Professional Documents
Culture Documents
D. Exercise Part 1
in point D this includes writing skills where
students must complete answers to
questions related to the image, where each
of the two answers is available, students
must choose the right one according to the
picture
Part 2 contains commands to complete the
incomplete vocabulary
D. Exercise Part 1
This point is a writing skill, where students
are asked for their opinion whether they like
the picture shown by the choice of yes or
no, yes i do or no i don't
Part 2
Students are asked to fill in the vocabulary
in the box provided, but the process must be
in accordance with the picture
Perbandingan antara buku “Grow with English” dengan “Fun with English” kelas 3
No Aspek yang dinilai Buku Kelas 3 Buku Kelas 3
Grow with english Fun with English
1 Isi materi Buku ini cara menyampaikan Buku Ini cara menyampaikan
materi agak rumit, karena ada materinya sederhana, perintah
beberapa bab yang yang ada di setiap poinnya
dikembangkan sendiri, setiap konstan, cara penyampaiannya
perintah yang digunakan tidak mudah dipahami siswa
konstan, dan banyak poin poin
yang terlalu memberatkan
siswa kelas 3 SD
2 Poin kompetensi Pada buku ini terdapat Pada buku ini terdapat beberapa
beberapa kata yang sesuai kata yang sesuai dengan
dengan kompetensi dasar kompetensi dasar yang harus
yang harus dicapai, misalnya dicapai, misalnya look, listen
listen and repeat, look and say, and repeat, let’s practice, let’s
complete the sentences complete, read loudly
3 Catatan Buku ini tidak terdapat Buku ini tidak terdapat translate
terjemahan translate bahasa Indonesia , bahasa Indonesia, walaupun
walaupun pada perintah di pada perintah di setiap poinnya,
setiap poinnya, daftar tetapi di setiap akhir bab
kosakata yang mencakup terdapat kosakata yang
semua materi hanya terdapat berhubungan dengan bab yang
di akhir buku sedang di pelajari sehingga bila
siswa kurang mengerti tentang
arti dari bab yang sedang
dipelajari bisa langsung melihat
daftar kosakata tersebut
4 Penjelasan setiap Penjelasan setiap perintah Penjelasan setiap perintah dalam
perintah dalam buku ini sudah cukup buku ini sudah cukup jelas,
jelas, tetapi untuk kelas 3 SD walaupun tidak diberi
seharusnya di beri terjemahan, terjemahan di setiap perintah
agar walaupun guru belum poinnya, di akhir bab sudah ada
menjelaskan siswa bisa kosakata yang mencakup
memahami sendiri materinya, sehingga siswa bisa
memahami sendiri
5 Tampilan Buku ini menampilkan Buku ini menampilkan banyak
banyak gambar yang menarik gambar, namun tidak ada
dan rapi, warna yang kombinasi warna, hanya
digunakan ceria, kertas yang dominan warna hitam, biru,
digunakan juga tebal, putih, sehingga terkesan
membosankan bagi siswa.
sehingga siswa dapat mudah
memahami gambar yang ada.
6 Evaluasi Pada buku ini terdapat banyak Buku ini evaluasi yang
evaluasi yang menarik digunakan hampir sama pada
misalnya menjodohkan, setiap bab nya, terdapat soal
puzzle, teka-teki silang. pilihan ganda di akhir buku dan
Namun pada buku ini tidak pada review unit 1-7 dan review
terdapat evaluasi bentuk unit 8-13
pilihan ganda.
7 Bahasa Bahasa yang digunakan pada Bahasa yang digunakan pada
buku ini cukup jelas dan buku ini tidak rumit dan mudah
mudah dimengerti oleh siswa. dipahami.
8 Inti materi Pada buku ini terdapat catatan Pada buku ini .terdapat catatan
singkat untuk menjelaskan singkat untuk menjelaskan
materi yang terletak di akhir materi yang ada di awal bab
buku
9 Ketebalan buku Buku ini lebih tebal Buku ini lebih tipis
dibandingkan buku “Fun with dibandingkan buku “Grow with
English” karena buku ini English karena setiap materinya
menampilkan banyak contoh disampaikan secara sederhana
kalimat yang menarik, game
yang bervariasi, dan lagu
10 Sesuai dengan SK Sebagian buku ini tidak sesuai Buku ini sesuai dengan KD yang
KD dengan KD, lebih banyak ada, dan penyampaian
pengembangan materi materinya urut
tersendiri di buku ini
PERANGKAT PEMBELAJARAN
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 1 (Satu)
Standar Kompetensi : Mendengarkan
1. Memahami instruksi sangat sederhana dengan tindakan dalam konteks sekolah
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pokok/Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
Merespon dengan Contoh: Siswa bersama- Merespon Tes lisan Merespon Listen to the 2 x 35 Gambar-
mengulang sama mengulang dengan dengan words and menit gambar/
kosakata baru Guru: globe dengan suara mengulang apa mengulang repeat. benda
dengan ucapan lantang kosakata- yang diucapkan secara lisan Guru: desk terkait
lantang Siswa: globe kosakata baru guru atau Murid: Rekaman
yang diucapkan didengar dari (mengulang kaset/CD
guru atau didengar kaset/CD dengan
Guru: clock dari kaset/CD dengan suara Buku teks
ucapan
Masing-masing lantang lantang)
Siswa: clock siswa mengulang Merespon
dengan suara dengan
lantang kosakata- mengulang apa
kosakata baru yang diucapkan
yang diucapkan guru atau
guru atau didengar didengar dari
dari kaset/CD kaset/CD
dengan
pengucapan
bahasa Inggris
yang benar
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pokok/Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
1.2 Merespon dengan Contoh: Siswa Merespon Unjuk Responding Listen to the 2 x 35 Rekaman
melakukan tindakan memperagakan dengan kerja instructions menit kaset/CD
sesuai instruksi Guru: Stand in front instruksi-instruksi memperagakan and follow Buku
secara berterima of your friend. yang diberikan instruksi- them. teks
oleh guru atau instruksi yang Guru:
Siswa: (berdiri di didengar dari didengar Borrow a
depan temannya kaset/CD Merespon pencil from a
masing-masing) Siswa menjawab dengan friend in
instruksi yang menjawab front of you.
dikatakan guru instruksi yang
Guru: Introduce Unjuk Responding
atau yang didengar didengar Listen to the
yourself. kerja
dari kaset/CD Merespon instructions
Siswa membuat dengan and answer
Siswa: gambar membuat them.
(memperkenalkan berdasarkan apa gambar
diri) yang dikatakan Listen to the
guru atau yang Tes Membuat speaker and
Guru: Draw an didengar dari tulis gambar draw the
orange. kaset/ CD pictures.
(terdapat
Siswa: (menggambar gambar yang
sebuah jeruk) harus dibuat
siswa)
Karakter siswa yang diharapkan : Dapat dipercaya ( Trustworthines)
Rasa hormat dan perhatian ( respect )
Tekun ( diligence )
Tanggung jawab ( responsibility )
Berani ( courage )
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 1 (Satu)
Standar Kompetensi : Berbicara
2. Mengungkapkan informasi sangat sederhana dalam konteks sekolah
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pokok/Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
2.1 Bercakap-cakap Contoh: Tanya jawab Mengungkapkan Tes Pertanyaan Answer 4 x 35 Script
untuk yang berkaitan berbagai tindak lisan the menit percakapan
meminta/memberi A: What is your dengan materi tutur: questions Buku teks
informasi secara name? Meniru Memperkenalkan orally! Alat
berterima yang pertanyaan- diri
B: My name is Performance peraga
melibatkan tindak (student’s name) pertanyaan dan Menanyakan Act out
Unjuk
tutur: respon kepemilikan the
kerja
memperkenalkan pertanyaan Menanyakan dialogue
A: Whose kite is this?
diri, menanyakan Membahas kegiatan yang in front of
kepemilikan, B: It is Charlie’s.
kosakata dan sedang dilakukan the class!
menanyakan struktur seseorang
kegiatan yang A: What is Mira percakapan
sedang dilakukan doing? sesuai materi
seseorang B: She is walking . Latihan
percakapan
dalam bentuk
dialog
Menggunakan
ungkapan-
ungkapan
percakapan
sesuai materi
dalam situasi
nyata
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
2.2 Bercakap-cakap Contoh: Tanya jawab yang Mengungkapkan Tes lisan Tanya jawab Ask and 4 x 35 Script
untuk berkaitan dengan berbagai tindak answer the menit percakapan
meminta/memberi A: This is an apple. materi tutur: questions Buku teks
informasi secara B: This is a Meniru Menyebutkan based on the berisi
berterima yang cauliflower. pertanyaan- nama-nama situation or percakapan
melibatkan tindak pertanyaan dan benda picture given. Alat
tutur: menyebutkan respon pertanyaan Menyebutkan peraga
A: Where is John?
nama-nama benda,
B: He is in front of Membahas di mana
menyebutkan di kosakata dan seseorang
mana seseorang the blackboard.
struktur berada
berada, dan percakapan sesuai Menyebutkan
menyebutkan A: Do you like pets? materi kesukaan dan
kesukaan dan B: Yes, I do. Latihan kepunyaan
kepunyaan A: What pet do you percakapan dalam
have? bentuk dialog
B: A cat and a dog. Menggunakan
ungkapan-
ungkapan
percakapan sesuai
materi dalam
situasi nyata
Mengetahui, ………………,………………………
Kepala SD …………………… Guru Bahasa Inggris
(_________________________) (_________________________)
NIP : ......................................... NIP : .........................................
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 1 (Satu)
Standar Kompetensi : Membaca
3. Memahami tulisan bahasa Inggris sangat sederhana dalam konteks sekolah
Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Indikator Pencapaian Alokasi Sumber
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Kompetensi Contoh Waktu Belajar
Teknik Bentuk Instrumen
Instrumen
3.1. Membaca Pronunciation Mendengarkan dan Melafalkan kata, unjuk kerja Uji petik membaca Read the 2 x 35 Buku
nyaring kata, frasa, dan merespon hal-hal frasa, dan kalimat Observasi nyaring sentences menit teks
dengan ucapan kalimat yang yang perlu dengan baik dan aloud.
dan intonasi dipelajari diperhatikan dalam benar Lembar observasi
yang tepat dan kegiatan membaca Membaca kata, Read all
berterima nyaring: frasa, dan kalimat the
yang pronunciation, dengan intonasi sentences
melibatkan: intonation yang benar loudly and
kata, frasa, Mendengarkan Membaca nyaring carefully.
dan kalimat contoh membaca dengan baik dan
sangat nyaring yang benar
sederhana dilakukan guru
Menirukan
membaca nyaring
dengan intonasi dan
jeda sesuai model
Membaca nyaring
sendiri dengan lafal,
intonasi, dan jeda
yang baik dan benar
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
3.2. Memahami kalimat Kalimat-kalimat Mengidentifikasi Mengidentifikasi Tes unjuk Tes Point to the 2 x 35 Buku teks
dan teks deskriptif sangat sederhana informasi dalam berbagai kerja identifikasi correct menit Alat
bergambar sangat Teks deskriptif kalimat-kalimat informasi dalam gambar objects in the peraga
sederhana secara bergambar sangat sangat sederhana kalimat-kalimat berdasarkan pictures
tepat dan berterima sederhana Mengidentifikasi sangat sederhana informasi based on the
berbentuk cerita informasi yang Mengidentifikasi yang ada text.
singkat terdapat dalam berbagai dalam
bacaan informasi dalam kalimat-
Tanya jawab yang teks deskriptif kalimat
terkait dengan bergambar sangat
materi sederhana
atau dalam
teks
Karakter siswa yang diharapkan : Dapat dipercaya ( Trustworthines)
Rasa hormat dan perhatian ( respect )
Tekun ( diligence )
Tanggung jawab ( responsibility )
Berani ( courage )
Mengetahui, ………………,………………………
Kepala SD …………………… Guru Bahasa Inggris
(_________________________) (_________________________)
NIP : ......................................... NIP : .........................................
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 1 (Satu)
Standar Kompetensi : Menulis
4. Mengeja dan menyalin tulisan bahasa Inggris sangat sederhana dalam konteks sekolah
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
4.1. Mengeja kosakata Kosakata sangat Mengeja kosakata Mengeja Tes tulis Menulis Write names 4 x 35 Buku teks
bahasa Inggris sederhana terkait materi terkait kosakata kosakata of fruits and menit Alat
sangat sederhana dengan nama dan berdasarkan gambar berdasarkan dengan ejaan vegetables. peraga
secara tepat dan benda kepemilikan gambar dengan yang benar
berterima dengan dan nama-nama ejaan yang benar
ejaan yang benar buah dan sayuran
4.2. Menebalkan Kosakata sangat Menebalkan Menebalkan Tes tulis Menebalkan Trace the 4 x 35 Buku teks
kosakata bahasa sederhana terkait kosakata bahasa kosakata kosakata prepositions menit Alat
Inggris sangat dengan kata Inggris sangat bahasa Inggris bahasa below peraga
sederhana secara have/has dan kata sederhana sesuai sangat Inggris according to
tepat dan berterima depan dengan gambar sederhana sangat the pictures.
Menulis kata sesuai dengan sederhana
have/has dan kata gambar sesuai
depan di dalam Menulis kata dengan
kalimat have/has dan gambar
kata depan di Menulis Write
dalam kalimat kosakata have/has in
dengan the space
benar dan provided.
sesuai
dengan
gambar
Mengetahui, ………………,………………………
Kepala SD …………………… Guru Bahasa Inggris
(_________________________) (_________________________)
NIP : ......................................... NIP : .........................................
PERANGKAT PEMBELAJARAN
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 2 (Dua)
Standar Kompetensi : Mendengarkan
5. Memahami instruksi sangat sederhana dengan tindakan dalam konteks sekolah
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
5.1 Merespon dengan Contoh: Siswa bersama- Merespon Tes lisan Merespon Listen to the 2 x 35 Gambar-
mengulang kosakata sama mengulang dengan dengan words and menit gambar/
atau kalimat baru Guru: tennis dengan suara mengulang mengulang repeat. benda
dalam berbagai lantang kosakata- apa yang secara lisan Guru: terkait
permainan dengan Siswa: tennis kosakata dan diucapkan Cycling. Rekaman
ucapan lantang kalimat-kalimat guru atau Murid: kaset/CD
baru yang didengar dari (mengulang
Guru: surprised diucapkan guru kaset/CD Buku teks
dengan
atau didengar dari dengan suara ucapan
Siswa: surprised kaset/CD lantang lantang)
Masing-masing Merespon dengan
siswa mengulang mengulang apa
dengan suara yang diucapkan
lantang kosakata- guru atau
kosakata dan didengar dari
kalimat-kalimat kaset/CD dengan
baru yang pengucapan
diucapkan guru bahasa Inggris
atau didengar dari yang benar
kaset/CD
5.2 Merespon dengan Contoh: Siswa melakukan atau Merespon dengan Unjuk Responding Listen to the 2 x 35 Gambar-
melakukan tindakan memperagakan melakukan atau kerja instructions menit gambar/
instruksi-instruksi memperagakan
sesuai instruksi Guru: Show me you yang diberikan oleh instruksi-instruksi and follow benda
secara berterima are happy. guru atau didengar yang didengar them. terkait
dari kaset/CD Guru: Rekaman
Siswa: Pretend you kaset/CD
(menggambar are angry. Buku teks
ekspresi wajah
gembira)
Guru: I am
swimming.
Siswa:
(memperagakan
gerakan berenang)
Mengetahui, ………………,………………………
Kepala SD …………………… Guru Bahasa Inggris
(_________________________) (_________________________)
NIP : ......................................... NIP : .........................................
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 2 (Dua)
Standar Kompetensi : Berbicara
6. Mengungkapkan informasi sangat sederhana dalam konteks sekolah
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
6.1 Menirukan ujaran Contoh: Meniru pertanyaan- Meniru Unjuk Performance Repeat the 2 x 35 Script
dalam ungkapan pertanyaan dan pertanyaan- kerja expressions menit percakapan
sangat sederhana Guru: Which one is respon pertanyaan pertanyaan dan with the Buku teks
secara berterima thicker? respon correct Alat
pertanyaan pronunciation peraga
Siswa: Which one is dengan and
thicker? (bersama- pengucapan dan intonation.
sama) intonasi yang Guru:
tepat Which one is
Guru: The red one. bigger?
The yellow
one.
Siswa: The red one.
(bersama-sama)
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
6.2 Bercakap-cakap Contoh: Tanya jawab yang Mengungkapkan Tes lisan Pertanyaan Answer 4 x 35 Script
untuk meminta / berkaitan dengan berbagai tindak the menit percakapan
memberi informasi A: What are you materi tutur: questions Buku teks
secara berterima doing? Membahas menanyakan orally! Alat
yang melibatkan kosakata dan permainan
B: I am playing Unjuk Performance peraga
tindak tutur: tennis. struktur yang sedang Act out the
kerja
menanyakan percakapan sesuai dilakukan dialogue
permainan yang materi seseorang in front of
A: How do you feel?
sedang dilakukan Latihan menanyakan the class!
seseorang dan B: I am sad.
percakapan dalam keadaan
menanyakan bentuk dialog seseorang
keadaan seseorang Menggunakan
ungkapan-
ungkapan
percakapan sesuai
materi dalam
situasi nyata
Mengetahui, ………………,………………………
Kepala SD …………………… Guru Bahasa Inggris
(_________________________) (_________________________)
NIP : ......................................... NIP : .........................................
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 2 (Dua)
Standar Kompetensi : Membaca
7. Memahami tulisan bahasa Inggris dan teks deskriptif bergambar sangat sederhana dalam konteks sekolah
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
7.1 Membaca nyaring Pronunciation frasa Mendengarkan dan Melafalkan Tes unjuk Uji petik Read the 2 x 35 Buku teks
dengan ucapan dan dan kalimat yang merespon hal-hal frasa dan kerja membaca sentences menit
intonasi yang tepat dipelajari yang perlu kalimat nyaring aloud.
dan berterima yang diperhatikan dalam dengan benar
melibatkan: frasa kegiatan membaca Membaca Observasi Lembar Read all the
dan kalimat sangat nyaring: frasa dan observasi sentences
sederhana pronunciation, kalimat loudly and
intonation dengan carefully.
Mendengarkan intonasi yang
contoh membaca benar
nyaring yang Membaca
dilakukan guru nyaring
Menirukan dengan baik
membaca nyaring dan benar
dengan intonasi
dan jeda sesuai
model
Membaca nyaring
sendiri dengan
lafal, intonasi, dan
jeda yang baik dan
benar
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
7.2 Memahami kalimat Kalimat-kalimat Mengidentifikasi Mengidentifikasi Tes unjuk Tes Read the text 2 x 35 Buku teks
dan teks deskriptif sangat sederhana informasi dalam berbagai kerja identifikasi and point to menit Alat
bergambar sangat Teks deskriptif kalimat-kalimat informasi dalam gambar the pictures. peraga
sederhana secara bergambar sangat sangat sederhana kalimat-kalimat berdasarkan
tepat dan berterima sederhana Mengidentifikasi sangat sederhana informasi
berbentuk cerita informasi yang Mengidentifikasi yang ada
singkat terdapat dalam berbagai dalam
bacaan informasi dalam kalimat-
Tanya jawab yang teks deskriptif kalimat
terkait dengan bergambar sangat
materi sederhana
atau dalam
teks
Mengetahui, ………………,………………………
Kepala SD …………………… Guru Bahasa Inggris
(_________________________) (_________________________)
NIP : ......................................... NIP : .........................................
SILABUS PEMBELAJARAN
Sekolah : _______________________
Kelas : III (Tiga)
Mata Pelajaran : BAHASA INGGRIS
Semester : 2 (Dua)
Standar Kompetensi : Menulis
8. Mengeja dan menyalin tulisan bahasa Inggris sangat sederhana dalam konteks sekolah
Indikator Penilaian
Kompetensi Materi Pokok/ Kegiatan Alokasi Sumber
Pencapaian Bentuk Contoh
Dasar Pembelajaran Pembelajaran Teknik Waktu Belajar
Kompetensi Instrumen Instrumen
8.1 Menyalin kosakata Kosakata sangat Menyalin dan Menyalin dan Tes tulis Menyalin Write the 4 x 35 Buku teks
bahasa Inggris sederhana terkait mencocokkan mencocokkan kosakata correct size. menit Alat
sangat sederhana dengan kosakata dengan kata dengan sesuai peraga
secara tepat dan perbandingan gambar gambar yang dengan
berterima dengan sesuai gambar
ejaan yang benar
8.2 Melengkapi kalimat- Kalimat-kalimat Melengkapi kalimat Melengkapi Tes tulis Melengkapi Complete the 4 x 35 Buku teks
kalimat sangat sangat sederhana dengan kata-kata kalimat dengan kalimat words by menit Alat
sederhana secara dan kosakata yang yang sesuai kata yang sesuai dengan benar writing the peraga
tepat dan berterima berkaitan berdasarkan gambar dan sesuai correct
dengan expressions
gambar according to
the pictures.
(_________________________) (_________________________)
NIP : ......................................... NIP : .........................................