KUESIONER AKTIFITAS FISIK (BAECKE QUESIONERE)

PENGARUH HEALTH COACHING TERHADAP AKTIVITAS FISIK

PADA PASIEN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PANDANWANGI MALANG
Hari/ Tanggal pengisian :
No. Responden :
Nama Responden (inisial) :
Tekanan Darah :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Petunjuk pengisian :
1. Selalu jika dilakukan setiap hari
2. Sering jika dilakukan 4 kali dalam seminggu
3. Kadang-kadang 2 kali dalam seminggu
4. Jarang 1 kali dalam seminggu
5. Tidak pernah jika tidak dilakukan sama sekali
Pertanyaan Respon

1. Apa pekerjaan utama Aktivitas rendah

anda? (menulis, mengemudi, penjaga toko,
mengajar, dll)
Aktivitas sedang
(kerja pabrik, pertukangan, pertanian,
dll)
Aktivitas berat
(pekerjaan dermaga, pekerjaan
konstruksi, olahraga profesional)
2. Ditempat kerja seberapa Tidak pernah
banyak anda duduk? Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
3. Ditempat kerja, seberapa Tidak pernah
 banyak and berdiri? Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
4. Di tempat kerja, seberapa Tidak Pernah
banyak anda berjalan? Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
5. Ditempat kerja, berapa kali Tidak Pernah
anda mengangkat benda Jarang
berat? Kadang-kadang
Sering
Selalu
6. Setelah bekerja, apakah Tidak Pernah
anda merasa lelah? Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
7. Ditempat kerja, apakah Tidak Pernah
anda berkeringat? Jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
8. Bila dibandingkan orang Tidak Pernah
yang sebaya dengan saya, Jarang
pekerjaan saya termasuk? Kadang-kadang
Sering
Selalu
Indeks Olahraga

Pertanyaan Respon
9. Apakah anda berolahraga? Jika iya, hitung skor olahraga anda
(Jumlahkan Poin 9AI-9B3)
Skor Olahraga ≥ 12
Skor Olahraga 8-12
Skor Olahraga 4-8
Skor Olahraga 0,01-4
Skor Olahraga 0
Tidak

Pertanyaan Jawaban
9.A.1 Olahraga apa yang Intensitas rendah
paling sering anda (biliard, melaut, bowling, golf, dll)
lakukan? Intensitas sedang
Sebutkan...................... (badminton, bersepeda, menari,
berenang, tenis)
Intensitas tinggi
(bertinju, bola basket, sepak bola)
9.A.2 Berapa jam anda < 1 jam
melakukan olahraga tsb 1-2 jam
dalam seminggu? 2-3 jam
3-4 jam
> 4 jam
9.A.3 Berapa bulan anda < 1 bulan
melakukan olahraga 1-3 bulan
tersebut dalam 4-7 bulan
setahun? 7-9 bulan
>9 bulan
Pertanyaan Jawaban
9.B.1 Olahraga apa yang Intensitas rendah
kedua paling sering (biliard, melaut, bowling, golf, dll)
anda lakukan? Intensitas sedang
Sebutkan...................... (badminton, bersepeda, menari,
berenang, tenis)
Intensitas tinggi
(bertinju, bola basket, sepak bola)
9.B.2 Berapa jam anda < 1 jam
melakukan olahraga tsb 1-2 jam
dalam seminggu? 2-3 jam
3-4 jam
> 4 jam
9.B.3 Berapa bulan anda < 1 bulan
melakukan olahraga 1-3 bulan
tersebut dalam 4-7 bulan
setahun? 7-9 bulan
>9 bulan

Pertanyaan Respon
10. Bila dibandingkan orang Sangat lebih banyak
yang sebaya dengan Lebih banyak
saya, aktivitas saya Sama banyak
selama waktu senggang? Kurang
Sangat Kurang
11. Selama waktu senggang, Sangat Sering
apakah anda Sering
berkeringat? Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
12. Selama waktu senggang Tidak pernah
apakah anda Jarang
berolahraga? Kadang-kadang
Sering
Selalu

Pertanyaan Respon
13. Selama waktu senggang Tidak Pernah
apakah anda menonton Jarang
televisi? Kadang-kadang
Sering
Selalu
14. Selama waktu senggang, Tidak Pernah
apakah anda berjalan- Jarang
jalan? Kadang-kadang
Sering
Selalu
15. Selama waktu senggang Tidak pernah
apakah anda bersepeda? Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sengat sering
16. Berapa menit anda 5 menit
berjalan atau bersepeda 5-15 menit
per hari ke dan dari 15-30 menit
bekerja, sekolah, 30-45 menit
berbelanja? >45 menit