Professional Documents
Culture Documents
Petunjuk Pengisian
Isilah titik titik dan berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia :
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
3. Jumlah Saudara :
4. Nama :
5. Alamat Rumah :
6. Umur :
7. Jenis Kelamin :
8. Suku :
9. Pendidikan :
10. Apakah adek tahu apa itu gigi berlubang ?
1) Ya
2) Tidak
11. Fasilitas kesehatan yang digunakan saat sakit:
1) Rumah sakit
2) Puskesmas
3) Dokter pribadi
12. Kegiatan yang biasa di lakukan sebelum tidur:
1) Makan
2) Gosok gigi
3) Lainnya,....
13. Kapan adek menyikat gigi ?
1) Setelah main
2) Sebelum tidur
3) Tidak pernah
14. Apakah gigi adek ada yang berlubang ?
1) Ya
2) Tidak
15. Mendapatkan informasi mengenai kesehatan gigi dari :
1) Orang tua
2) UKS
3) Lainnya....
16. Dalam 6 bulan terakhir pernahkah mengalami sakit gigi :
1) Pernah
2) Tidak pernah
3) Lainnya….
17. Apakah adek rutin memeriksakan kesehatan gigi?
1) Rutin
2) Tidak pernah
3) Lainnya,..
18. Berapa kali sikat gigi dalam satu hari?
1) 1 kali
2) 2 kali
3) Lainnya,..
Kuisioner Kesehatan Gigi Anak Sekolah
A. Kuisioner Pengetahuan
Berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia. Sesuai dengan
pendapat dan keadaan adek sebenarnya.
KUASIONER A (Pengetahuan)
Petunjuk : ( B : Benar, S : Salah)
No. PERNYATAAN B S
B. Kuisioner Sikap
Berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia. Sesuai dengan
pendapat dan keadaan kamu sebenarnya.
KUASIONER B (Sikap)
Petunjuk : ( S : Setuju, TS : Tidak Setuju)
No. PERNYATAAN S TS
C. Kuisioner Perilaku
Berilah tanda checklist (√) pada pilihan yang tersedia. Sesuai dengan
pendapat dan keadaan kamu sebenarnya.
KUASIONER C (Perilaku)
Petunjuk : ( S : Sering, J : Jarang, T : Tidak Pernah)
No. PERNYATAAN S J T