KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. Data Geografi
a. Lokasi
- Provinsi : Jawa Timur
- Kabupaten/Kota : Surabaya
- Kecamatan : Tambaksari
- Kelurahan/Desa : Pacar Kembang
- RW :V
- RT : 19
b. Luas Wilayah :
c. Batas daerah/ Wilayah
- Utara : Jl. Pacar Kembang VB/2
- Selatan : Jl. Raya Kali Kepiting
- Barat : RT 01/RW 05
- Timur : RT 02/RW 05
d. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya
- Sawah/Pertanian :-
- Tegalan :-
- Pekarangan : Ha
- Makanan : Ha
- Tambak :-
- Pemukiman : Ha
- Rawa-rawa :-
e. Keadaan tanah menurut jenisnya
- Tanah Kering :√
- Tanah Kapur :-
- Tanah Pasir :-
II. Data Demografi
a. Jumlah KK yang dikaji : 64 KK
b. Jumlah Penduduk : 232 Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : 109 Jiwa
- Perempuan : 123 Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi (0 – <1 th) : 1 Orang
- Balita (1 – 5 th) : 16 Orang
- Anak-anak (6 – 12 th) : 29 Orang
- Remaja (13 – 20 th) : 41 Orang
- Dewasa (21 – 44 th) : 82 Orang
- Pra Lansia (45 – 59 th) : 46 Orang
 - Lansia ( 60 th) : 17 Orang
Berdasarkan agama
- Islam : 230 Orang
- Kristen :-
- Katholik :-
- Hindu :-
- Budha : 2 Orang
Berdasarkan suku bangsa
- Jawa : 221 Orang
- Madura : 11 Orang
- Lain-lain :-
c. Kepadatan Penduduk : orang/km2
d. Pertumbuhan Penduduk :%

III. Lingkungan Fisik

a. Sumber air bersih dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM : 61 KK (95,3%)
- Sumur : 3 KK (4,7%)
- Sungai :-
- Lainnya, sebutkan :-
a.2. Penyediaan air minum
- Air Mineral : 59 KK (92,2%)
- PAM : 5 KK (7,8%)
- Sumur :-
- Sungai :-
- Lainnya, sebutkan :-
a.3. Penggelolaan air minum selain air mineral
- Selalu dimasak : 5 (100%)
- Kadang-kadang dimasak :-
- Tidak pernah dimasak :-
a.4. Tempat penampungan air
- Ada : 31 KK (48.4%)
- Tidak ada : 33 KK (51,6%)
a.5. Pemeriksaan jentik nyamuk dalam tempat penampungan air
- Ada jentik :-
- Tidak ada jentik : 31 KK (100%)
b. Pengelolaan sampah/limbah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
- Ditimbun :-
- Dibakar :-
- Diangkat petugas : 64 KK (100%)
- Di sembarang tempat :-
- Lainnya, sebutkan :-
b.2. Pembuangan air limbah
- Got : 64 KK (100%)
- Sungai :-
- Kolam :-
 - Lain-lain, sebutkan :-
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana-mana :-
- Lancar : 64 KK (100%)
c. Kandang ternak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya : 7 KK (10,9%)
- Tidak : 57 KK (89,1%)
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah : 6 KK (85,7%)
- Di dalam rumah : 1 KK (14,3%)
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban : 64 KK (100%)
- Tidak memiliki jamban :-
d.2. Macam jamban yang dimiliki
- Septi tank : 64 KK (100%)
- Sumur cemplung :-
- Sumur dengan peresapan :-
- Lainnya, sebutkan :-
d.3. Keadaan jamban
- Bersih : 59 (92,2%)
- Kotor : 5 (7,8%)
e. Keadaan rumah
Jumlah Rumah yang dikaji : 62 Rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok) : 56 Rumah (90,3%)
- Type B (1/2 tembok) : 5 Rumah (8,1%)
- Type C (papan atas) : 1 Rumah (1,6%)
e.2. Status rumah
- Milik Sendiri : 39 Rumah (62,9%)
- Kontrak : 23 Rumah (37,1%)
e.3. Lantai rumah
- Tanah :-
- Papan :-
- Tegel/Semen : 62 Rumah (100%)
e.4. Ventilasi
- Ada : 60 Rumah (96,8%)
- Tidak ada : 2 Rumah (3,2%)
e.5. Luas ruangan
- Memenuhi syarat : 41 Rumah (66,1%)
- Tidak memenuhi syarat : 21 Rumah (33,9%)
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik : 12 Rumah (19,4%)
- Cukup : 50 Rumah (80,6%)
- Kurang :-
e.7. Kebersihan rumah
- Bersih : 53 Rumah (85,5%)
 - Kotor : 9 Rumah (14,5%)
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
- Memiliki : 1 Rumah (1,6%)
- Tidak memiliki : 61 Rumah (98,4%)
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halaman rumah
- Ya :-
- Tidak : 1 Rumah (100%)
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran :-
- Buah-buahan :-
- Toga :-
- Tanaman :-
- Lainnya, sebutkan :-
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih : 1 Rumah (100%)
- Kotor :-

IV. Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
- Penduduk sekolah : 67 orang (28,8%)
- Penduduk tidak sekolah : orang ( %)
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
- Pendidika formal : 67 orang (28,9%)
- Pendidikan non formal : 0 (%)
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal:
- Tidak sekolah/buta aksara : 0 orang (%)
- SD : 24 orang (35,8%)
- SLTP : 19 orang (28,3%)
- SLTA : 17 orang (25,4%)
- PT : 7 orang (10,5%)

V. Fasilitas Umum dan Kesehatan

a. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK :-
- Jumlah SD/sederajat :-
- SLTP/sederajat :-
- SMU/sederajat :-
- Jumlah PT/sederajat :-
a.2. Sarana kegiatan kelompok
- Karang taruna : 1 Kelompok
- Pengajian : 1 Kelompok
- Ceramah agama x/bulan :-
- PKK : 1 x/bulan
- Pondok pesantren / TPA :-
- lain-lain sebutkan :-
a.3. Sarana ibadah
 - Jumlah masjid :-
- Mushola : 1 Buah
- Gereja :-
- Pura/Vihara :-
a.4. Sarana olahraga
- Lapangan sepak bola :-
- Bola Volley :-
- Lain-lain senutkan :-
a.5. Sarana rekreasi
- Tempat wisata alam :-
- Kolam renang :-
- Bioskop :-
- Lain-lain, sebutkan :-
a.6. Tempat perkumpulan umum
- Balai desa :-
- Dukuh :-
- RW :-
- RT : 1 Buah
b. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu :-
Jarak dari desa :-
- Puskesmas : 1 buah (Puskesmas Pacar Keling)
Jarak dari desa : ± 1 km
- Rumah sakit : 3 buah (RSUD Dr.M. Soewandhie, RS Siti
Aisyah, RSUD Dr. Soetomo)
Jarak dari desa : 4,2 km ; 1,3 km ; 1,8 km
- Praktik dokter swasta : 3 buah
Jarak dari desa : ± 1 km
- Praktik bidan/ polindes : 1 buah
Jarak dari desa : ± 200 m
- Praktik kesehatan lain :-
- Tukang gigi :-
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : 0 buah
- Puskesmas : 1 buah
- Rumah sakit : 1 buah
- Praktik dokter swasta : 0 buah
- Praktik bidan/ polindes : 2 buah
- Praktik kesehatan lain : 0 buah

VI. Sosial Ekonomi

a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS /ABRI : 3 Orang ( 3,%)
- Pegawai swasta : 47 Orang (47,5%)
- Wiraswasta : 40 Orang (40,4%)
- Petani (sawah/tambak) : -
 - Buruh tani/buruh pabrik : 9 Orang (9,1%)
- Nelayan :-
- Lain-lain, sebutkan :-
a.2. Status pekerjaan penduduk usia 18-64 tahun
- Penduduk bekerja : 99 Orang (42,7%)
- Penduduk tidak bekerja : 66 Orang (28,5%)
b. Pusat kegiatan ekonomi
- Pasar tradisional : 1 buah (Pasar Pacar Keling)
- Pasar swalayan : 2 buah (Indomaret dan Alfamart)
- Toko kelontong : 3 buah
c. Penghasilan rata-rata perbulan
- < Rp 1.000.000 : 4 KK (6,3%)
- Rp 1.000.000- Rp 2.000.000 : 8 KK (12,5%)
- Rp 2.000.000- Rp 3.000.000 : 26 KK (40,6%)
- > Rp 3.000.000 : 26 KK (40,6%)
- Lain-lain, sebutkan :-
d. Pengeluaran rata-rata perbulan
- < Rp 1.000.000 : 1 KK (1,5%)
- Rp 1.000.000- Rp 2.000.000 : 20 KK (31,3%)
- Rp 2.000.000- Rp 3.000.000 : 25 KK (39,1%)
- > Rp 3.000.000 : 18 KK (28,1%)
- Lain-lain, sebutkan :-
e. Kepemilikan industri
 Ada, jumlah industri 6 unit
Tidak ada
f. Jenis industri
 Makanan
 Pakaian
Sepatu/ sandal
Lainnya, sebutkan

VII. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
a.1. Sarana keamanan
- Pemadaman kebakaran :-
- Instansi polisi : 1 buah (Polsek Tambak Sari)
- Poskamling : 2 buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transportasi
- Jalan raya : ± 500 m
- Jalan tol : ± - km
- Jalan setapak : ± 500 m
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
- Tidak punya : 1 KK (1,6%)
- Sepeda angin/motor : 61 KK (95,2%)
 - Mobil : 2 KK (3,2%)
- Lain-lain, sebutkan :-
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
- Angkutan umum : 1 KK (1,6%)
- Kendaraan pribadi : 63 KK (98,4%)

VIII. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan

√ Ada Tidak Ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang Taruna, Karang

Werdha, Panti, LKMD, Posyandu, UKGMD)
√ Ada Tidak Ada

IX. Sarana Komunikasi dan Informasi

a. Fasilitas komunikasi dan informasi yang ada di masyarakat
- Radio : 9 KK (14,1%)
- Televisi : 63 KK (98,4%)
- Koran/majalah :-
- Telepon : 64 KK (100%)
- Lainnya, sebutkan :-
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat

√ Papan pengumuman
- Pengeras suara keliling

√ Lainnya, sebutkan : Undangan/selebaran

X. Peran Serta Masyarakat

- Kader kesehatan : 1 Orang
- Kader posyandu : 3 Orang
- Dukun bayi terlatih :-
- PMR :-
- Dana Sehat :-
- Dokter Keluarga :-
XI. Adat Istiadat yang berhubungan dengan kesehatan
√ Selamatan
√ Rembug desa
√ Gotong royong

B. DATA STATUS KESEHATAN

I. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Jumlah Ibu Hamil : 2 Orang
b. Pemeriksaan Kehamilan
- Teratur : 2 Orang (100%)
 - Tidak teratur :-
c. Kelegkapan Imnunisasi TT
- Lengkap : 2 Orang (100%)
- Belum Lengkap :-
d. Jumlah Balita : 17 Orang
e. Pemeriksaan balita ke posyandu/puskesmas
- Teratur : 17 Orang (100%)
- Tidak teratur :-
f. Kelengkapan imunisasi balita
- Lengkap : 16 Orang (94,1%)
- Belum Lengkap : 1 Orang (5,9%)
g. Status gizi balita berdasarkan KMS
- Garis Hijau : 17 Orang (100%)
- Garis Kuning :-
- Garis Merah :-

II. Keluarga Berencana

a. Jumlah PUS : 31 Pasangan
b. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut Program KB : 24 Orang (77,4%)
- Tidak ikut program KB : 7 Orang (22,6%)
 Hamil : 2 Orang
 Belum mempunyai anak : 2 Orang
 Masih ingin punya anak : 3 Orang
c. Jenis Kontrasepsi yang diikuti
- IUD : 2 Orang (8,3%)
- Pil : 5 Orang (20,8%)
- Suntik : 8 Orang (33,3%)
- Susuk : 2 Orang (8,3%)
- Kondom :-
- MOW : 7 Orang (29,3%)
- MOP :-

III. Kesehatan Gigi

a. Anak Pra Sekolah
√ Sehat
Tidak sehat, sebutkan
b. Anak Sekolah
√ Sehat
Tidak sehat, sebutkan
c. Ibu Hamil
√ Sehat
Tidak sehat, sebutkan
IV. Kesehatan Remaja
a. Jumlah Penduduk usia remaja : 41 Orang
 b. Jenis kegiatan penduduk remaja dalam mengisi waktu luang
- Kumpul- kumpul : 10 orang (24,4%)
- Mengikuti kursus :-
- Olahraga : 5 orang (renang) (12,2%)
- Remaja masjid/gereja :-
- Lain-lain, sebutkan : 22 orang (pramuka, karang taruna) (53,7%)

V. Kesehatan Lansia
a. Jumlah Penduduk lanjut usia : 17 Orang
b. Keadaan kesehatan lansia
- Ada masalah : 8 Orang (47,1%)
- Tidak ada masalah : 9 Orang (42,9%)
c. Kegiatan yang dilakukan lansia
Ada Kegiatan (sebutkan) :

√ Tidak ada kegiatan

d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia

- Perlu : 17 Orang (100%)
- Tidak perlu :-
e. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan para lansia
- Perlu : 17 Orang (100%)
- Tidak Perlu :
f. Fasilitas Posyandu Lansia
Ada Kegiatan

√ Tidak ada

VI. Distribusi Penyakit

a. ISPA :-
b. Diare :-
c. Demam berdarah :-
d. Penyakit kulit :-
e. Penyakit gigi :-
f. Penyakit otot dan tulang : 4 Orang (1,7%)
g. Penyakit mata : 1 Orang (0,4%)
h. Hipertensi : 10 Orang (4,3%)
i. Diabetes militus : 5 Orang (2,2%)
j. Asam Urat : 9 Orang (3,9%)
k. Kolesterol : 4 Orang (1,7%)
l. Gastritis : 3 Orang (1,3%)
m. Rheumatik : 1 Orang (0,4%)
n. Kanker Prostat : 1 Orang (0,4%)