Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-03-15 13:32:27
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190315142010931829

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CASANARE YOPAL 850010403101
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900386591 GYOMEDICAL IPS S.A.S SUC YOPAL
Dirección: Teléfono:
CALLE 15 N° 7 - 95 - 2° PISO 330 2424 - 318 711 5939

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC23740704 GUACABARE ERRENUMA EDUVINA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
23740704 G610 SINDROME DE GUILLAIN-BARRE SUBSIDIADO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [INMUNOGLOBULI 28 MILIGRAMO(S) INTRAVENOSA 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 5 DÍA(S) MANTENER 30 / TREINTA /
NA] 100MG/1ML / ESPECIAL AISLAMIENTO AMPOLLA
OTRAS PREVENTIVO
SOLUCIONES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1143333296 RAFAEL DOMINGO FONSECA MARTINEZ
Registro Profesional:

Especialidad: Firma
CodVer: 3EB3-5AD1-1484-E1D5-DE3A-EE75-ADEA-0B38
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-03-15 13:32:29 Página 1