.д.). Итоговый профиль можно использовать для определения количества нарушенных
функций. Эти данные обеспечивают основную картину нарушений речи, с которой можно
будет сравнивать более поздние изменения.
Нарушения артикуляции и фонации. Расстройства артикуляции свидетельствуют о
поражении различных образований нервной системы, таких как двигательная кора, кортико-
бульбарные пути, ядра лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, ствол мозга, ядра
и пути экстрапирамидной системы. Для уточнения локализации поражения иногда бывает
необходимо учитывать другие неврологические симптомы. Особенно важно выявить
различия между бульбарным и псевдобульбарным или надъядерным параличом. Эти данные
особенно важны для дифференциальной диагностики.
Лечение.За исключением дефектов произношения, внезапная потеря речи не всегда
беспокоит больных. Само по себе заболевание, лишившее их речи, вызывает к тому же
снижение критики к своему состоянию. Например, при афазии Вернике больные могут
возмущаться тем, что окружающие плохо понимают их своеобразный говор. Тем не менее
при улучшении состояния многие больные приходят в уныние. На этой стадии лучшими
способами помочь больному является утешение и четкая программа восстановления речи.
Большинство афазий развивается вследствие сосудистых поражений головного мозга, и в
течение нескольких дней или месяцев может отмечаться спонтанное улучшение. Иногда
восстановление утраченных функций бывает полным, но иногда даже через годы усердных
логопедических занятий больной может произнести лишь несколько слов. Тем не менее
большинство специалистов считают, что следует проводить занятия, направленные на
улучшение речи.
Как правило, лечение речевых расстройств не рекомендуют проводить в первые дни
заболевания, приведшего к афазии, поскольку никто не знает, как долго оно продлится.
Кроме того, при наличии тотальной афазии лечебные. мероприятия, направленные на
восстановление речи, бесполезны. В этих ситуациях предпочтительнее подождать, пока
какие-либо речевые функции не начнут восстанавливаться самостоятельно. Затем врач
начинает подбадривать больного и помогать ему использовать появившиеся возможности в
максимальной степени. В более легких случаях реабилитационные мероприятия можно
начинать, как только состояние стабилизируется. Хотя в контролированных исследованиях
не было установлено значительного эффекта от реабилитационных мероприятий,
направленных на улучшение речи, необходимо подчеркнуть ее ценность в плане поддержки
больного и его семьи. Методы восстановления речи имеют специфические особенности,
поэтому рекомендуют обращаться к специалисту в этой области.
Специфического лечения при дизартриях не существует.
Прогноз.Исход зависит от основного заболевания и обширности поражения речевых зон.
Тотальная афазия длительностью более 1—2 нед свидетельствует о неблагоприятном исходе.
Редко бывает восстановление, достаточное для полного возвращения к прежнему образу
жизни и работе. При неполных афазиях сосудистого или энцефалитического происхождения
улучшение, иногда до удовлетворительного уровня, наступает часто. Афазии при эмболия х,
тотальные или ограниченные, могут исчезать в течение нескольких часов или дней, а могут и.
сохраняться в течение всей жизни.