Professional Documents
Culture Documents
Oleh :
Mardla Annisa
NIM. 1708436419
Pembimbing :
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2017
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
Identitas Pasien
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Terdapat pustule dan abses yang terus menerus di sekitar bekas tempat jahitan
setelah oprasi mandibular.
Riwayat Operasi
Pasien memiliki riwayat operasi tahun 2006.
AMPLE
A : Alergi makanan dan obat-obatan (-)
M : Riwayat operasi (+) Riwayat pengobatan (+)
P : Riwayat asma (-), kejang (-)
L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi
E : Tampak bekas jahitan di bagian dagu
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
TD : 140/100 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
Status Gizi
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 22,5 (Normoweight)
A. Airway
Objective (Look Listen Feel)
- Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.
Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher.
- Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
- Feel : Hembusan nafas (+).
Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat ataupun cairan)
Penilaian LEMON
- L (Look) : Tidak terdapat kelainan.
- E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
- M (Mallampati Score) : Mallampati I
- O (Obstruction) : Tidak ada sumbatan jalan napas. Trauma (-)
- N (Neck Mobility) : Gerakan leher tidak terbatas.
B. Breathing
Objective
- Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, suara napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada , tidak
ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20
kali/menit
- Feel : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada
- Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik
C. Circulation
- Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
- Frekuensi nadi 70 kali/menit, isi dan tegangan volume kuat, teratur.
- Tekanan darah 140/100 mmHg
- Sudah terpasang IVFD RL 20 tpm
- Assessment : Sirkulasi baik
D. Disability :
Pemeriksaan mini neurologis
- Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)
- Pupil isokor ø 2 mm/2 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
- Motorik : Tidak ditemukan adanya paresis
E. Exposure
Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.
B. Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-
otot bantu pernapasan.
Palpasi : Vokal fremitus simetris normal
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
C. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIK IV linea midclaviculare
sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra,
batas kiri jantung SIK IV linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop(-)
D. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
E. Pemeriksaan ekstremitas dan Status Lokalis
Akral hangat, kemerahan
CRT<2 detik
Edema pada kaki (-/-) dan tangan (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Tanggal 07 Desember 2017
Hb : 15,6 g/dl (menurun)
Ht : 41,4 %
WBC : 10,24 /uL
PLT : 248.000 /uL
DIAGNOSIS KERJA
Post Orif Pustula Abses Mandibula
RENCANA TATALAKSANA
Debridement
STATUS ASA
ASA II
PERSIAPAN ANESTESI
Persiapan Pasien
Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA-ET)
Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
Pasien dipastikan tidak mengunakan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain
yang ada atau melekat pada tubuh pasien
Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan
pastikan cairan menetes lancar
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan tidur terlentang
Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi
O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi
Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
Mempersiapkan STATICS yaitu:
Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3)
Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc)
Airway (Guedel)
Tape/hipafix (plester)
Introducer
Connector
Suction dengan kanul nomor 10
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc
Alat infus
Persiapan Obat
Fentanyl 100 mcg
Propofol 150 mg
Atracurium besylate 20 mg
Sulfas Atropin 0,5 mg + neostigmin 1 mg
Ketorolac 20 mg
Ondancentron 8 mg
O2 3L/menit dan N2O 2L/menit
Sevoflurane 2 Vol %
Ringer Laktat 1 fles
TAHAPAN ANESTESI
Pre-Medikasi
Berikan Fentanyl 100 mcg secara IV.
Induksi
Berikan propofol 100 mg secara IV, periksa refleks bulu mata hingga
negatif dan diikuti dengan pemberian bolus atracurium 20 mg secara IV.
Ventilasi
Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas
pasien.
Pasang guedel dan face mask, dan berikan aliran O2 3 L/menit ditambah
dengan aliran N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance 2 Vol %. Pasien
diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama
3-5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan
laringoskopi.
Laringoskopi
Lepaskan face mask dan guedel
Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan
tangan kiri
Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan
lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga
terlihat epiglottis dan plica vocalis
Intubasi
Masukan ETT no 7,5 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding
dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada
lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.
Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan
udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.
Tutup mata pasien dengan plester
Masukkan kasa pada mulut pasien
Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV dengan VT 450
ml/menit dan RR 12x/ menit
Maintenance
O2 2L/menit
N2O 2L/menit
Sevoflurane 2 Vol %
Propofol 50 mg
Durante Operasi
Lama operasi : 1 jam 45 menit (08.30-10.15)
Kebutuhan cairan basal (maintanance)
4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 45 kg = 45 ml/jam
Total = 105 ml/jam
Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi kecil)
2 ml/kgBB/jam x 65 kg = 130 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
Maintanance x 6 jam = 105 x 6 jam = 630 ml.
Ekstubasi
Berikan Sulfas Atropin 0,5 mg + neostigmin 1 mg secara IV.
Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
Melakukan suction slem pada airway pasien
Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8
L/menit
Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan
segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit
Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
Recovery
Ketorolac 1x20 mg
Ondancentron 1x8 mg
Instruksi di Recovery Room
Oksigenasi dengan O2 2-3 L/menit dengan nasal kanul
Monitoring Vital Sign setiap 15 menit
Posisi terlentang
Pasien puasa hingga BU (+)
Pasien di pantau hingga skor Aldrete >8